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1、理赔调查管理办法第一章 总则第一条 为提升产险理赔品质，防范保险欺诈风险，维护公司和被保险人的合法权益，有效降低经营成本，制定本办法。第二条 理赔调查是理赔调查人员依法对受理的案件进行实地核查，确定保险事故的性质、原因与保险合同成立的诚信基础，为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。第三条 理赔调查形式包括内部调查和外部调查两类。（一）内部调查是指由公司独立完成的理赔调查。（二）外部调查是指通过委托第三方，由第三方独立或在公司协助下完成的理赔调查。（三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调查可取得同样成果的不得转为外部调查。第二章 岗位设置和职责第四条 二级机构理赔部门指定专
2、人作为案件调查工作实施的责任人（以下简称调查岗），负责案件调查工作的发起、审核、协调、沟通、解决、确认，并最终形成书面调查意见。第五条 调查岗主要职责（一）负责本机构理赔调查工作的落实，制定实施细则，保证本机构调查工作顺利、有效开展；（二）协调与内部（法律、财务等）、外部单位（公安、法院、检察院、消防、律师、调查公司、车辆评估鉴定机构等）的关系，并与外部有关单位建立有效的合作关系；（三）根据本规定和实施细则，推动案件调查工作开展。第六条 调查岗人员应具有较强的责任心、良好的职业操守、沟通能力以及娴熟的理赔专业技能和丰富的实践经验，思想健康向上，有进取精神，能够承受压力，遵守公司各项规章制度，认
3、同平安企业文化，忠于职守。调查岗人员应具备理赔系列初级及以上专业技术职务，本科以上学历，且从事理赔工作时间不少于一年。第三章 调查流程及内容第七条 二级机构理赔部门应当积极推动与公、检、法及有鉴定资质或调查经验与能力的外部单位的有效合作，合作模式主要包括：（一）委托第三方调查、鉴定；（二）加强同业合作，通过协查和理赔数据比对实现理赔风险的有效识别。第一节 车险理赔调查流程及内容第八条 调查流程（一）车险理赔各环节工作中发现案件存在问题的，应立即填写车险理赔调查申请表（附件1）提请调查。受理的举报案件，受理人应在第一时间提请调查。（二）理赔管理岗对上报案件及提请调查案件应立即审核，制订调查方案、
4、明确调查方向，迅速展开调查。对于需委托外部调查、鉴定的案件，由调查岗制作车险案件移交通知书（附件2），报机构车险理赔负责人同意后交由外部调查机构实施调查，调查岗负责跟踪调查过程。（三）如需委托尚未与机构签订合作协议的外部机构进行案件的调查、鉴定，委托调查/鉴定方案需经总公司车险/意健险理赔部审批同意后方可实施。（四）调查结束后，由调查岗制作调查报告报机构车险理赔负责人，请示处理意见。（五）实现减损或拒赔后，将相关证据和意见录入网上车险理赔系统，录入调查类别（内部调查/外部调查）并录入减损金额。（六）下列案件必须实施调查，并出具调查报告：1盗抢、自燃、火灾案件；2级（含）以上伤残，且伤者居住在承
5、保机构所属省（直辖市）行政区域内案件； 3伤者（不含重伤放弃治疗者）出院超过15天后死亡案件；4误工时间超过180天，且误工者收入超过赔偿标准适用地的职工平均工资案件；5损失金额5万元（含）以上案件，必须核实驾驶证、行驶证的真伪和年审情况；6外地牌照车辆及持异地驾驶证出险、损失金额1万元（含）以上案件，须委托证件所在地调查岗落实并出具核实说明。（七）下列案件各理赔环节应予以重点关注：1出险时间异常案件（1）与保险起期或止期接近的案件；（2）出险前批增相关保险责任的案件；（3）夜间出险案件；（4）迟报案案件。2事故车辆异常案件：（1）标的或三者为老旧车型的车损案件；（2）二手车、营转非、顶账车辆
6、的车损、盗抢、火灾案件；（3）被保险人、行驶证车主或驾驶员为修理厂或修理厂人员的案件；（4）在当地保险行业黑名单中的车辆、被保险人、驾驶员出险的案件。3其他可疑案件：（1）拒绝报警案件；（2）责任认定书有疑问或责任认定蹊跷的案件；（3）案情叙述有矛盾的案件；（4）车险理赔各环节认为应当调查的案件。第九条 调查内容（一）盗抢案件1调查人员应及时赶赴第一现场查勘，对当事人进行询问并做好询问笔录，对现场拍照并检查现场有无盗抢痕迹，有无遗留作案工具。注意调查报案人所言有无自相矛盾之处，如停车场周围环境、当时的天气等有无可疑之处。2走访、调查现场有关人员，了解车辆停放、保管、被盗抢的情况，做好询问笔录。
