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1、综述的目的上消化道出血(UGlB)是一种常见病，它有着较高的发病率及病死率。由于它可导致血流动力学受累，重症医学科医生也经常参与严重UGIB患者的治疗。我们的目的是为读者提供有关严重UGlB患者管理相关的、基于证据的综述。最新发现质泵抑制剂是UGIB治疗的主要药物，常常联合充分的复苏和及时的内镜治疗。这需要团队合作，一旦血流动力学稳定则应该行内镜治疗。除了内镜治疗之外，还有几种介入放射治疗手段可以作为二线选择。总结严重UGlB的管理需要多学科协作，及时识别并开始复苏治疗，大量血液制品的使用，早期纠正凝血病，以及早期内镜或放射介入治疗。关键词抑酸，危重病，内镜，消化道出血流行病学/前言上消化道出
2、血(UGlB)是世界各地都有着较高的发病率和死亡率。它的流行病学发生了巨大的变化。虽然消化性溃疡(PUD)的发病率正在下降，但其他病因，如：恶性肿瘤、DiUlafOy病变、血管增生和食管炎的发病率正在上升。这与食管静脉曲张形成鲜明对比，它的住院率和出血率几乎有变化2。虽然与应激相关的粘膜损伤很常见，在危重病人中患病率接近75%3,临床上约2.6%的危重病人发生重大的UGIB4,5,特别是存在休克、凝血病和肝病等危险因素时6。UGlB和PUD的易患因素有：非的体类抗炎药、抗血小板和抗凝血剂7。虽然幽门螺杆菌的患病率正在下降8,但它仍然是出血性PUD的一个重要危险因素。食管静脉曲张出血与曲张的静脉
3、直径、曲张的静脉壁张力和肝静脉压力梯度成正比。食管静脉曲张出血有着较高的死亡率，接近20%,在再出血的患者中可达60%2o风险分层识别出高死亡风险的患者是很重要的，因为这将决定着随后的管理步骤。一篇对观察性研究进行的系统综述，评估了临床指标和实验室结果在诊断需要紧急介入的严重UGlB上的价值。在该综述中，作者们发现鼻胃管灌洗液中存在红细胞LR,3.1;95%CI,1.2-14.0,心动过速(LR,4.9；95%CI,3.2-7.6)以及血红蛋白水平V8gdL(LR4.5-6.2)与严重UGlB相关9。风险分层可以在内镜检查之前或之后进行。有几种风险分层工具，利用临床和实验室数据，联合(或不联合
4、)内镜检查结果，以预测再出血和死亡率。临床医生常用的评分工具有：Rockall评分、AIMS65Glasgow-Blatchford评分(GBS)10-12o由于ROCkaIl评分需要结合内镜检查结果，因此不宜用于内镜检查前使用。最近的一项大型国际多中心前瞻性研究比较了不同风险分层工具的诊断准确性，发现AIMS65在预测UGIB死亡方面优于GBS评分和Rockall评分，预测死亡的最佳分数阈值为：A1MS65至少2分，Rockall评分至少5分，GBS至少5分口3管理严重UGlB患者应入住ICU,患者的管理通常需要重症医学科医师、消化科医师、外科医生和介入放射科医生之间的合作。图1中总结了我们
5、管理严重UGIB的方法。气道管理评估患者的气道、氧合和意识水平是关键的第一步。对于意识水平下降、缺氧、或高碳酸血症性呼吸衰竭需要有创机械通气者，或躁动不安的患者，可能不能耐受内镜检查者，优先考虑行气管插管。然而，在没有这些适应症的情况下，给予预防性气管插管的价值尚不清楚。最近的一篇综述纳入了10项观察性研究（n=6068）,描述了预防性气管插管用于气道保护与该人群患者重要结果之间的关系。预防性气管插管与较高的呼吸并发症和较长的住院时间有关14。然而，这些结果还远没有确定，并且可能被两组之间的预后失衡所混淆（即，病重的病人需要插管的几率更高，因此预后更差）。然而，决定在内镜检查前进行预防性气管插
