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1、理赔业务员服务手册目录理赔作业流程图：1报案及受理2才陵 2二、i赔申请人的资格4三、索赔时效4四、资料的递交5审核和理赔金给付 7一、案件的审核时限7二、理赔资料的退还7三、医疗费用收据的处理8四、理赔领款8五、案件赔付决定9六、理赔文件的退还9理赔相关问题解释10一、身故受益人为“法定”时的处理10二、意夕卜伤害的认定10三、就诊医院要求10四、宽限期出险10五、宣告死亡的理赔操作11六、责任免除与保险合同的效力终止11P#-： 12附件二 ：13附件三：as 1415理赔作业流程图:报案及受理一、报案向保险人履行保险事故的通知行为，是投保人、被保险人及受益 人的法定义务。报案是指发生保险
2、事故后，报案人将该保险事故 情况通知保险司的行为。L报案人以及报案时间报案人可以是投保人、被保险人、受益人、被保险人的亲属、朋 友和保险事故的知情人、保险公司的代理人等。投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之 曰起十日内通知本公司。若由于延误时间而导致必要的证据丧失 或事故性质、原因无法认定的，则投保人、被保险人或受益人应 承担相应的责任，本公司由此增加的勘查、调查、检验等费用亦 由其承担。但因不可抗力导致的延误除外。若因不可抗力而不能 在规定的十曰内通知本公司，在不可抗力消除后十曰内通知本公 司。2.报案方式(1) 电话：可以通过我公司客户服务热线8008199899向我公
3、司 报案；(2) 传真报案：客户填写保单末页的保险事故通知书（填写样 本参见附件一）后通过传真的方式报案，传真号码如下：黄浦区广东路服务中心：021-63411299，浦东新区向城路服务中心：021-68406536，江苏分公司南京中山路服务中心：025-83197373;江苏分公司苏州服务中心：0512-65120931 江苏分公司无锡服务中心：0510-82322838 浙江分公司建国北路服务中心：0571-85772836 (3 )电子邮件：seviceicathaylifa cn可以接受理赔报案及相 关问题的咨询服务；(4) 书信邮寄：客户填写保险事故通知书后通过邮寄的方式报 案，地址
4、为：200121上海市浦东新区世纪大道88号金茂大厦32 层国泰人寿保险有限责任公司业管部理赔处（收）；(5) 客户还可以通过网络登陆我公司页面或者上门来我公司柜 台报案等。31良案时需要提供的信息报案人：姓名、证件号码、与出险人关系、联系方式；出险人：姓名、身份、证件号码；保单：保单号、投保险种、交费情况；出险事故：原因、结果、相关处理机构、处理结论、时间、地点、 相关人物。4.报案后慰问信的递送公司在接到报案相关信息并核实信息后会发出慰问信、理赔申请 表，由业务人员转交给客户，并提醒客户按照理赔须知的要求准 备材料，一方面进一步核实确认事故发生情况，另一方面代表公 司对客户表示慰问。慰问信
5、的内容包括确认我公司收到相关报 案信息，让客户对报案信息进行确认，并对客户表示相关慰问，並營部规范牲文件告知客户申请理赔的具体步骤和需要准备的材料。二、索赔申请人的资格申请人是指享有保险金请求给付的权利，同时需向保险公司提供 索赔所必须各种资料的自然人。被保险人尚生存的案件中（如重疾险中被保险人尚未身故的、医 疗险等），只能由被保险人本人作为受益人提出索赔申请。在被 保险人已死亡的案件中，应由保险合同约定的身故受益人提出索 赔申请，没有指定身故受益人或指定的身故受益人先于被保险人 死亡且又未指定其他身故受益人或身故受益人因法定事由丧失 受益权或放弃受益权又没有其他受益人的，死亡保险金当作被保
6、险人的遗产由其遗产继承人继承，由被保险人的遗产继承人提出 索赔申请。受益人或者遗产继承人有限制民事行为能力人或无民事行为能 力人的情况时，可以由其监护人作为法定代理人提出索赔申请， 但需提供相应的关系证明材料，必要时需进行公证。三、索赔时效人寿保险的受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保 险事故发生之日起五年内不行使而消灭；人寿保险以外的其他人 身保险的受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险 事故发生之日起两年内不行使而消灭。四、资料的递交L 填写理赔申请表L目前所有保险金的索赔均需填写理赔申请表。IL申请理赔前业务人员可以到服务中心柜台领取理赔申请 表oIIL申请表中列举的
