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1、（述评）重视容易被误诊的内分泌疾病摘要内分泌疾病常导致多个系统器官功能异常，可首诊于医院各科室，由于缺乏特异性临床症状，使得相关疾病诊断过程疑难，易于误诊。但是，一些疾病有迹可循，误诊是可以减少或避免的。如糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症，在平时多积累、多学习，在接诊患儿时认真询问病史、全面细致地查体以便发现蛛丝马迹,在进行鉴别诊断时仔细严密推理，不迷信实验室检查检查结果，注重整体而非局部，将有助于减少表现为普通常见症状的内分泌疾病误诊率。关键词误诊；内分泌疾病；糖尿病酮症酸中毒；甲状腺功能减退症;肾上腺皮质功能减退症内分泌系统由具有内分泌功能的器官、组织和细胞组成，与
2、神经系统及免疫系统互相配合、互相调节，使各器官系统的功能协调一致，共同维持和参与机体代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。由于在机体分布的广泛性，激素之间互为调控、互相影响，因此，内分泌疾病常涉及多个系统器官功能异常，可能出现各个系统损害的临床症状，可首诊于医院各科室，使得相关疾病诊断过程坎坷，易于误诊。临床上，疾病诊断需要整体考虑，而不是机械地解读某一项实验室检查结果。经验较少的普通儿科医师对内分泌疾病的甄别有一定困难，容易造成误诊和漏诊。如果延误诊断和治疗，轻者影响患儿生长发育，降低其生活质量和社会适应能力；对某些疾病，重者可出现重要器官功能受损，甚至危及生命。基于此，本文列
3、举几种常见内分泌疾病被误诊的情况，旨在提高普通儿科医师对内分泌疾病的甄别及合理转诊能力。1因消化道和感染症状被误诊的糖尿病酮症酸中毒(diabetesketoacidosis,DKA)DKA是青少年儿童糖尿病最常见的严重急性并发症1,恶心、呕吐和弥漫性腹痛是较为常见的症状(50%)2o临床以腹痛为主要症状的DKA患儿误诊率最高3。因不少患儿首诊时同时有发热、白细胞高，部分甚至因被误诊为阑尾炎、腹膜炎而进行外科手术治疗。此类误诊也会发生在三级甲等医院，因此，很有必要宣传糖尿病的诊疗知识。DKA是由于胰岛素缺乏和其对抗激素升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，是以高血糖
4、、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。DKA导致腹痛的原因可能与低钠、低钾、低氯血症导致胃肠平滑肌运动障碍以及胃肠植物神经损害导致胃肠功能紊乱有关，甚至有患儿表现为麻痹性肠梗阻。体检可见轻度腹肌紧张、上腹部压痛、肠鸣音减弱或消失，体温可轻度升高。实验室检查外周血白细胞升高，腹部X线片可见液气平面。在没有显著呼吸异常的时候，严重腹痛表现掩盖了其他不典型症状，特点是腹痛呈弥漫性、局限性压痛不明显，或虽有压痛但反跳痛不明显。DKA所致腹痛患者，经积极治疗纠正酸中毒后，腹痛症状即可完全消失3。而若延误诊断，被当做急腹症进行外科手术治疗，后果不仅是因手术打击会加重DKA酸中毒和脱水，抢救方法错误
