临床输血管理制度汇编.doc

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1、1人员培训和技术考核制度;2.标本采集、检验记录和核对制度;3.血液保存、发血、输血和血液报废制度;4.输血后感染的登记报告制度;5.试剂的认购、入库和领用制度;6.消毒管理制度;7.预防和控制经血液传播疾病制度;8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度;9.计量管理制度;10.输血前检查制度;11.交接班管理制度;12.临床应急输血预案;13.稀有血型登记报告制度;14.临床输血(不良)反应处理、登记及回报制度;15.临床输血管理实施细则;16.临床用血申请分级管理制度;17.临床用血申请、申请审核制度;18.临床用血不良事件检测报告制度;19.临床用血医学文书管理制度;20.

2、科室和医师临床用血评价及公示制度。 目 录第一部分 输血管理组织体系1临床输血管理委员会组成及职责1第二部分 临床输血管理制度2临床输血管理实施细则4血液输注标准操作程序4临床输血知情同意制度4临床用血申请分级管理制度3临床用血评价及公示制度5输血前检测管理制度6输血前核对制度6临床用血不良事件监测报告制度7输血过程质量管理监控及效果评价制度8输血过程质控评价及流程10预防和控制经血液传播疾病制度11输血传染性疾病登记上报制度12输血不良反应调查处理及反馈程序14围手术期血液保护管理制度14自体输血技术管理制度16输血病历规范化格式记录要求17医务人员临床用血知识培训制度18紧急抢救配合性输血

3、管理制度19紧急抢救非同型输注血液管理制度20临床紧急用血应急处置预案20控制输血严重危害应急处置预案21第三部分 临床输血流程图21医院临床用血不良事件上报流程图22使用输血器的操作流程24医院临床输血流程图25特殊用血应急协调流程25特殊情况下紧急输血的批准流程26输血申请审核登记和用血报批登记流程27输血标本采集流程图27标本送检接收流程图29血液发放、领血流程图29输血流程图30输血不良反应处理流程图31紧急抢救非同型输注管理流程图32麻醉科与输血科沟通流程图（一）33麻醉科与输血科沟通流程图（二）33麻醉科与手术科室输血沟通流程图34回收式自体输血流程35麻醉科术中输血流程35第四部

4、分 输血常用表格37医院麻醉科术中用血评估表39临床用血评价表41输血科对临床医师合理用血评价统计表44用血科室满意度调查表66第一部分 输血管理组织体系临床输血管理委员会组成及职责一、输血管理委员会组成主任委员：分管医疗的副院长 成员：应当包括医务科、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。二、输血管理委员会职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，

5、开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。三、输血科功能与任务1.认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范有关规定。2. 在院长和医院输血管理委员会领导小组的指导、监督下负责对临床用血技术指导和技术实施。3. 根据医疗需要定期向辖区供血单位申报用血计划。4. 储备必要的血液保证临床医疗正常用血储存量一般不少于3天急救用血量。5. 为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。6. 配合临床开展输血及血液治疗指导临

6、床合理用血推广成分输血自身输血和输血新技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。7. 对输血工作进行全面质量管理。8. 配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。9. 接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。第二部分 临床输血管理制度临床输血管理实施细则第一章 总则第一条 为确保临床急救用血的需要，根据中华人民共和国献血法和卫生部临床输血技术规范医疗机构临床用血办法，管理办法制定本实施细则。第二章 输血申请 第二条申请输血应由主治医师逐项填写临床输血申请单，由上级医师等核准签字，连同受血者血样与输血日前一天交输血科备血。少量出血（出血量少于600毫升）者可以不输血，为维持

7、血容量可输晶体液或胶体液代替品。第三条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书存入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并入病历。申请血量超过1600毫升者，填写大量输血申请表，报医务科批准；紧急情况下的输血可以先申请输血然后补办手续。第四条 申请输血患者，应进行输血前的检查。包括输血相容性检查（ABO正反定型、Rh血型鉴定、不规则抗体）和感染性疾病（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等）的检查。第五条 对于Rh阴性和其他稀有