6、管时，需要仔细考虑患者个案基础。在大量呕血的情况下，气道管理者应执行气管插管或监督陪同内镜检查术。这些患者普遍存在低血容量，通常在接受镇静和正压通气后出现低血压。临床医生应积极主动，避免长时间的低血压，及时开始复苏，如果有需要的话，及时使用血管活性药物。复苏治疗复苏应立即开始，包括建立外周或中心静脉通路，快速补液，使用血管活性药物，血液制品，同时等待确切的内镜检查治疗。图1中总结了我们管理严重UGIB的方法。液体复苏对于严重UGlB患者，治疗小组应立即建立静脉通路。血流动力学不稳定患者应立即开始液体复苏。启动静脉液体复苏的确切阈值是可变的，它在很大程度上取决于床边临床医生对病人的评估，存在下列
7、任何一个特征都应立即采取行动：有晕厥或晕厥先兆症状、大量出血、存在门脉高压、血便被认为来自上消化道而非直肠出血者、心动过速、低血压、存在低灌注的迹象（例如，毛细血管再充盈时间延长、体位性低血压和皮肤花斑）、尿量减少以及其他特征。然而，严重UGIB患者复苏的相关数据仍然是有限的，类似于其他低血容量休克的情况，复苏应从晶体溶液开始，并应根据患者的容量和灌注状况进行滴定。虽然没有研究支持应该首选哪种液体，但我们还是坚信应该避免把羟乙基淀粉液用于出血患者的复苏，因为在其他情况下观察到有关羟乙基淀粉液的危害证据越来越多15。如果已输了大量晶体液或肝硬化患者出现低血清白蛋白时，可以使用白蛋白。和其他休克类
8、型一样，我们的目标是平均动脉压（MAP）为至少65毫米汞柱16,但是MAP值应结合其他临床灌注指标一起考虑。血制品的输注为了保证氧输送，需要维持一定的血红蛋白水平，但是血红蛋白水平的阈值仍未清楚。一项RCT在UGlB患者中把自由输血策略（目标Hb9gdl）与限制输血策略（目标Hb7gdl）进行了比较。结果显示，限制性输血降低了死亡率，减少继续出血、以及抢救治疗的需要，减少了相关并发症17。根据UGIB的原因及严重程度进行亚组分析也得出了一致性结果。然而，该研究把大量出血、急性冠状动脉综合征和中风的患者排除在外的，这限制了其结果对出血性休克患者的普遍性。最近，一项系统研究和一项荟萃分析（纳入了1
9、965例患者）发现，与自由输血策略相比，限制性输血策略降低了全因死亡率（RRo.65；95%CI0.44-0.97）,减少再出血的发生（RRO.58；95%CI0.40-0.84）18在出血性休克患者中，大量输血方案需要立即启动并优先考虑。来自创伤人群的间接证据表明，早期给予输注红细胞、血浆和血小板1：1：1的比例，可能得到更好的止血效果和降低头24小时的死亡率19。血管活性药尽管给予了液体复苏，但对于严重低血压或那些持续低血压的患者，应该起用血管活性药物。尚无相关研究对针UGlB出血性休克患者对不同的血管活性药物进行比较。一篇针对危重病人的系统综述表明，多巴胺可能增加死亡率和心律失常的发生，
10、因此应避免20。我们把去甲肾上腺素作为一线血管活性药，它是在其他休克中研究得最多的，并且具有和肾上腺素能效应，有助于维持组织氧供。血管加压素的作用还不太清楚，生理学研究显示，输注加压素可引起内脏血管收缩，减少门静脉血流量，增加腹腔动脉血流量21,22o虽然目前尚不清楚血管加压素是否会引起肠系膜缺血，但它可能会增加肢体缺血的风险23,24o另一方面，出血性休克可能与精氨酸-血管加压素缺乏症有关，一项最近发表的RCT,把100例出血创伤患者随机分配，分别接受血管加压素或安慰剂进行对比。结果显示，血管加压素减少了输血的需求，但对死亡率或发病率没有影响25。因此，加压素可以被认为是一种附加的血管活性药