7、应特别注意了解车辆被盗前的使用及停放情况。对车辆在停车场被盗的，要求取证停车记录及停车场看车人员的有关书面材料，特别注意停车场收费情况，要求被保险人提供停车收费凭证，如该地点有人看管收费，应向保安、管理人员或物业了解情况，要求其出具相关证明并写明收费看管情况（由被保险人协助办理），了解车辆丢失后追偿的可能性。3如果发现案件中存在某些疑点、牵涉到经济纠纷、非法营运等行为，应作进一步调查，向有关的个人或单位负责人了解情况，取得可靠证据，必要时可以通过公安部门进一步了解案件性质。4做询问笔录时应注意的几点（1）当事司机与被保险人关系；车辆为何由当事司机使用；（2）保险车辆丢失或被抢的详细经过，对案件
8、发生有何线索可向公安机关或保险公司提供；（3）是否存在营运行为或经济纠纷以及这两种情况是否与此车被盗（抢）有直接联系；（4）该车手续是否齐全；（5）车辆丢失地点是否有人看管收费，有无收费票据；（6）车况如何，是否进行过修理。5对被保险人的财务状况进行调查，防止被保险人因财务状况恶化或利用价差进行保险诈骗。6调查车匙及修车情况。调查被盗车辆近期维修情况、被盗车辆的钥匙配备情况，对钥匙进行鉴定，判断是否曾经配过。7调查车辆购置情况。调查被盗抢车辆的购置、入户上牌及过户等情况，如被盗抢车辆发生转让，应请被保险人及时提供有关转让证明。8了解车辆档案。到公安车辆管理部门，核实档案记载的车牌号、车型、生产
9、及上牌时间、车架及发动机号码等资料，核对被盗抢车辆是否已经挂失、封存档案。9调查报警情况。走访接报案公安部门的值勤民警，了解、记录接报案的详细情况。10调查案件侦破情况：调查人员应经常与公安机关刑侦部门联系，积极协助破案。在保险车辆被盗抢三个月后，应及时了解被盗抢车辆的侦破情况。11调查取证过程中发现下列疑点，应深入细致地重点调查取证：（1）盗抢发生在一个不寻常的地方；（2）行驶证上车主与被保险人、使用人不一致；（3）单位车辆按私人投保或私人车辆按单位投保；（4）环境、时间似乎没有发生盗抢的可能；（5）与起保日期或保险终止日期相近，投保金额异常高；（6）报称车辆所有证件一起被盗抢；（7）交上来
10、的车钥匙有配过痕迹或钥匙不齐；（8）当事人反对某种调查；（9）当事人行动反常，表现特别冷淡；（10）当事人的叙述与已知的事实不相符，或证词相互矛盾。（二）火灾案件1现场查勘及调查（1）现场查勘，分析车辆起火原因。判断是碰撞事故引起燃烧还是车辆自燃引起燃烧；标的是动态状态下起火还是静态状态下起火；检查车辆燃烧痕迹，判断燃烧起火点及火源；（2）现场查勘重点：查勘路面痕迹。车辆着火现场路面和车上的各种痕迹在着火过程中消失或在救火时，被水、泡沫、泥土和沙等所掩盖，查勘时首先对路面原始状态查看、拍照，并做好各项记录。施救后用清洁水将路面油污、污物冲洗干净，待暴露印痕的原状再详细勘察。方法是以车辆为中心向
11、双方车辆驶来方向的路面寻查制动拖印、挫划印痕，测量其始点至停车位的距离及各种印痕的形态；查勘路面上散落物。查勘着火车辆在路面上散落的各种物品及伤、亡人员倒卧位置以及碰撞被抛洒的车体部件、车上物品位置，与中心现场距离，实际抛落距离，推算着火车辆行驶速度；车体痕迹查勘。通过车体燃烧痕迹寻找车辆上的起火源；动态状态下着火燃烧的查勘：碰撞车辆着火的一般规律是将外溢的汽油点燃，查勘重点是汽油箱金属外壳表层有无碰撞洼陷痕和金属质擦划的条、片状痕迹。车体被燃烧后的接触部位痕迹容易受到破坏，查勘时就残留痕迹部位勘察其面积凹陷程度进行对比，以求判断碰撞力大小、方向、速度、角度等；动态状态下发生车辆自燃主要是电器
12、、线路、漏油原因造成，车体无碰撞损伤痕迹，但路面上一般都留有驾驶员发现起火本能反应的紧急制动痕；火势由着火源随着火时风向蔓延。火源大部分分布在发动机舱和车内仪表台附近，重点区分车辆自燃和车内人员失火；静态状态下车辆着火。重点要注意检查现场有无遗留维修、作案工具，有无外来火种、外来可燃物或助燃物等，有无目击者，同时调查报案人所言有无自相矛盾之处，如事故现场周围环境、当时的天气、时空等有无可疑之处；（3）现场调查访问重点车辆碰撞或翻车的具体情节及造成着火的原因；车辆起火和燃烧的具体情节及后果；车辆起火后驾驶员采取了哪些扑救的措施；车辆着火时灭火及抢救的具体情况；（4）走访、调查现场有关人员，就其当
