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1、PDCA循环在抗菌药物使用强度管理中的应用P1.分析现状，找出存在质量问题1.1选题理由1.1.1根据国家卫生和计划生育委员会下发的关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知要求，明确综合医院住院患者抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。1.1.2抗菌药物的不合理应用导致药物不良反应增多，细菌耐药性增长等问题，加强抗菌药物临床合理应用管理迫在眉睫。1.1.3运用管理工具，加强对医院抗菌药物临床应用的管理。1.2活动计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE 月份 周次步骤2017年10月2017年11月2017年12月2018年1月负责人工具地点1周2周3周4周1周2周3周4
2、周5周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定朱长远头脑风暴会议室计划拟订P王伟伟甘特图办公室现况把握和目标设定朱长远折线图办公室解 析D刘海杰鱼骨图会议室对策拟订C刘海杰头脑风暴会议室对策实施D朱长远PDCA临床科室效果确认王伟伟折线图办公室检讨改进王伟伟头脑风暴会议室 为计划线 为实施线1.3现况把握通过临床药学室提供的2017年1月-9月份的抗菌药物使用强度数据，全院住院患者抗菌药物使用强度不符合40DDDs的指标要求，如图1所示：图1 全院住院患者2017年1月-9月抗菌药物使用强度1.4确定目标值本次改善目标为：全院住院患者抗菌药物使用强度为40DDDs以下。 P2.分析产生质量问题
3、的各种原因或影响因素召开抗菌药物临床使用管理小组会议，组织全体人员进行头脑风暴，抗菌药物使用强度超标的原因进行讨论分析。图2 病历七日归档率不达标的特性要因图图2 全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图P3.找出影响质量的主要因素制定要因评价表，通过评价打分，依据80/20原则确定要因。表1 全院住院患者抗菌药物使用强度超标要因评价表大原因中原因小原因成员1成员2成员3成员4成员5成员6成员7成员8成员9成员10总分选定人员疗程长经验治疗失败133111333322药敏结果指导用药作用不强331111133118未及时停药111331133118应用指征不足非细菌感染性疾病1331113
4、31320围手术期用药不规范315533151330感染治愈者带药出院113113133118品种选用不科学353553353338联合用药不适宜331151131120方法呼吸机患者护理不足111333511423手卫生指征把握不严格133535535336加强无菌操作331311313120培训使用强度计算公式不理解缺乏计算方法培训553355335542各管理规定培训不到位533135355336管理科主任医嘱审核不到位质控管理力度不够353355135336信息系统不支持科室不能实时知晓数据131133133524医嘱点评反馈不到位315113313526环境患者要求应用抗生素3113
5、31331120注：如有小原因，请对小原因中的项目进行评价，重要5分，一般3分，不重要1分。 表示票选所得要因图3 全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图评价结果显示：抗菌药物品种选用不科学、管理规定培训不到位、缺乏计算方法培训、质控管理力度不够和手卫生把我不严是影响抗菌药物使用强度超标的主要原因。P4.针对找出的主要原因，制定对策表2 全院抗菌药物使用强度超标对策拟定表要因对策方案评价总分选定提案人实施计划负责人对策编号可行性效果性手卫生指征把握不严进行手卫生指征培训453782王伟伟2017.11.20-2017.11.26王伟伟对策一应用小包装手消，方便携带324274李贵达加强监
6、督和反馈364480朱长远2017.11.27-2017.12.10朱长远对策二抗菌药物选用品种不科学加强处方点评工作383775沈伟临床药师深入临床科室，指导医师用药424082季娟2017.12.11-2018.12.24沈伟对策三加大抗菌药物临床合理应用培训423274沈伟质控管理力度不够制定各科室抗菌药物使用强度目标值444286刘海杰2017.12.25-2017.12.31朱长远对策四签订抗菌药物合理应用责任状424082史翠霞2017.12.25-2017.12.31朱长远对策四加大扣罚力度444690刘海杰2017.12.25-2017.12.31朱长远对策四各管理规定培训不到