11、，对于消化道出血并休克的患者，需要较低的输注速度。需要进一步的研究，以确定用于严重UGlB的最佳初始血管活性药。药物治疗抑酸药物抑酸治疗在UGIB的治疗中起着至关重要的作用。给予PPlS治疗，可以提升胃液的PH值水平，增强血小板聚集和止血功能26,27o对RCTs的系统回顾表明，PPIs在降低再出血和手术风险方面优于H2受体拮抗剂28。然而，PPI治疗的最佳剂量和时机尚不清楚。在胃或十二指肠溃疡出血的患者中，最近对RCTs的系统回顾未发现大剂量PPl（72h累积剂量60Omg或持续输注）治疗优于对间歇性PPl治疗29,30O因此，目前尚不清楚PPI输注在等待内镜治疗患者的效果与内镜干预未能控制
12、出血的患者中的效果是否相似。对于因PUD引起的严重生命威胁的UGIB患者，PPl输注是一种合理的选择，但是，当务之急是恢复血流动力学的稳定性，并尽快安排疗效确切的治疗,在食管静脉曲张大出血的患者中，静脉注射PPl的作用尚不清楚。虽然，一些研究显示口服PPl和静脉注射PPl可能有类似的效果31；但这些研究并没有纳入ICU中危及生命的出血患者。因此，我们认为，ICU中严重UGIB患者应该接受肠外PPL同时给予积极的管理治疗。抗纤维蛋白溶解治疗氨甲环酸是一种抗纤溶剂，常用于创伤或术后出血。根据我们的经验，氨甲环酸可用于严重的UGIB治疗。一篇纳入了8项RCT（n=1700）的综述显示，氨甲环酸的使用
13、可降低UGIB患者的死亡率（RR0.60,95%CI0.42-0.87）,还可能减少再出血（RR0.72,95%CI0.50-1.03）和手术的需求（RR0.61,95%CI0.35-1.04）32o然而，当对仅仅使用抑酸药和内镜治疗的研究进行分析时，则无此获益的效果。HALT-IT试验（应用氨甲环酸缓解消化道出血的试验，ClinicalTrials.govIdentifier:NCTO1658124）仍在进行当中，其研究结果将有助于证实或反驳这些观察性研究3引。由于氨甲环酸是相对安全的，容易获得，并有低质量的证据支持,我们把它用于严重的UGlB患者中，以有助于获得止血效果。纠正凝血病抗凝拮抗
14、剂的风险和益处应结合患者的具体情况来讨论。然而,在严重UGIB时，假如抗凝拮抗剂的好处大于任何潜在的风险时，应该尽快开始使用。使用抗凝拮抗剂或纠正凝血病的细节超出了本文的范围，大家可以参考最近发表的实践指南34。胃/食管静脉曲张出血的其它药物治疗对于静脉曲张出血，使用血管活性药物（加压素、特利加压素、生长抑素类似物）减少门脉血流，在生理上是合理的。一项纳入了30项RCT的荟萃分析显示，上述药物的使用可以降低短期死亡风险（RRO.74;95%CIo.57-0.95）,减少输血需求（平均减少0.70单位,95%CILOl-0.38）,缩短住院时间35。奥曲肽为50微克静推，然后连续输注50微克/小