13、时看到的情况做好询问笔录，并对笔录签名，留下联系电话。应特别注意了解车辆着火时驾驶员从车内出来时的言行举止；（5）在对当事人作现场笔录时应注意的问题。当事司机与被保险人关系；车辆为何由当事司机使用；保险车辆着火的详细经过，发现着火时当事人做了些什么应急处理；近来该车技术状况和使用情况如何，是否进行过修理，最近一次在哪家修理厂维修；（6）重点查勘事故地周围有无异常物、车上配件、工具，调查起火前、起火中、起火后状况，认真比较有什么差异，发现下列问题，应深入细致地重点调查：有几个起火点；起火部位在一个不寻常的地方；火势突然而且过分猛烈；似乎没有合理的起火原因；与起保日期或保险终止日期相近；车辆上应有
14、物品已不在；车上物品、配件被移下，有被搜寻或拆装证据；当事人反对某种调查；当事人行动反常，表现特别冷淡；当事人的叙述与已知的事实不相符，或证词相互矛盾。2调查取证如果发现案件中存在某些疑点、牵涉到故意行为或人为纵火情况，应作进一步调查，向有关的个人或单位负责人了解情况，取得可靠证据，必要时通过公安消防部门进一步了解案件性质、着火原因。（1）到车辆管理所核对车辆档案，查实档案记载的车型、牌照、制造年份、发动机号、车架号等与被保险人所述是否一致；车辆转让记录、年审记录；（2）对被保险人的单位性质、财务状况、经营情况进行调查，防止被保险人因经营不善等情况而进行保险欺诈；（3）到公安消防部门调查火灾原
15、因，将自己通过查勘、访问、观察、提取、检验、清点等方法分析得出的火灾原因进行比较，发现疑问要及时沟通，提出自己观点，并做好笔录；（4）对燃烧车辆的购买情况进行调查，将购车发票复印留存；到当地较大的车行了解被烧车型的新车购置价，取得新车购置价证明。通过对保险金额、购买价和市场价的对比，分析被保险人有无利用价差进行的欺诈的可能；（5）到火烧车辆进行维修保养的汽修厂进行有关情况调查，查明最后一次修车与燃烧事故在时空上有无关联；访问车辆实际车况；（6）调阅投保档案，查看验车照片，向验车人了解投保验车时车辆实际状况。（三）涉嫌故意制造事故的案件1审核要点:（1）事故地点是否偏僻；（2）碰撞痕迹是否符；（
16、3）现场有无刹车痕；（4）底盘严重刮伤事故；（5）碰撞损失较小，但安全气囊爆开的事故；（6）是否发生两次以上重大车损事故的车辆；（7）事故车辆中是否有老旧车型；（8）定损过程中，有无违反修理常规情况，如迅速拆检发动机、变速器等总成的案件；（9）标的、三者同在一家修理厂维修的案件；（10）被保险人、行驶证车主、驾驶员为修理厂或修理厂人员的案件；（11）对定损价格不敏感的案件。2调查取证（1）走访现场，调查有无目击者，了解事故详细过程，落实是否故意碰撞；（2）作好驾驶员、车上乘客的笔录，了解事故过程，注意落实出发地、目的地，前往目的地意图，途中经过地点和情况，事故前、中、后驾驶员的行为细节；（3）
17、调查有无相关路桥费发票，驾驶员事故前与何人在一起，做何事，作相关人员笔录了解驾驶员情况，核实与驾驶员所述是否矛盾；（4）对于修理厂报案案件，应查阅修理厂台帐，了解车辆入厂时间，核实是否事故前入厂；提供损失照片请客户辨认，落实是否有扩大损失；（5）调查报案人、驾驶员通话清单，了解事故前后与何人联系密切，有无双方串通情况，有无报警记录；（6）调查车辆购买情况，如是二手车，核实有无交易协议，落实交易金额；如为顶账车，调查原车主情况、顶账金额；索赔人有无保险利益；（7）调查事故车辆尤其是三者车是否在其他公司有报案记录，损失金额，维修情况，赔付状况，核实是否一次损失多次索赔；（8）核对各次事故照片和车架
18、号有无更改痕迹，核实有无套牌可能；（9）调查有无报警记录，了解交警事故档案，落实现场情况有无疑问；（10）调查事故地点或附近有无监控设备，查阅监控录像，核实事故过程和车辆状况，是否有拖拽情况；（11）调查路政部门有无该事故路政处理记录，时间是否相符；（12）调阅核保档案，调查验车情况和投保单情况（13）其他应当调查的问题。（四）涉嫌无证驾驶、酒后驾驶、驾驶员掉包、肇事逃逸案件1审核要点（1）车上人员受伤情况与车辆碰撞情况是否相符；（2）第三者或相关人员举报有更换驾驶员情况；（3）报案驾驶员与索赔驾驶员是否相同；（4）驾驶员对事故过程叙述与实际情况是否相符；（5）夜间出险案件，车辆行驶情况与正常