5、会导致脑损伤，甚至休克，危及生命。如意识到应该与DKA相鉴别，可询问患儿既往有无多饮、多尿现象，注意观察有无深大呼吸且有酮味的表现，再进一步结合血糖、尿糖、血和尿酮体、血气分析等检查则可以明确诊断。此外，DKA还可被误诊为呼吸、泌尿、中枢神经系统感染等。魏丽亚等4对首都医科大学附属北京儿童医院20102012年间儿童及青少年新发1型糖尿病患者合并DKA的研究结果显示，20%患儿存在误诊和漏诊，患儿获得的初次诊断分别为上呼吸道感染（42.0%）、急性胃肠炎（17.5%）、脑炎（8.7%）、肺炎（8.7%）、急腹症（8.7%）等。如此多的误诊，是因为糖尿病最初表现是逐渐发生的、相对缓慢隐匿、非特异
6、性的，患儿多可耐受，其多饮、多尿、多食和消瘦症状被学习紧张等其他更重要的事情掩盖，但一旦遇到感染应激的打击，表现出的是急性感染的症状，患儿和家长就诊的主诉也是急性突发症状，如发热、呕吐、意识模糊、咽痛、腹痛、排尿痛等，接诊医师经验有限时容易判断失误，导致误诊和含糖液体输注，进一步加重DKAoDKA患儿长期慢性高血糖状态，对全身器官系统的细菌培养基效应使得该类患儿更易合并感染，因此，合并感染性疾病者误诊率更高。对于DKA,早期正确诊断是治疗成败的关键。因此，建议对原因不明的恶心、呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、昏迷的患者，尤其对于有异常的深大呼吸（有烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病
7、史，均应考虑DKA可能，并立即检测末梢血糖、尿糖、尿酮体，同时查血酮体（B-羟丁酸）、尿素、肌酊、电解质、血气分析等，以确定或排除DKA5o2以虚黄、纳差.生长发育迟缓，头痛.视物异常为主要表现的原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症（原发甲减）是常见的儿童内分泌疾病之一，先天性甲状腺发育异常、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、手术等均可导致原发甲减。先天性甲状腺发育异常导致的先天性甲状腺功能减退，在新生儿甲状腺功能减退筛查普及后已经很少见，但是其他因素引起的甲状腺功能减退，特别是甲状腺炎引起的甲状腺功能减退，由于起病隐匿，临床表现复杂多样，缺乏典型的症状与体征，被误诊为其他疾病的情况依然不少见。
8、乏懒、面黄、虚肿、纳差、腹胀、便秘,、生长发育迟缓是此病的常见表现，除了易被误诊为消化不良以外，易误诊为巨结肠、21-三体综合征、先天愚型、垂体占位性病变等，早已经在教科书中详细描述了鉴别诊断。但是，临床实践中仍旧存在误诊情况。郑州儿童医院调查研究了35例曾被误诊的先天性甲状腺功能减退患儿：因智力低下误诊为脑性瘫痪者18例，因生长迟缓误诊为矮小症者6例，因腹胀、便秘误诊为巨结肠者5例，行手术者1例，因超重误诊为肥胖病者3例，因头痛行脑部磁共振检查示脑垂体增大被误诊为垂体腺瘤者2例，因黏液性水肿被误诊为肾病综合征者1例6。其中，被误诊为垂体瘤的危害最严重。甲状腺激素分泌减少可反馈性地引起促甲状腺
9、素（TSH）分泌增多和垂体促甲状腺腺激素细胞增生造成垂体增生，甲状腺功能减退患儿垂体影像学特征性表现为气球征，极易被误诊为垂体瘤7-11。典型临床表现和实验室检查（甲状腺激素水平下降、TSH明显升高）有助于原发甲减的诊断，一般不容易造成误诊。但是，当患者以头痛、视力下降、视野缺损为主诉，或因其他原因进行头颅影像学检查时意外发现垂体明显增大，由于首诊于外科，易被误诊为垂体瘤。若患儿接受垂体切除手术治疗，则会导致不可逆的全垂体功能低下，其结果是原本仅需要给予简单的甲状腺激素替代治疗，却因误诊误治被摧毁了身体和智力发育的有二级指挥部之称的垂体，需终身使用模拟人体激素分泌的外源性甲状腺素、肾上腺皮质激