15、时，持结3-5天。特利加压素的初始剂量为2亳克静脉注射每4h一次，当出血得到控制时，并可滴定到1毫克静脉注射每4h一次。接受特利加压素的患者有低钠血症和心肌或外周缺血的风险。对于UGlB和肝硬化，预防性使用抗生素来防止院内感染是很重要的。一项纳入了12项RCT（n=1241）的荟萃分析表明，抗生素预防使用，降低了死亡率、细菌感染和再出血36。虽然研究使用的是青霉素、氟瞳诺酮类或头抱菌素，但我们使用的是第三代头抱菌素，共7天。内镜治疗虽然指南建议在24小时内对非静脉曲张性出血进行内镜检查诊断和治疗137,38,但该建议是基于大量的观察研究的，这些研究显示延迟（24小时）或不进行内镜检查的结果更差
16、39,40。2项RCT纳入的血液动力学稳定的UGlB患者，把急诊内镜检查（V2-6小时）和择期内镜检查（48小时）进行了对比。大约一半的患者得到低风险的内镜检查结果，因此，临床预后并无差异41,420相反，对于静脉曲张出血，指南建议尽快并在12小时内进行内镜检查4引。另外，尚无研究可以帮助指导确定血液动力学不稳定的UGlB患者的内镜检查时机。尽管内镜干预不应中断复苏治疗，但我们认为内镜干预应尽快进行。在这些危及生命的情况下，非常有必要消化科医师、重症科医师和外科医师之间的合作努力，并且应该在个案的基础上做出决定。内镜下溃疡病变的分层是确定内镜治疗方式和再出血风险的重要因素。高风险病变（即活动性
17、出血或渗出、可见血管和静脉曲张），若技术上是可行的，则需要内镜干预。最佳内镜干预取决于UGIB的潜在原因。例如，内镜下注射肾上腺素的单一疗法，远不能与任何其他单一疗法相比（如：夹闭或热凝），不应再单独使用44。此外，与单纯内镜下注射肾上腺素相比，联合治疗（如：热凝联合注射肾上腺素）可减少再出血和第二种治疗方式的需要。因此，最好是使用夹闭/热凝和注射肾上腺素的组合，而不是单独使用这些干预措施的任何一项。另一种内镜下治疗严重UGlB的方法是TC-325（Hemospray,CookMedical,Bloomington,Indiana,USA）o喷雾止血剂是一种无机生物惰1粉末，当它接触血液或水分
18、时，就会变得连贯和粘合。最近的成本效益研究表明它可能具有成本效益45。内镜下静脉曲张套扎术（EBL）是食管静脉曲张的主要治疗方法。最近对7项RCT进行的荟萃分析显示，与内镜下硬化剂注射治疗相比，EBL可减少再出血（OR0.52;95%CI,0.37-0.74）和死亡率（OR0.67;95%CI,0.46-0.98）46o值得注意的是，EBL不常用于治疗胃静脉曲张，内镜下鼠基丙烯酸酯注射是首选治疗方法47。临床医生应该认识到，鼠基丙烯酸酯注射液对肺动脉和其他血管的远处栓塞风险很小（vl%）48o球囊填塞对于经内镜干预后。仍存在静脉曲张持续出血的患者，临床医生应该考虑球囊填塞，作为一种临时止血措施
19、，直到得到确定的治疗。在使用球囊填塞之前，应进行气管插管以防止误吸。有三种类型的管子，SengStaken-BIakemore管（有胃球囊和食道球囊，还有胃液抽吸口），Minnesota管（有食道吸引口），Linton-Nachlas管（有一个较大的胃腔球囊）。球囊可以充气24-48小时，但每12小时放气一次，以评估持续出血的情况。这些管子的插入虽然是安全的，但应该由训练有素的临床医生来完成。介入放射和外科手术的作用如果内镜治疗失败或不可能，应考虑请介入放射科医生和外科团队会诊。根据患者的血流动力学状况，CT血管造影可以帮助定位出血来源（如果在内镜下没有确认识别），并促进进一步的放射学干预。当
