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宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表单位或代办机构名称（章）：单位编号：生 育 人 员 待 遇姓名身份证号码失业证号出生医学证号分娩日期生殖健康服务证号分娩方式票据张数胎儿数单位平均月缴费基数产假期间月工资（应发数）补差额兹委托前来办理本人生育保险待遇结算业务，请接洽。申请人（委托人）签名：年月日委托代理人身份证号码：委托代理人签名：年月日生育基金支付明细生育医疗费的补偿定额已享受生育医疗费用补贴生育津贴按产假天数计发额核准现金结算金额￥生育保险经办机构审核意见（章）经办人：复核人：年月日备注单位经办人：联系电话：注：1、随带身份证、出生医学证明、生殖健康服务证原件及复印件、费用单据、出院记录。2、补差额栏为本人产假期间月工资减去单位平均月缴费基数。 3、随带单位收款凭证。 4、此表填报一份，生育保险经办机构留存。