10、素、生长激素、性激素以维持貌似正常的生活，但外源性的激素替代无法与自然的垂体功能相比拟。稍有不慎，就可能发生危及生命的事件。原发甲减导致垂体增生的现象是内分泌疾病里经典负反馈调控机制的典型体现。除了TSH是最直接的诊断指标以外，另外一个有辅助诊断价值的指标是泌乳素（PRL）水平。原发甲减患者血浆中促甲状腺素释放激素（TRH）长期升高，TRH不仅对TSH细胞有促进作用,亦对PRL细胞有促进作用，因此在刺激TSH细胞增生的同时，也刺激PRL细胞增生,导致TSH和PRL过度分泌，此时，切不能认为是垂体泌乳素瘤。甲状腺功能减退的治疗相对简单、有效、价廉，因此，应重视鉴别诊断，避免误诊。对于垂体瘤患者，
11、应不仅仅限于术后内分泌评估，术前评估更重要。对于虚黄、纳差、智力低下、生长迟缓、顽固腹胀、便秘,、黏液性水肿等患儿应想到甲状腺功能减退可能，避免误诊和漏诊。3以乏懒、纳差、生长差为主要表现的肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症的发现可以追溯到1855年，ThomaSAddiSon首先描述以虚弱、疲劳、厌食、腹痛、腹泻、体重减轻、肤色暗黑和低血压等为特点的疾病。这些特点均无特异性，起病往往较为隐匿，难以引起警觉。儿童患者的表现更是缺乏特异性，生长迟缓、皮肤晦暗、乏力、缺乏活力是常见表现，在感染、应激状态下可能诱发休克、惊厥、意识障碍等危及生命的病情。早期消化道非特异症状易被误诊为胃肠疾病，反
12、复进行消化系统检查而未能发现病因，少数腹部疼痛患者甚至可能被误诊为急腹症行手术治疗。肾上腺皮质功能减退症按病因分为原发（肾上腺结核、肿瘤、感染等）和继发（继发于下丘脑-垂体病变，如垂体占位性病变、手术等）。在感染、手术等应激状态时，易发生肾上腺危象。肾上腺危象是一种严重威胁生命的内分泌急症临床综合征，机体在严重感染、创伤、手术、严重精神创伤、大量出汗、呕吐、停用糖皮质激素等生理性或病理性应激情况下，肾上腺皮质激素分泌绝对或相对不足，引起急性肾上腺皮质功能衰竭。肾上腺危象状态时，因低血糖、低血钠导致精神行为异常、反复抽搐，可能被误诊为癫痫或脑炎。对于神经系统处于关键发育时期的婴幼儿，若频发低血糖
13、而不能明确病因，则会因低血糖导致永久性脑损伤，遗留癫痫和脑性瘫痪等后遗症。为避免误诊，查体时应注意患儿皮肤黏膜有无色素沉着（多为皮肤皱褶和摩擦部位、牙龈、阴囊部位等），但是，继发性肾上腺皮质功能减退症患者无皮肤黏膜色素沉着表现。另外，对于顽固性呕吐、拒乳、体重增长缓慢、血压偏低，顽固性空腹低血糖、难以纠正的低钠血症患儿，以及既往因其他疾病有服用糖皮质激素史的患儿，均应考虑到肾上腺皮质功能减退症可能。文章列举的3种易被误诊的内分泌疾病仅仅是临床比较常见的情况。事实上，还有很多其他内分泌疾病容易被误诊误治。如长期未得到控制的先天性肾上腺皮质增生症患儿出现逐渐增大的睾丸肾上腺残余瘤，被误诊为睾丸肿瘤
14、而手术切除；先天性高胰岛素血症患儿因低血糖导致抽搐，被误诊为癫痫，直至最后发展为不可逆性脑损伤等。这两种情况分别在专题笔谈栏目内容中有详细论述，此处不赘述。与之相反，在常见疾病的鉴别诊断中，还隐藏着一些属于暂时生理性变化的内分泌激素水平波动，被误诊为内分泌疾病而给予过度治疗，也有一些罕见的内分泌疾病被误诊12-20,这些疾病的误诊或造成不可逆的器官损害，或导致不必要且危害终身的手术，或危及生命，亟需关注和重视。临床上，一些内分泌疾病是有迹可循的，详细鉴别诊断，可减少和避免误诊。因此，平时需多积累经验，不同学科间互相学习，在接诊患儿时认真询问病史，全面细致地查体，发现蛛丝马迹，在进行鉴别诊断仔细