20、确定UGIB为动脉来源时，经导管动脉栓塞应该是安全有效的。对13项队列研究进行了系统回顾表明，与手术相比，动脉栓塞减少了并发症，降低了再出血的风险49。然而，这些结果充其量是低质量的，治疗决定应该是个性化的。持续或反复静脉曲张出血的患者应考虑经颈静脉肝内门静脉系统分流术（TIPS）。.在一些小型研究中，对那些在各种方法无效的患者，它显示出了生存益处50。虽然TIPS是一种潜在的治疗食管和胃静脉曲张的手段；最近，经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）被用于治疗难治性胃底静脉曲张出血51。该方法包括将球囊导管逆行推进引流静脉，把球囊充盈阻断血流，然后在球囊闭塞部位的近端注入硬化剂。这一操作
21、在技术上可能具有一定的难度，需要有经验的介入放射学医师来进行。值得注意的是，对于难治疗病例，可以联合TIPS和BRTO进行治疗52。结论在这篇基于证据的综述中,我们讨论了严重UGIB患者的治疗。严重的UGlB是一种危及生命的疾病，需要入住ICU,及时识别和进行复苏治疗，纠正凝血病,以及给予确切的内镜、介入放射或外科治疗。气管插管是一个在手术室（OR）中常见的操作，其为手术过程提供气道保护和麻醉药物的安全输送。手术室中，由有经验的麻醉师对良好生理储备良好的，经过禁食及气道预处理的患者进行的择期气管插管具有较低的并发症发生率。与之相对应的是，紧急气管插管是指在ICU、急诊科或医院病房中对危重症患者
22、进行的气管插管。同在手术室相比，需要进行气管插管的患者往往因呼吸循环衰竭的存在、有限的生理储备和潜在的困难气道和条件而变得困难重重。另外,临床医师对这种高风险、低频率事件的反应水平亦存在差异。一些列的研究报道了紧急气管插管具有很高的并发症发生率。SChWartZ等进行的一项前瞻性研究对危重患者紧急气管插管并发症的发生率进行了评估。结果显示，在连续的297次插管中，误入食管的发生率为8%,误吸的发生率为4%,3%的患者在紧急插管过程中或插管完成后30分钟内死亡。25%的患者需要进行1次以上的插管尝试，困难气道的比例为8%o作者们的研究结果显示这些同紧急插管过程中出现低血压和随后的心脏骤停之间显著
23、相关。类似的，Jaber等进行的一个多中心前瞻性观察研究结果显示，28%的紧急气管插管过程中发生了包括严重缺氧（26%）,血流动力学崩溃（25%0和心跳骤停（2%）在内的至少一个严重并发症。Griesdale等对ICU中紧急气管插管过程中操作者的技术水平与严重病发生的发生率之间的相关性进行了分析。这项研究中，所有并发症的发生率为39%。其中包括，困难气道（6.6%）严重缺氧（19.1%）误入食道（7.4%）,误吸（5.9%）和严重的低血压（9.6%）o这三个研究中，紧急气管插管的操作者主要是麻醉师。急诊和重症医师手术室外的气管插管经验要远少于麻醉师，但他们又往往是紧急气管插管的操作者。这些研究
24、证明，因血流动力学不稳定、气体交换障碍、并存的疾病以及喉镜下视野不佳等情况的存在，重症患者的气管插管是一个高风险的过程。因此，通过多学科团队将紧急气管插管进行标准化是合理的选择。Jaber等进行的一个前瞻性多中心对照研究结果显示，应用插管程序对危重症患者进行紧急气管插管可显著降低与插管相关的威胁生命的并发症发生率。基于练习基础上的多次模拟、将可视喉镜作为插管的首选设备也有利于降低并发症的发生率。Lakticova等在一个内科ICU中进行的前瞻性观察研究对比了应用直接喉镜与可视喉镜气管插管在并发症发生率方面的差异。这个研究的结果显示应用可视喉镜可降低误入食道的发生率（0.4%应用可视喉镜vsl9