19、驾驶习惯是否相符；（6）迟报案，车辆进入停车场时间与事故时间是否相符，是否不积极提供三者情况。2调查要点（1）走访调查现场有关人员，了解事故驾驶员详细信息和事故详细过程；（2）提供驾驶员照片请第三者辨认，落实是否事故时驾驶员，驾驶员有无酒后迹象；（3）调取报案录音，核实报案信息，是否事后更换驾驶员；（4）调查事故前驾驶员情况，与何人一起，了解相关人员落实驾驶员是否饮酒；（5）走访交警部门，了解现场勘察情况，验血情况；（6）调查核实驾驶证真伪；（7）转交协作调查单位调查。（五）人伤案件1医疗费医疗费用合理性及与交通创伤治疗关联性由医疗核损员调查；医疗费票据的真伪及有效性由调查岗或外部调查协助调查
20、。调查途径：查阅伤者病历档案，核实医院收费系统记录，咨询伤者的经治医生，咨询医疗票据的主管部门等。2误工费、护理费误工期限是否合理由医疗核损员根据人身损害受伤人员误工损失日评定准则，结合伤者创伤愈合，利用医疗专业知识判断。医疗机构提供的误工证明是否合理，由医疗核损员调查。误工者的职业、收入状况、休假期间收入是否减少及减少的数额等由调查岗或外部调查协助调查。调查途径：误工证明与伤者创伤不符合，需向出具误工证明的医生或医院医务管理部门核实；向伤者单位财务部门调查核实；从事个体经营者，到工商管理部门核实；到税务部门核实或要求伤者提供个人所得税完税证明。3残疾赔偿金、死亡赔偿金伤残等级是否合理由医疗核
21、损员调查；死亡原因与交通事故创伤的关系由医疗核损员协助调查岗或外部调查完成。死者、残疾者的户籍、常住地及在常住地是否有固定收入等由调查岗或外部调查协助调查。调查途径：查阅伤残者病历，重点核实诊断及出院记录，判断伤残等级的合理性；查阅死者医院抢救记录及死亡讨论记录，分析死亡原因与交通事故的关系；复勘伤者伤残实际情况；必要时对死亡原因申请法医鉴定；对残疾者或死者户籍所在地或常住地公安部门调查核实户籍，了解固定收入情况。4被扶养人生活费残疾者或死者与被抚养人间的扶养关系（是否依法承担抚养义务、扶养比例），被抚养人户籍、常住地、是否无其它经济来源由外部调查或调查岗调查；因疾病丧失劳动能力的被扶养人，核
22、实丧失劳动能力证明的有效性及合理性。调查途径：到被扶养人户籍所在地派出所、居委或村委调查核实；向熟悉被扶养人的其他人员调查取证；到出具丧失劳动能力鉴定证明的部门调查核实；查阅因疾病丧失劳动能力者的病历记录。5残疾辅助器具费残疾辅助器具费主要由医疗核损员调查。残疾辅助器具费应是普通适用型标准；配置的残疾辅助器具必须与伤者创伤愈合后遗症相关；出具配置残疾辅助器具证明的机构必须适格；辅助器具的更换周期必须与实际相符。调查途径：复勘伤者创伤愈合后遗症是否确需配置辅助用具；核实提供配置残疾用具的机构资格，需配置的用具是否为普通适用型，价格及更换年限是否合理；调查伤者实际已配置用具的型号、价格；向用具配置
23、机构咨询用具的更换年限。第二节 财产险理赔调查流程及内容第十条 调查流程（一）机构理赔人在现场查勘中发现有较大疑问案件，应立即通知调查岗人员，并填写财产险理赔调查申请表（附件4）提请调查。（二）任何渠道举报真实性有疑问的案件，受理人均应在第一时间提请调查。（三）调查岗对提请调查案件应立即审核，确定疑点，明确调查方案，迅速展开调查。（四）对于经我公司内部调查认定诈骗嫌疑较大，但仅靠我公司调查力量难以查实的案件，由调查岗制作财产险案件移交通知书（附件5），并会同其他资料，通过EOA签报系统上报二级机构财产险理赔部门负责人、分管客服中心领导、总公司财产险理赔部同意后，交由外部调查机构实施调查。调查岗
24、负责跟踪调查过程，了解调查工作进展，给予必要的协助，并定期向分公司总经理室和总公司财产险理赔部汇报调查进展。（五）调查结束后，由调查岗制作调查报告报二级机构财产险理赔部门负责人、分管客服中心领导、总公司财产险理赔部请示处理意见。（六）实现减损或拒赔后，将相关证据和意见录入财产险理赔系统。第十一条 调查内容（一）火险案件1火灾案件重点调查种类（1）火灾原因不明、自燃、多个起火点的案件；（2）夜晚发生、有被保险人或其代表在场并且受伤或死亡的案件；（3）案件发生后被保险人急于要求赔付或承诺赔付的案件；（4）案件发生后被保险人阻止或极其不配合保险人对现场和财务的调查的；（5）受损财产是保单/投保单中不