15、严密推理，不迷信实验室检查结果，注重整体而非局部表现，将有助于减少表现为普通常见症状的内分泌疾病的误诊率。药师卖药模式对谁都没有益处，而且有害！不仅对药师职业形象、临床实践机会、药学本科就业造成极大损害，也不利于患者的合理用药。更要命的是破坏了社区药房本该具备的公共卫生属性、专业形象、药店的专业经营模式、业务模式、获利模式、管理模式，降低了药学在药品经营中的专业权威地位，甚至毁掉了社区药房与医疗服务互动衔接的机会！毁掉了我们未来处方外流的落脚机会！纵观职业的发展，我们可以看到职业的产生、发展与社会需求的变化有着密切的关系。从美国早期的药学史和药师职业发展，看到社会需求的变化带来职业角色的演变。
16、早期药师职业并不存在，医生自己既看病又配药，配药需要占用医生不少时间和精力。配药需要更专业的人来完成，开始有了专人的采购和配药。19世纪医药分业，药师职业逐渐开始形成。此后，由于植物药物发现的种类越来越多，开始出现药商贩卖药品。非专业的药商越来越多造成市场竞争加大，假药、劣药出现频繁，使得正规的专业药商受损严重，于是，药商联手组织行业协会来规范市场，打击非法药商，同时制定药品标准，首部美国药典由此诞生。到了19世纪末，科学发明和工业化生产的逐渐形成，大量的制药厂崛起，正规的工业化生产逐步取代手工业的小作坊生产，药品的卫生生产许可条件要求越来越苛刻，导致药师在药房配药的功能和技术逐渐减弱，药师的
17、技术地位随着工业化的进步而遭到冲击，药师最后从调配处方变成调剂处方，原来药师的主要收入来源是依靠医生处方的配制，后来变成需要依靠多卖药品才能生存。药师的获利模式受到了极大的限制也阻碍了药师职业的发展。1910年起美国药学界就意识到药师应该是一种高级职业，因此业界特邀了当时具有影响力的美国著名医学教育学家FlexnerAbraham为药学专业做一项医学教育的标志性卡耐基研究报告。FleXnerAbraham在美国医学界享有很高的威望，因为他在1910年进行了一项具有标志性的北美医学教育研究报告称为“FlexnerReport-z被所有医疗卫生界作为一个具有职业价值标杆的参照模式。然而,FIeXn
18、erAbraham拒绝了药学界的邀请,且他在1915年出版了一本名为“IsSocialWorkAprofessional?”的著作,描述了水暖工、社会工作、银行以及药学，他认为药学专业不可能是一种高级职业(profession)。因为药学属于非脑力劳动,且属于一种以“高利润”为动机的工作，且完全依赖于医师的医嘱，自身不具备较高的技术含量，并且没有承担一种职业的核心责任。更加负面的震撼是在1917年美国海军的一份内部周刊上宣称“民事生活中的药师根本不适合承担海军药师的职责:止匕外，1922年美国药学会建立了一套新的伦理准则，在药师与医师关系的职责条款中明确禁止提供患者咨询指导，规定限制药师向患者
19、解释处方药物的功效，指出“不应与患者讨论医生处方的治疗法令，也不应透露医生隐瞒的药物成分细节，只能间接向患者提示，只有处方医生才适宜讨论这些细节”，使得药师与公众互动的方式发生了根本的变化。后来经过美国药师的努力才解除这一限制。这些事实让药学界深受震惊且深感自己职业的羞耻。在药学界领袖们共同努力下，聘请了一个外部权威机构对药学专业进行研究，并最终在1923年由联邦基金会向Charters提供了一笔拨款支持这项研究。但这只是一项药师的功能性研究，重点是评估药师在岗位中所做的工作内容以及他们必须知道的工作内容。却忽视了如何解决公众对药师的需求问题。当这项研究于1927年公布时，药学界领导们普遍感到