7、各项目必须真实并且完整填写。如属团 险理赔，申请表部分内容需由投保单位填写并盖章。（填写II所有索赔申请表必须由申请人亲笔签名；如申请人非被保 险人本人，需说明与被保险人的关系，同时提供相关证明 文件；申请人为限制民事行为能力人或无民事行为能力人 (包括未成年人及无完全辨别、控制能力的人）的，应当 由其监护人签字确认。团险保险金给付申请书，可由投保单位统一提供我司所需格式的相关申请清单证明取代，并加盖单位公章。2.提供索赔资料不同的申请项目需提供的索赔资料会有所不同，详细要求请参 看附件三的理赔申请资料一览表。表中所列的为必需资料，理赔审核时可能仍需额外的索赔资料。为方便客户，身份证件及账户复
8、印件在首次理赔时须提供，再次理赔时可以不用提供。账户复印件 若与原申请理赔时，留存公司账号不同，仍須提供。团险客户出险人账户复印件可以不提供，但须由投保单位统一提供我3. 索赔申请方式客户在准备好所有索赔资料后可以通过本人临柜、授权委托人 或者以信件寄送等方式向我公司提出理赔申请。委托他人办理 理赔申请的需要在理赔申请表第二页的委托授权栏位签字授 权，授权范围仅限于提出理赔申请，不包含领取理赔金。委托业务_仁代办时，只需业务同仁在申请书受托人处签名，无需委 托人再签。委托业务同仁以外的其他人代办时，每次申请都要提供委托人及受托 人的证件原件，并要委托人在授权委托书上亲笔签名。4. 递交资料填写
9、完整的理赔申请表汇同齐全的索赔资料交至服务中心柜 台。递交相关资料后应当在服务中心资料签收栏（格式参见 附件四）签字确认。如因资料不全无法立案的，服务中心会 当场退件并要求进一步提供完整资料，亦需在退收理赔资料栏 位签字确认；对于因客户资料不全而退件的，请业务人员及时 将资料返还给客户，提醒客户及时补全资料并尽快（一般不超 过7天）办理申请。对于无需存档的资料可以由柜台受理人员当场复印并加盖核 对章后，退还该资料原件；对于有涂改、字迹不清或者可能影 响重大案件定性的材料，必须使用原件进行理赔审核。5. 慰问信的递交公司在收到客户理赔申请资料后发出慰问信，对于提出申请前7已经报案的客户受理后一般
10、不会发慰问信，信件由业务人员转 交给客户，慰问信的内容包括：确认我公司已收到理赔申请，将会尽快作出理赔决定，并对客户表示相关慰问。审核和理赔金给付一、案件的审核时限在索赔资料全部递交完整后（或全部资料补充完全后），一般常 规案件理赔时限为510个工作日，而对于团险中固定期间集中 递交的批次案件，理赔时限相应延长5个工作日。但下列案件的 理赔时限不适用上述规定：L投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务， 影响保险事故性质、责任、范围认定的；2. 投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任，需要进一 步调查取证的；3. 国家行政部门、司法部门或其他相关机构未能出具可能影响案 件处理
11、结果的证明或鉴定结论的；4. 通融给付或拒绝给付的；上述案件理赔时限最长为60日，如60日内对案件赔偿与否或者 给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确 定的最低数额先予支付；最终确定赔偿或者给付保险金的数额 后，再支付相应的差额，并从第30日开始按照最终确定赔偿或 者给付保险金的数额计算延滞息。二、理赔资料的退还索赔时递交的资料原件如无需存档，将在理赔审核完成后交由服 务中心柜台一并返还。三、医疗费用收据的处理医疗险的索赔原则上必须提供收据原件和详细的收费明细清单。L日额型险种可以提供加盖收据出具单位或收据留存单位公章 的收据复印件和详细的收费明细清单，或者经服务中心柜台受