25、合理约定、出险前出相应责任或财产的批单或存在销售人员篡改保单条件的案件；2火灾案件重点调查内容（1）现场损失范围、起火和蔓延的逻辑顺序和损失财产的因果关系；（2）现场目击人对事故的描述；（3）火灾时现场的施救过程和消防设施状况；（4）事故发生之前有动火施工工作，需要调查施工者资质、动火证明和其他相关安全保障措施；（5）调查损失财产的归属情况，如果是非被保险人所有的财产需要调查财产的租赁、代保管、使用或占用的情况，调查与所有人关于此财产的权利义务关系；（6）第一时间取得被保险人全部财务资料，固定资产需要调查全部帐面原值、固定资产明细帐和固定资产卡片，流动资产需要调查被保险人上月底帐面余额，出现日
26、至上月底之间的存货库存清单、存货盘点表等变动材料；在帐目明显小于库存的情况下，需要对全部存货进行盘点；（7）对未烧毁的存货进行盘点；（8）调查被保险人的经营情况，包括生产和销售情况，同类产品市场波动情况等了解是否存在转行或销毁残次品的道德风险；（9）对于第三方造成的火灾，需要调查第三方责任以及第三方与被保险人的关系；（10）针对保单存在的不合理特别约定，应重点调查该特别约定下被保险人的投保意图，特别是该特别约定所涉及到的财产损失情况；（11）分析受损财产的成本价、市场价、报关价和其他评估价，剔除相关可抵扣的税收等；（12）如果存在销售人员篡改批单的情况，需调查销售和承保过程，调查篡改的效力。3
27、盗窃案件重点调查种类（1）被保险人没有报警的；（2）盗窃现场没有明显盗窃痕迹且没有公安明确认定的；（3）防盗措施明显不足的；（4）其他可疑案件。4盗窃案件重点调查内容（1）被保险人没有向警方报案的原因；（2）财产失窃的发现经过、失窃前的财产日常管理情况、相关财产管理制度；（3）失窃财产的原始购买、生产、存储和交接记录，财产所有权归属、原保管方式和价值等信息；如果非被保险人所有，需调查财产保管、代加工、使用或占用关系，明确与财产所有人之间关于该财产的权利义务关系；（4）模拟盗窃过程，分析现场痕迹是否真实或未留下痕迹的原因；（5）调取相关监控录像，走访事故发生前后的相关当事人，以确实是否为外来盗窃
28、，是否有目击证人、证实相关盗窃工具等；（6）核实警方的接报案证明、损失财产的调查证实情况和案件处理进展等。（二）机损险案件1重点调查案件种类（1）机器设备异常案件使用寿命即将到期的机器设备受损案件；市场上已经淘汰的机器设备受损案件；新安装使用的二手机器设备受损案件；被保险人的生产即将转型的机器设备受损案件；出险频率高的机器设备受损案件；保险金额远远高于重置价值的机器设备受损案件。（2）出险时间异常案件：与保险起期或止期接近的案件；出险前批增机器设备或相关保险责任的案件；出险现场无目击者的案件。（3）其他可疑案件：延迟报案案件；事故分析有疑问或没有事故分析的蹊跷案件；案情叙述或单证有矛盾的案件；
29、其他在理赔环节认为应当调查的案件。2重点调查内容（1）及时进行第一现场查勘并对现场进行拍照（重点对受损设备），并对受损设备进行封存，以待技术专家对事故进行分析判断；（2）对报案人、事故在场人进行询问并做好询问笔录，留意被询问人是否有自相矛盾的地方；（3）调查报损机器设备的历史赔付（或出险）情况；（4）调查被保险人的生产经营情况及财务状况，是否正在进行技术革新或产品转型或有财务状况恶化的情况；（5）调查被保险人的安全生产管理情况，有无违反保单条件，或者国家和有关部门关于劳动、安全等方面的其他规定；（6）调查报损机器设备是否有被拆卸痕迹；（7）调查事故是否有三者责任存在；（8）聘请专业人士（技术专
30、家）对出险的机器设备进行详细的事故原因分析。（三）建（安）工险案件1重点调查案件种类（1）出险原因不确切的案件；（2）事故现场有明显伪造痕迹的案件；（3）与保险起期或止期临近的案件；（4）出险前批增保险项目且该项目出险的案件；（5）出险前批加相关保险责任的案件；（6）延迟报案案件；（7）案情叙述或单证有矛盾的案件；（8）其他在理赔环节认为应当调查的案件。2重点调查内容（1）及时进行第一现场查勘并对现场进行全方位拍照，做好损失项目及数量的确认、清点和丈量，封存和提取施工合同、招投标合同、施工日志、监理日志、工程设计图纸、工程量清单及机械设备清单等；（2）对报案人、事故在场人、工程相关人进行询问并