20、欣慰；Charters的结论是,药师确实是一种职业，而不是一种商业。从历史教训中我们可以看到药师职业是在演变中逐渐走向临床实践的一种高级职业。单纯的卖药模式从消费者视觉中严重扭曲了药师的职业形象，使得药学本科毕业生望而生畏，难于踏入这个行业，企业也只能招募到那些更低学历的员工，执业药师的缺失和挂证现象理所应当，不利于高学历学生的就业，也不利于行业的良性发展。卖药模式的利益动机加上销售绩效导向，很难让药师全身心去服务消费者，因为服务是需要花时间的，也造成了药师心里想的和真正的服务存在一定的差距，既不利于药师服务的心智发展，也不利于服务质量的提高。商业模式的优劣决定了行业的可持续发展，药品属于特殊
21、商品，绝非一般普通商品，需要很专业的技术人员才能真正理解商品的价值和优劣，因此，单靠商品交易的形式很难让消费者获得商品利益带来的体验感价值。药师只有在了解患者疾病的基础上，又要吃透药品本身的特性和药品不良反应的发生，同时也需要纠正患者不合理用药行为以及不依从行为带来的疗效不佳问题，药品才能起到对症治疗的作用和最佳效果，规避不该发生的不良事件，药师也需要与患者互动交流来获得临床经验，其专业要求非常之高可想而知。这也就说明了国际上药师为何一直在寻求自我朝临床方向发展，摒弃卖药模式，彻底将零售模式与处方调配模式、便利性与专业性完全分离的根本所在。另一方面社区药房本身离消费者最近，便利为消费者提供医疗
22、服务，在药品供给的同时，还需要进行一些疾病预防和健康促进的宣传教育，才有利于医疗资源的合理利用，节省不该浪费的医疗费用。然而，对于单纯的卖药模式来说，尽管药师身处良心也能做一些力所能及的宣传教育，但浮于表面往往难于让消费者信服你的行为。某种意义上就破坏了药房本身具备一定的医疗属性和公益特性，尤其是一个国家实施全民医保模式下，更需要保护国际利益和患者利益，切记过度的商业行为伤害医保和患者的利益。止匕外，卖药模式的经营模式、业务模式以及获利模式几乎是围绕药品买卖的商业活动，很难形成一种专业服务行为的商业模式，更谈不上让药师参与各种学术活动，药师所参与的活动都是商业活动，不利于药师职业形象外，也破坏
23、了药师去参加各种学术的机会，没有了学术交流的机会，对药品和疾病的认知就不够，专业能力就低下，不仅难于服务好患者，更难于与医师交流和沟通，因为当遇到处方不合理时，药师对于处方的处置是需要与医师沟通的。由于企业一起围绕药品的销售业绩，获利点只有毛利高低，毛利越高获利才能越大，因此，采购需要极力寻找高毛产品，减少低毛利产品、甚至负毛利的销售，药房才能生存。在激烈的市场竞争中，产品利益至上的理念往往超越了对产品质量的追求，药师的质量管理职责变成了做好首营产品信息的行政事务人员，而不是一个真正的质量控制者。更谈不上用专业参与一些疾病日宣传、合理用药宣传活动了，甚至在一些经理人眼里这些都不利于销售业绩的提升。因为目前我们药房的认证体系是GSP,关注的重点在于药品质量，而不是患者用药质量，也不是监管药师的执业行为和服务质量。在这样的机制下，医疗机构普遍对此是看得很清楚的，因此，也让我们社区药房的执业药师肩负着巨大责任，又难于获得医疗机构对于合作的青睐，使我们失去了真正的处方来源，没有处方意味着处方药调配业务难于形成，也难于形成服务付费的模式。因此，笔者认为卖药模式不仅害了药师、害了企业、也还了百姓的便利和利益，更是让基层医疗失去了一个有意义的合作者。这些问题都值得我们行业领袖、政策制定者们以及广大药师的认真思考！