8、血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第六条输血申请要严格掌握输血适应症。第三章 受血者血样采集和送检第七条 确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好患者条码号的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。条码粘贴试管时，要注意能观察到试管内血液，以便输血科人员观察血样情况。第八条 输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。血液采集后，由医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和输血申请单送交

9、输血科。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。第九条 受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集。第四章 交叉配血第十条 受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集，需输注血浆、血小板等不需要做交叉配血，但必须检查ABO正反定型、Rh血型及不规则抗体。第十一条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检

10、查可除外），正确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作程序进行。第十二条 手术备血、有输血史、妊辰史、短期内需要接受多次输血者，收到患者血标本后，及时作抗体筛查。第五章 取血（血液的发放管理）第十三条 配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血，病人家属不得取血。第十四条 取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急症）、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。第十五条 凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；、4.

11、血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。第十六条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第十七条 血液发出后不得退回。第六章 输血（输血管理）第十八条 输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。第十九条 输血时，有两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第二

12、十条 取回的血液应尽快输用，血液制剂放在室温不得超过30分钟，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。临床用血科室不得自行储血，暂时不输注的血液应保存于输血科专用冰箱中，直至输血前取走。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第二十一条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。第二十二条 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静

13、脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第二十三条 输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中。医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存并记入病历。第二十四条 开展自身输血。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身输血，手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施。第二十五条 积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及互助储血工作。病房经治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。第七章 输血

14、不良反应管理第二十六条 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。第二十七条 出现异常情况应及时处理：1.立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2.立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救，并做好记录。第二十八条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血

15、实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。第二十九条 输血不良反应处理流程为：立即停

16、止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、填写输血反应报告单、上报输血科、怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送输血科。第八章 成分输血第三十条 成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。第三十一条 成分输血的目的：1.补充血容量，可以输用白蛋白；2.补充携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；3.补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜血浆以及冷沉淀；4.纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。第三十二条 成分输血的原则：1.严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能

17、障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；2.各种成分血的输注剂量要符合治疗标准剂量，一次要给足才能达到预期疗效。血液输注标准操作程序1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后不得退回。4、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他

18、药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水5、输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次6、输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按临床用血不良事件监测报告制度处理。7、输血的时间限制7.1、全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。7.2、血小板应该在收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完。7.3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以

19、耐受的较快速度输注。一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内尽快输完。8、血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：8.1、大量快速输血 成人大于50mL（kgh），儿童大于15mL（kg.h）8.2、婴儿换血8.3、患者体内有强冷凝集素血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。临床输血知情同意制度1、 输血治疗前，医生必须按照临床用血评估及用血效果评价制度对患者进行评估，必需输血且其他治疗方式不能替代时，方可输血。2、 输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知：（1） 患者病况需要输血治疗；（

20、2） 输血可能发生的不良反应；（3） 存在经血液传播疾病的可能性。（4） 告知输血类别：自体血或异体血。3、经治医生应动员患者在允许的情况下尽量自身输血。4、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订输血治疗同意书后方能实施输血。5、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。紧急输血抢救结束后，经治医师向患者或其近亲属等履行输血告知义务，双方补签输血治疗知情同意书，并将输血治疗知情同意书与相关职能部门签字同意的相关记录一并保存于病历中。6、输血治疗同意书必须与病历同时存档。临床用血申请分级管理制度 为了规

21、范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等相关法律法规特制定本制度。1、 临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方案，不得浪费和滥用血液。2、 决定输血治疗前,医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及科选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患者或近亲属的同意，医患双方在成武县人民医院输血/血液制品治疗知情同意书上签字，并归入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案并批

22、准后实施，记入病历。3、 申请用血时应由申请医师逐项填写成武县人民医院临床输血申请单，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。4、 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。（急救用血除外，事后应当按以上要求补办手续）5、