31、做好询问笔录，留意被询问人相互间是否有自相矛盾的地方；（3）调查施工单位、分包单位及监理单位的施工资质；（4）调查事故原因与损失状况是否相符；（5）调查工地安全管理制度、安全操作使用管理制度、维护保养制度是否健全和得到落实；（6）聘请、组织专业人士（技术专家）对出险原因进行详细分析并对损失进行客观评估。（四）水险案件调查重点1重点调查案件种类（1）货物买卖关系复杂的案件；（2）存在倒签保单情况的案件；（3）出险货物为二手或老旧货物的案件；（4）保险金额加成比例过高的案件；（5）货物灭失、提货不着或与单据品名不符的案件；（6）大宗散货短量案件；（7）运输工具沉没、全损案件；2重点调查内容（1）应
32、尽可能收集齐全贸易、运输各个环节的有效单证，判断货物买卖的真实情况、各种单证是否背书连续、完整以及索赔人是否具有保险利益；（2）收集投保单等投保文件，并通过与业务人员、核保人员的沟通，调查了解损失发生的时间与投保人投保时间有无疑点；（3）通过市场咨询、专家参与，调查货物的真实实际价值，防止通过超额投保而使索赔人获得不当收益；（4）通过调查装货港的装货情况，收集装货港的有关装卸记录、交接记录、检验报告，结合货物损失状况判断发货人是否存在故意、过失的行为以及这种行为是否对货物造成了损失；（5）对于大宗散货的短量，应尽可能取得原始的测量数据，也可以聘请专家，通过分析检测报告，现场调查卸货过程，确定是
33、否存在计算错误以及人为制造损失的情况；（6）对于运输工具事故，特别是船舶沉没事故，应第一时间进行现场调查，取得航海日志、轮机日志等船舶资料，对获救船员分别进行笔录、询问了解有关事故经过。必要时可通过律师收集有关海事部门的证据资料、船方的通讯资料等文件，结合气象情报，综合分析事故是否存在疑点。如发现船方财务状况较差，船舶保险价值远远高于市场价值的情况，应给予重点调查。第三节 意健险理赔调查流程及内容第十二条 调查流程及规则（一）提起调查：机构意健险理赔内勤、意健险核赔人，在案件的报案受理、立案预估、受理缮制、核赔阶段，对于达到理赔调查标准的案件在系统内录入调查要求并提起调查。对于以下案件必须实施
34、调查：1同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件；2预计身故给付3万元、残疾给付2万元、医疗费用型1万元以上的案件；3费用津贴型健康险，住院天数超过30天的案件；4难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件；5重大案件赔付后需要继续追踪的案件；6存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件；7理赔部经理可根据本机构赔付率状况、阶段性或倾向性问题，适当调整调查标准。（二）实施调查作业：调查人员应通过沟通充分了解理赔内勤或核赔人的意图和需要核实的具体事项。并确定具体的调查途径和调查方法以便分项完成提调人员的提调项目实施系统的调查作业。同时在调查过程中应告知客户或业务员
35、索赔流程（特别提醒办理理赔时准备受益人的收款个人帐号）、材料和解答有关理赔方面的咨询；1现场查勘：现场查勘能够尽量掌握真实有效的第一手资料。现场勘查必须及时、全面、细致、客观。勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录像等方式记录、固定现场的原始状态。对公安机关进行了现场勘查、检验了活体、尸体的案件，一般都会有完整的资料。2走访：走访是案件调查中最重要的措施，也是每案必用的措施。走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定。走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录。通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的