7、位进行抗菌药物合理应用的培训423678王伟伟全院下发抗菌药物临床应用指导原则（2015版）363672王俊东缺乏计算方法培训临床药师分批次进行抗菌药物使用强度计算方法的培训443882季娟2017.12.11-2018.12.24沈伟对策三注：全体成员就每一评价项目以5、3、1分评分，共10名成员，总分100分，依据80/20法则，80分以上为实施对策，共票选出7个对策，依据对策的共性，合并为4个对策。D5.对策实施与检讨对策一对策名称进行手卫生指征培训主要原因手卫生指征把握不严改善前：1.不能根据手卫生指征洗手；2.洗手意识不强。对策内容：1. 和感控办沟通交流，分批次、分层次进行手卫生培
8、训；2. 利用斯菲克微生物应用技术研究中心考试平台，全院范围内进行手卫生考核。 P对策实施:负责人：朱长远实施时间：2017.11.20-2017.11.26实施地点：门诊综合楼三楼大会议室D A对策处置：定期进行手卫生知识培训和考核。C对策效果确认：全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs以下。对策二对策名称加强手卫生的督导和反馈主要原因手卫生指征把握不严改善前：1.各科室手卫生督导流于形式。对策内容：1. 与感控办合作，完善手卫生查检表，深入科室进行手卫生的督导；2. 督导内容三天内反馈给各科室，科室认真分析原因，提出整改措施。 P对策实施:负责人：朱长远实施时间：2017.11.27
9、-2017.12.10实施地点：各临床科室D A对策处置：每月进行一次科室手卫生督导检查C对策效果确认：全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs以下。对策三对策名称临床药师加强对临床科室的培训主要原因抗菌药物品种选用不科学缺乏抗菌药物使用强度计算公式培训改善前：1. 各临床科室不能科学选用抗菌药物品种；2. 抗菌药物使用强度公式不理解。对策内容：1. 临床药师深入临床科室，指导医师合理选用抗菌药物；2. 进行抗菌药物使用强度计算公式的培训。 P对策实施:负责人：沈伟实施时间：2017.12.11-2018.12.24实施地点：各临床科室D A对策处置：1. 临床药师每周参与临床科室查房不低
10、于四次；2.定期进行抗菌药物使用强度计算公式的培训。C对策效果确认：全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs以下。对策四对策名称明确各科室抗菌药物使用目标值，签订责任状主要原因质控管理力度不够改善前：1. 各临床科室抗菌药物使用强度目标值不合理；2. 质控力度小，每超出目标值1DDDs，扣罚质控分1分，以此类推；3. 签订责任状效果差。对策内容：1. 根据历年院科两级抗菌药物使用强度值，重新制定各临床科室目标值；2. 加大质控力度，每超出目标值1DDDs，扣罚质控分10分，以此类推；3. 与各临床科室主任签名责任状，明确职责。 P对策实施:负责人：朱长远实施时间：2017.12.25-20
11、17.12.31实施地点：医务科D A对策处置：1. 各临床科室抗菌药物使用强度目标值动态管理，适时调整；2. 以超标DDDs值10倍的标准予以扣罚；3.调整科室抗菌药物使用强度目标值后，及时与科室主任签订目标值。C对策效果确认：全院住院患者抗菌药物使用强度降至40DDDs以下。C6.效果确认图4 对策实施前后抗菌药物使用强度A7.检讨与改进7.1活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定抗菌药物合理应用指标的统计是每个医疗机构必须进行的一项工作，抗菌药物使用强度的控制是抗菌药物管理的重点和难点。在降低抗菌药物使用强度的同时，努力控制抗菌药物使用率，使其达到国家标准的要求。目标设定设定目标与国家规定的工作目标一致保持目标解析全面考虑工作各个环节，能运用品管手法解析在解析中层次还需全面。对策拟定群策群力，可实施对策多对策实施与检讨通过对策实施，加强了抗菌药物的管理今后更严格保持各项对策的实施，保证对策的持久性效果确认能以数据来说明获得实际改善效果确保改善结果的持续性。残留问题残留问题将持续得到改善7.2持续改进图5 全院住院患者抗菌药物使用强度持续改进情况
