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1、PDCA循环法管理急诊科病历 急诊科Plan：一发现问题： 根据四川省急诊病历管理标准的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规范，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题： 1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。 2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填，无处理意见。 3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。二分析原因： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写； 2、未严格执行首诊医生负责制、急危重病例抢救制度、四川省急诊病历管理制度。 3、个别同志危机意识及责任
2、心不强，不注重医疗安全。 4、医患沟通不及时，记录不全。 5、未严格执行奖惩制度。 6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。三、列出主要影响因素： 通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。 2、未严格执行首诊医生负责制、急危重病例抢救制度、四川省急诊病历管理制度。 3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00-17:00，22:008:00）无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。 4、管理力度有待加强。 在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施
3、相应的改进措施。四：制定解决措施、提出改进计划 问题要因对策目标措施人员完成日期法律观念淡薄，只注重技术操作而忽视书写。 加强培训 增强医护人员，尤其是小儿外科、妇产科人员的危机意识 1、利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规范、及相关法律法规的培训。2、阶段测验中对培训效果进行评价刘建香持续改进规章制度及管理细则执行不力 .从严执行各项规章制度及管理细则 严格按照相关相关规章制度和管理细则及时准确的完成病历书写 1、科室质量管理小组拟定管理细则及相关奖惩制度 2、科主任及护士长进行审核，定案并严格执行 质管小组 2012年10-2013年11月人员不足 与医务科、人力资源部、小儿
4、外科、妇产科加强协调 人员到岗率100% 1、引进及培训人员。 2、合理调配人员。 3、出现的问题纳入pdca持续改进医务科、人力资源部、小儿外科、妇产科、急诊科管小组持续改进Do：一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历 ：二、急诊科病历管理制度：Check：一、每月对病历质量进行集中抽查：Action ：一、实施效果评价 ： 1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。 2、急诊病历、急危重症抢救病历、抢救记录、护理记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。小儿内科此类现象基本杜绝，妇产科有明显改善。 二、没解决的问题: 1、小儿外科的急危重病历仍不能够及时完成。 2、小儿外科定点在岗仍不能达到、小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行欠完善。