23、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，积极动员符合条件的患者接受自体输血技术及亲友互相献血工作。6、 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者，取消其用血权限，经培训考核合格后方可再次取得用血权限。临床用血评价及公示制度1.目的加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。2.职责2.1临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。2.2临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。2.3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。2.4医务科每季度对

24、各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。3.制定依据3.1医疗机构临床用血管理办法3.2临床输血技术规范3.3三级综合医院评审标准实施细则4.临床用血评价制度4.1医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。4.2用血前评估：由医师参照临床输血技术规范输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。4.3输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。如有输血不

25、良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。4.4各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。4.5输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。4.6医务科对临床用血的评价4.6.1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。每季度至少检查一次，抽取输血病例至少20份。检查内容包括： 1）、临床输血申请单的填写是否规范

26、； 2）、输血前是否有免疫学检查； 3）、输血前患者是否签写输血治疗同意书；4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；5）、大量用血是否有审批；6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；4.6.2对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋势，分析大量用血及用血增长过快的原因。5.临床用血公示制度5.1每季度在院内网公示各科室及医师临床用血统计报表。5.2医务科定期将检查结果在全院通报。5.3医务科对临床合理用血的评价用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定，并纳入科室、个人的业绩考核。对出现突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。5.4对评价

27、公示结果有异议者可在公示一周内向医务科提出。输血前检测管理制度根据输血相关法律法规要求，对于申请输血的患者，应进行输血前的检测，包括：一、血常规检测：评估输血适应症。择期手术或输血浆前需加做凝血常规。二、输血相容性检测：ABO血型正反定型、Rh(D) 血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。1、交叉配血试验必须在盐水相试验基础上，加做检查IgG血型抗体非盐水相试验（如间接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝胶法等）。2、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血的患者，均应做不规则抗体筛检。三、肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等）。1、首次输

28、血患者必须在输血前进行检查，将检测结果完整填写在输血治疗知情同意书和临床输血申请单上；间隔三个月后再次输血，应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。2、急救输血时，必须在输血前采集送检标本，填写结果处可标明“标本已抽，结果未回”字样，并在病历记录中描述、备案，待检测结果出来后，及时将报告单粘贴于病历保存。输血前核对制度一、输血前必须对患者进行输血前检查包括血型、血常规(血色素)、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。二、临床输血的核对：(一)取血时核对：取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉

29、配合结果和血液质量，以确保输血安全。(二)输血前核对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对，检查血袋有无：1.标签破损、字迹不清； 2.血袋有破损、漏血； 3.血液中有明显凝块； 4.血浆呈乳糜状或暗灰色； 5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7.红细胞层呈紫红色； 8.过期或其他须查证的情况。(三)确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号(住院号)等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。三、使用符合国家标准的一次性输血器。四、严格执行

30、输血的无菌操作程序。五、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而造成的浪费应由用血科室负责。六、输血后，医务人员应将血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。七、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。临床用血不良事件监测报告制度输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生的为迟发反应。一般包括：1. 发热反应2. 过敏反应3. 溶血反应4.输血后移植物抗宿主病5.大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6.细菌污染引起的输血反

31、应7.输血传播的疾病一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时按如下要求处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救受血者，并积极查找原因，做好记录。二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A

32、BO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色。4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血不良反应反馈卡后送血库，并及时调查处理。血库每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。四、医院输血管理委

33、员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床用血安全水平。 输血过程质量管理监控及效果评价制度一、输血护理服务的规定1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4，保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染，血液自血库取出后应在30分钟内输入。2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。3、严格执行双人查对制度。4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的目的及过程，要求患者及时报告不良反应。5、输注两人以上供血者的血液时，应间隔输入少量无菌生理盐水，避免产生免疫反应。6、输入血液中不可加入其它药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝聚或溶血。7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开