36、关系 。3委托检验鉴定：要解决特定问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定。搜集检材要注意全面、准确、客观。委托检验、鉴定的要求必须明确。委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长。对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面的审核依据。对委托检验、鉴定结论有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位、人重新鉴定。4对质：双方对某一重要问题的陈述大相径庭，又都固执己见，需要通过主持邀双方到场进行必要的质证，予以澄清。通过质证，有助于使对质双方更好地回忆案情，有助于揭穿谎言。质证是正面交锋，主持首先应选择好地点，确定好对质方案（提问顺序）。质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈述，
37、要问明原因。5理赔调查证据的固定：通过笔录、摘抄、提取、现场勘查、实验、照相；制图；录音；录像等手段固定收集相关的证据。（三）录入调查报告，作出调查结论：将采集到的证据进行筛选排序，通过影像上传以及装订录入系统和物理案卷中。依据事实作出调查结论，但不对事故是否属于保险责任进行判断。1除了案件基本情况陈述外，应紧紧围绕提调的项目与重点展开叙述。叙述要有条理；2调查中发现的非提调项目的问题，可一并报告。如要查既往病史，已查的医院、诊所、单位医务室、财务室、邻居、亲属等，已调查的情况与结果交代清楚；3事故事实情节的调查核实与结果（何时、何地、何人、何事、何因、何程、何果及查证的途径），并将获取的证据
38、编号；4调查报告要有综合结论与推断（可用直接论证法或排除法肯定结论与推断）。（四）意健险调查人员如认为不妥或有特殊原因不能受理，应与提起调查人员沟通，在未经改派之前意健险调查人员不得消极怠工或拒绝执行派工，机构意健险调查人员接到异地机构委托调查案件后，应优先处理异地委托案件。第十三条 调查内容（一）意外伤害身故险调查要点对事故详细经过进行调查；对事故现场的查勘及侧调现场附近的住家；对警方处理情况进行了解；对就诊医院及住家附近的其它医院进行调查（初诊日期、主治医生、既往症、事故者至医院时的伤势状况、有无疾病引起的可能性）；对除外责任的调查；对投保动机、财务状况、与经办业务员关系及招揽经过的调查。
39、按照事故原因不同将意外伤害身故分为交通事故死亡、溺水死亡、坠落死亡、烧伤死亡、药物死亡五个事故类型，具体的调查要点如下：1交通事故意外死亡调查要点（1）被保险人状况：被保险人年龄；被保险健康状况（有无疾病、晕眩、昏厥、疾病发作状况、心脏状况等）；被保险人的职业或工作性质；被保险人的目的地；旅行的实质目的（是否探险）；被保险人为何到出事地点；被保险人是否熟悉该地方；是否系安全带；被保险人家庭、经济、感情、工作状况；（2）车辆状况：车辆性质、型号及编码；有无有效行驶证；驾驶者有无有效驾驶证、同行乘客的姓名；刹车是否正常；车窗是否清洁；车辆的所有人； 驾驶者的状况（是否为酒后驾驶、健康状况）；（3）
40、事故地点状况：道路状况（有无巷道、岔道）；意外发生时路面情况（干的、湿的）；意外发生的地点（弯曲路上、交叉路口或坡道上）；有无可见的障碍物；每一车辆的速度及方向；车辆碰撞点；碰撞后车辆的位置；被保险人乘坐的位置；滑行痕迹（长度及位置）。2溺水死亡调查要点（1）被保险人状况：被保险人的身份是否确认；被保险人是否会游泳，技术如何；被保险人为何在水里；被保险人距离岸边距离；当被保险人被寻获时的衣着如何；是否有任何不寻常身体伤害的痕迹；事故当日或事故前的行踪；被保险人家庭、经济、感情、工作、健康状况；（2）事故地点状况：水深如何；水温如何；气温如何；水流速度如何。3坠落致死调查要点（1）被保险人状况：
41、被保险人的年龄；坠落当时被保险人衣着；被保险人为何在现场；被保险人是否熟悉该地点；被保险人手及指甲有无擦伤；当坠落时被保险人有无大声喊叫；坠落后被保险人是否清醒；如果是，被保险人说了什么；被保险人家庭、经济、感情、工作、健康状况；（2）事故现场状况：现场有无目击者；坠落时间；现场是否明亮；坠落起始点是否光滑、狭窄，是否有围栏，高度如何；坠落高度；被保险人坠落点距墙角距离；有无任何证据显示被保险人努力防止坠落；被保险人是否从窗户落下、窗户的大小及高度如何；窗户下是否有暖气、窗帘是否合拢；围栏或窗户下是否有垫脚物；被保险人是否从脚手架坠落，是否使用安全带。4烧伤致死调查要点（1）被保险人状况：被保
