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福州大学至诚学院“一元爱心”助学基金申请表填表日期：年月日姓名性别出生年月年月日相片学号政治面貌系别年级专业班级宿舍楼宿舍床位联系方式手机：E-mail：家庭住址邮政编码家庭经济状况家庭成员亲属关系工作单位职务经济收入（元/年）口困难口一般主要经济来源家庭收入口亲友资助口借贷口奖学金口助学金口勤工俭学口个人自我简介（备注：若没有则写“无”）月生活费：手机品牌：电脑品牌：兼职情况及收入：是否通过系里贫困生申请（等级）：学费上交情况：学习情况：个人奖惩记录：其他信息：申请助学基金的原因（可附相关证明）家庭所在地：农村口城市口低保证：有口无口伤残证：有口无口家庭成员健康状况：家庭收入来源：家庭变故：其他情况：系学生工作办公室意见（系团委书记）（签章及签字）基金会理事会意见（签字）注：最终确定的受资助对象都将参加募捐活动如有疑问请联系何同学：