34、始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知医生抢救处理，余血和输血器送血库，报输血管理委员会。二、输血过程的质量监控1、责任护士进行全过程质量监控。从抽血到输血完成的整个细节进行仔细观察并做好记录。2、护士长或专业组长进行质量控制。3、护理部督查输血病人的护理记录，并纳入护理质量考核。三、效果评价及持续改进1、护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。2、对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。输血过程质控评价及流程1、临床输血申请单由主治医生填写，相关医师核准后签字，交护士站采集受血者

35、血样。2、护士根据输血申请单资料，采集前核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断后，将标明患者完整信息的标签贴到紫色试管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色试管内，上下混匀，并填写抽血时间，在临床科室输血单上签署采血人姓名。3、由医务人员或专门人员将受血者血样及临床输血申请单送交输血科。4、送检人员在输血科填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确认。5、取血时医护人员携带取血单到血库，与血库人员双方交接核对: （1） 受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型(包括 Rh 因子)、血液成分、血量、有无凝集反应、交叉配

36、血结果； （2） 核对血袋标签:献血者条形码编号、血型(包括 Rh 因子)、血液有效期、色泽。 （3） 检查血袋有无破损渗漏，血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，在发血单上双方签字方可发出。6、血液取回后：（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误在临床科室输血单上双签名后方可输血。（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避

37、免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（4）输血前后或连续输用不同供血者的血液时，用注射生理盐水冲洗输血管道。（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。7、输血完毕后，交叉配血报告单贴在病历中，将血袋及输血不良反应回报单送回输血科，输血科记录时间、科室、患者姓名、血袋条码、回送者时间送交人签字，接受者签字并记录时间，血袋在26C冰箱内保存时间不超过24小时。由后勤人员收集后统一销毁，注明收集时间和收集人签字。流程：主治医生填写输血申请单，上级医师等审核，交由护士采血护士查对后采集血样送输血

38、科，输血科核对后备血医护人员与输血科医生共同核对后取血输血前，两名医护人员带病历到床旁核对后输入输血前后生理盐水冲洗输血管道输血时应先调慢滴速，观察15分钟无输血反应后遵医嘱调节滴速，有异常情况及时汇报、处理记录输血完毕填写记录单，输血不良反应回馈单和血袋送输血科 预防和控制经血液传播疾病制度一、严格按照输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法（试行）进行监督管理和质控，杜绝输血出现医疗差错，保证患者的生命安全。 二、严格按照临床输血技术规范进行输血申请并核准签字，认真签署输血治疗同意书。三、对受血者按照临床输血技术规范要求，输血前常规进行肝功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒等检查。四、

39、急诊抢救病人，在采集交叉配血标本的同时，留取上述八项实验室检查标本并送检。经治医生在输血治疗申请单上注明：标本已送检，结果待报。五、重复输血病人，如患者/家属拒绝进行Anti-HBc、Anti-HIV l/2、梅毒等项实验室检查，患者/家属应在输血治疗同意书中签字，医生应在输血治疗申请单中注明。六、临床科室严格掌握输血适应症，开展自身输血及成分输血，减少经血传播疾病机会。七、严格执行消毒技术及手卫生规范，操作台面定时进行消毒擦拭，操作用仪器、用具定期消毒，避免污染血液。八、输血科冰箱温度应保持在2 6 ，应专用、专人管理，定时观察冰箱温度并做好记录。不准随便开启冰箱，防止发生意外事故。九、受血

40、者或供血者的血样至少保存 7 天，以便对发生经血传播疾病追查原因。 输血传染性疾病登记上报制度一、输血可能引起各种感染性疾病，科室全体人员应时刻注意预防输血感染性疾病的发生。二、临床发现输血感染性疾病，应及时与输血科联系，对于临床出现的感染性疾病，应由输血科进行确认，确定是由输血而引起的为输血感染疾病。三、发现输血感染疾病，应及时进行登记，并在确认后及时上报科主任，由科主任根据情况确认后，再按规定要求上报。四、临床发现输血感染疾病后，输血科应配合临床进行调查，查找感染源，确认感染途径，协助临床做好必要的检查，由临床医师进行治疗。五、输血感染疾病的血液，应进行追踪调查，除查找科室内部原因外，如怀