12、理人员核实收据原件后当场复印并加盖核对章后，退还该资料 原件。28费用型（实支实付型）险种必须提供收据原件和详细的收费明 细清单。被保险人的部分医疗费用巳由被保险人所在单位或其 它保险公司等机构予以报销后无法提供原件的，申请人可以向 我公司提供医疗费用原始收据的复印件，同时提供医疗费用 分割单；由第三者的侵权损害导致被保险人发生的医疗费用， 经人民法院判决由第三者承担赔偿责任，人民法院留存医疗费 用原始收据的，申请人可以只提供加盖人民法院公章的医疗费 用收据复印件，但必须同时提供民事判决书或调解书。受益人获得我公司的保险赔偿金后，还有其他途径报销其医疗 花费的，理赔部门留存医疗费用原始收据，同
13、时向该受益人开 具医疗费用分割单。四、理赔领款L公司理赔保险金的支付一律釆用银行转账的方式进行，客户在 申请理赔时应当同时提供受益人本人的存折复印件；因为硬卡戚營部规范牲文件外观无法辨识持卡人相关信息，暂不接受硬卡复印件作为转账 帐户依据。个险理赔件金额小于2000元，如果受益人要求现金领取 保险金的，应由本人携带身份证原件到服务中心柜台办理相关领款 手续，大于2000元的，为了保证客户携带现金的安全全部釆 用转账方式操作。对于团险理赔件，团险客户要求现金给付时，客户可以不临柜，但需 团营人员在送理赔金时，核对出险人身份证件原件并于收据上签字确 认，出险人在保险金给付收据“受款人”处签名并加盖
14、公章。2.被保险人死亡后其保险金归为遗产时，有继承权的继承人领取 保险金时应带好本人身份证和公证处出具的继承权公证书。若 受益人或遗产继承人在提出申请后被宣告为限制民事行为能 力人或无民事行为能力人时，应由该受益人或遗产继承人的法 定或指定代理人领取保险金，但需提供相应的关系证明材料，必要时需对监护关系进行公证。五、案件赔付决定理赔案件处理完毕，依据结果的不同会有不同的信函通知客户相 关赔付决定，对于正常赔付的案件，公司将出具赔付明细，告 知客户理算金额的依据及赔付金额的具体情况，拒赔的案件， 公司会发出拒赔信，具体说明拒赔的原因，业务人员应当在3天 之内将拒赔信函转交给客户，并解释相关事宜。
15、六、理赔文件的退还理赔案件结案后，对于递交资料中不需公司存档的文件材料公司会随同理赔信函退还给客户。理赔相关问题解释一、身故受益人为“法定”时的处理受益人栏中只填写“法定”字样，理赔时将根据继承法的有关规定向 被保险人的遗产继承人支付身故保险金。二、意外伤害的认定“意外伤害事故”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客 观事件为直接的原因致使身体受到伤害。只有当意外伤害是造成 身体伤害的直接原因时，公司才承担保险责任。这里的身体是指 被保险人作为一个生物有机体的自然躯体，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。三、就诊医院要求我公司条款中约定的医院是指法令规定的医院分级标准中属于 二级（
16、含）以上医院。但不包括专供康复、疗养、门诊、护理、戒酒、戒毒等的医疗机构。这就要求业务人员建议客户在二级以 上医院就诊治疗，而尽量避免在一级医院或非国有医院诊治，否 则可能会因为医院等级不符合合同约定而不能获得正常理赔。对于紧急医疗就诊（1、意外事故首次紧急治疗；2急性病症抢救诊疗) 等急诊情形，公司可予以放宽处理，但后续治疗仍须依条款约定，病 情稳定后转至合格医院治疗。四、宽限期出险保险公司个险的各险种都给予投保人60天的缴费宽限期，投保 人只要在宽限期内缴纳了保险费，保险合同将继续有效。如果被 保险人在宽限期内未能按时足额缴纳保险费而发生了合同约定 的保险事故，公司仍然承担保险责任，但在给
17、付保险金时将扣除 当期应缴纳的保险费，如果试算的保险金少于当期应缴纳的保险 费，客户应当在缴纳当期保险费后，再提出索赔申请。五、宣告死亡的理赔操作被保险人下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或 者因意外事故下落不明，经有关机关证明其不可能生存的，其利 害关系人可以向人民法院申请宣告死亡。但在人民法院判决宣告 前，投保人仍须如数缴纳保险费。六、责任免除与保险合同的效力终止责任免除包括法定的责任免除事由及约定的责任免除事由。 保险合同中约定的责任免除事由，称为保险人的除外责任。若因 合同约定的除外责任引起保险事故，投保人可以申请终止保险合 同。保险人的法定免责事由是指依据相关法律规定，可以免除保险人 承担保险事故给付责任的法定事由。上述责任免除事由都将可能导致保险合同的效力终止。