42、险人的身份是否被确认；被保险人为何处于现场；幸存者是否熟悉被保险人；是否有任何证据显示被保险人企图逃离；致死的原因（焚烧、烟雾窒息或其它）；被保险人的衣着；被保险人家庭、经济、感情、工作、健康状况。（2）事故现场情况：失火的原因；建筑物及房屋内物品有无任何损害；失火多久报警；消防队多久后到达；建筑物有无喷淋系统设备、失火时有无使用；有无灭火器；安全通道可用性如何、是否上锁；房间内是否有电话。5药物致死调查要点（1）被保险人状况：被保险人一般的身体状况如何；被保险人使用该药物多久、使用量如何；有无其他药物被使用；身体上有无任何不寻常的伤害痕迹；先前有无任何服药过量的记录；被保险人身体的位置；被保
43、险人的衣着；有无任何企图救助的证据；有无饮用酒精饮料、检测情况；被保险人家庭、经济、感情、工作状况；（2）药物情况：药品名称、生产厂家、批号；药品有效期；是否为违禁药品；有无处方、开具处方原因及时间、服用剂量、服用时间、医师的姓名；是否为自购药品、药物来源、药理性质、服用剂量、时间；毒物检验报告。（二）附加疾病身故保险调查重点1疾病身故案件调查要特别注意逆选择因素，应注意区分续保还是新保，对于新保者，应着重调查既往病史和投保动机，努力排除逆选择情况。调查重点应考虑以下几个方面：（1）被保险人若在投保后短期内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其他不实告知。（2）若被保险人在国外死亡，应出具所在
44、国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料。（3）认定自杀应注意：A、行为人必须有结束自己生命的意愿；B、行为人显然在客观上实施了足以使自己死亡的行为。（4）调查时应注意调查合同的有效性，依保险法规定，以死亡为给付条件的保险合同，应取得被保险人的书面同意并认可保险金额后方才有效（投保人不得为无民事行为能力的人投保死亡保险，但父母为未成年子女投保的不受此限制），否则合同无效。2疾病身故案件的调查方法以核实事实和告知内容为主。（1）核实事实：访问诊治医师；查阅病历记录；核对病历笔迹；询问被保险人的诊治情况、病史、健康状况、发病过程。查看病情检验的有关记录，如化验单、X光片、心电图、B超等。核
45、对医疗费用的单据。了解诊治医师、化验或检验等相关医务人员与被保险人的关系。（2）查明被保险人的生活、工作情况，及其行踪与所患疾病有无矛盾。被保险人的健康史：被保险人的医疗背景状况？被保险人家族的病史？年龄的因素？有无身体上的病症（眩晕、昏厥时刻、疾病发作、视力或听力的损伤）？有无身体机能的丧失？被保险人是否因医疗导致工作中断？被保险人的个人嗜好：有无酒精或药物滥用的证据？被保险人的饮食嗜好是什么？（2）告知核实重点查明投保时被保险人是否已存在与索赔有关的病患。审查投保单，了解是否如实告知，是否被保险人亲笔签名。询问业务员对被保险人当时情况有何了解，业务员有无工作上的失误。对大额保险有疑问的，可
46、采取普查。普查重点是被保险人生活、工作所在地较著名的几家医院投保前一两个月前后的检查记录。如果被保险人系带病投保，大多在投保前到附近几家医院反复检查诊断过，这些医院留有诊治记录。普查发现后应及时复印或摘抄。收集投保时检查记录和出险时的检查、用药记录，并认真研究，如有疑难可聘请有关专家“会诊”或委过合法鉴定机构进行鉴定。参加社保者，到社保医疗部门查证。（三）其他险种的调查要点1燃气意外险调查要点（1）现场各种状况调查，燃气具状态、事故者位置等；被保险人的衣着状态；鉴别意外中毒、自杀中毒、他杀中毒；事故者的精神状况；如在车内，调查车的各种状况，引擎、车灯、燃料；事故者最后通话记录；确认事故者是否有
47、自杀史；（2）进行现场查勘：调查燃气种类、何处产生、产生原因、管道是否泄漏、周围环境；尸体检验；走访家属、邻居及同事：了解被保险人的健康、精神、财务、家庭关系；排查医院：被保险人有否精神疾病史；查移动、电信记录：调查被保险人最后通话情况。2旅行平安险调查要点： 投保情况调查：投保单，出团信息传真日期，公司收到传真日期，公司核保情况，公司确认回传日期。是否记名投保，核实被保人身份。公安机关或其它政府部门的处理情况。死伤者名单。医院的抢救治疗记录。核实医疗单据的真实性；3建工险的调查要点：核实实际工程造价或工程面积，取得相关工程造价或工程面积的文件资料；是否为我公司承保建筑施工项目工地上发生的事故，伤者是否为承保建筑施工项目