41、疑血液本身问题，还应追溯献血人员确定感染原因，并进行严格详细登记。六、输血感染疾病的处理过程和处理结果应进行登记，如诉诸法律还应准备必要的文字材料，以备使用。七、对于感染疾病的所有登记报告处理资料要妥善保存，不准外借或未经许可进行复印、查阅。输血不良反应调查处理及反馈程序一、目的：为医务科及输血科参与临床科室输血不良反应调查处理及将调查结果反馈给临床医生提供操作程序。二、范围: 适用于临床发生输血不良反应需要输血科进行调查处理的输血病例。三、职责1.输血科主任：负责制定相关程序，并监督执行情况。2.临床用血管理委员会：负责审核、批准和发布输血科相关管理制度。3.医务科及输血科：负责该程序的具体

42、实施。四、调查处理程序1.医务科及输血科参与临床上报的所有输血不良反应的调查。2.输血科主任负责解释所加做相关试验结果并永久保存。3.临床医生将输血科的调查结果记录到受血者病历中。五、急性溶血性输血反应调查处理内容查对内容：1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3.加做其它相关试验立即抽取静脉血5ml血样（1ml用EDTA抗凝，4ml不抗凝），离心后观察血浆颜色。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。溶血后游离血红蛋白立即升高，1-2小时达高峰。用输血前、后血液标本复查ABO血型与RhD血型

43、、抗体筛查，并分别与血袋内剩余血液重复交叉配血试验。收集受血者输血后第一次尿，检测游离血红蛋白及尿胆原。溶血反应后测血清胆红素。立即对受血者血样做直接抗球蛋白试验(Coombs试验)。立即将受血者血液做涂片检查，可发现大量红细胞碎片。六、细菌污染性输血反应调查处理内容查对内容：1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3. 查看血袋中血浆混浊伴是否有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血现象、红细胞变紫红色和有凝块现象。4.加做其它相关试验立即抽取病人血样进行细菌培养及药敏试验。将输血器械、剩余血液与输血时所用补液

44、均行涂片染色检查、细菌培养及药敏试验。持续血常规检查外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可增多。疑血液质量导致细菌污染，应根据医疗事故处理条例第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。七、输血相关传染性疾病的处理查对内容：1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2.查看床旁和实验

45、室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3.输血后如果受血者出现可经血液传播的传染病，医护部门应汇同输血科仔细调查，验证受血者是否确因输注供体血而传染疾病。与菏泽市中心血站联系，获取献血员输血相关传染病情况。具体处理过程参见预防和控制经血液传播疾病制度、输血传染性疾病登记上报制度。八、怀疑因血液成分管理不当导致输血不良反应1.查看该血液运输时的记录，查看运输条件是否满足要求。2.查看血液储藏条件：如温度监测、空气培养、冰箱清洁消毒记录等。3.查看血袋内血液的质量,查看是否有碎片。4.血袋内血液做血培养。其它输血不良反应：参见相应标准进行调查。九、输血不良反应的反馈医务科及输血科对每一例临床科室上报的输血不良反应时行总结，查找原因，并填写输血不良反应调查及反馈登记表反馈给对应的临床主管医生。临床医生接到输血不良反应调查及反馈登记表后，应组织科内人员学习，并妥善保存。医务科及输血科每半年对所有发生的输血不良反应进行汇总，分析、总结经验教训。对于因技术性或制度性原因造成的输血反应，要提出整改措施，避免以后再次发生。输血不良反应调查及反馈登记表科室名称主管医生患者姓名性 别年 龄住院号输血史孕产史疾病诊断用药史开始输血时间输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输血编号已输入量剩余量查对内容实 验室检查临床医生处理过程处理结果