25、%应用直接喉镜），困难插管（7%应用可视喉镜vs22%应用直接喉镜）。在一个对比ICU中应用可视喉镜与直接喉镜进行气管插管的系统评价和Meta分析中，DeJong等发现，同直接喉镜对比，可视喉镜的应用增加了插管的首次成功率并降低了困难插管和误入食道的风险。应选择风险和不良反应最小的药物来便于紧急气管插管。目前医师可选择应用快速序列插管技术（RSD或者分级镇静插管（GSl）（单纯应用镇静剂而不应用肌松剂）。我们对支持前述两种方法的证据按照利弊进行了回顾分析。快速序列插管技术（RSl）RSl是一种需要在诱导后立即应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）进行肌松的技术。此技术起源于OR,旨在降低饱胃患者的误吸
26、风险。尽管大量的报道已经报告在手术室外的RSI成功率可高达98%,因大部分研究结果来源于经过良好训练的操作者在仔细选择的患者中进行的操作数据，这些结果仍需被认真审视,RSI策略兵分来源于紧急气管插管，而且，RSI是由与手术室外插管具有很大差异的,可控的OR背景下的插管方法改进而来的。尽管如此，RSI已经被广泛应用于ED和重症监护病房。RSI的目的在于通过提供更好的插管条件增加首次插管的成功率及降低插管时间。这种多个步骤的技术遵循一个规律的方法。准备阶段包括通过对患者的气道危险分层来制定一个气道管理计划，选择一种药物方案，以及确保所有必须的设备可用。而后患者将经历一段使用无创通气（NlV）的高流
27、量氧的预充氧阶段。这将增加患者呼吸暂停至氧饱和度明显下降的持续阶段。插管期间的在口咽部和气道的操作会刺激自主神经系统。这导致例如咳嗽和呕吐反射等气道保护机制被激活，这种激活可引起心动过速、高血压和颅内压的升高。RSl续贯插管应包含为减轻气道反应而应用药物，但这些在紧急情况下是不切实际的。RSI的重点在于NMBA应用下的快速诱导肌松。因NMBA没有镇痛或镇静效应，其应用必须在例如本二氮卓类、丙泊酚、氯胺酮或依托咪酯等诱导药物之后。而后使用去极化神经肌肉阻滞剂，例如琥珀酰胆碱或非去极化NMBA例如，罗库澳钱。琥珀酰胆碱在运动神经肌肉终板处模拟乙酰胆碱对受体的作用。这导致神经肌肉接头的持续去极化状态
28、。非去极化NMBA通过与乙酰胆碱竞争性结合运动神经肌肉终板处的突出后受体抑制所有的肌肉功能。气管插管应在诱导和肌松完全的情况下立即进行。为避免胃胀气的发生，应避免使用气囊-面罩通气以防止胃胀气的发生，可压迫环状软骨以避免误吸。一个系统评价评估了RSI期间应用环状软骨压迫及其合适的时机。尽管RSI已经广泛应用于危重症背景下,但仍缺乏支持做出这种选择的高质量证据。仍然无法从文献中明确一系列的研究中的成功是来源于整个步骤的结果还是与之相关的具体的药物或插管技术的应用的结果。危重患者因可阻止对预充氧的充分肺泡容积的下降和分流的存在因肺泡容积丢失和高分流的存在，危重患者往往存在氧输送受限，这导致患者在对
29、预充氧的反应和对氧供终端的储备耐受能力不足。低氧性呼吸衰竭患者发生窒息后，其其氧饱和度下降至85%的时间为22秒，而健康成年人则为522秒。RSI的成功应用是基于进行的第一次插管尝试即可成功的假设。这个假设在重症患者中因其有限的生理储备和对困难气道进行识别的挑战而变得难以确定。一旦最初的插管尝试失败，RSl的安全性更多的依赖于利用一个气囊-面罩通气系统再次给患者提供充分的氧供。被肌松、颜面部解剖畸形或严重心肺疾病（肺炎、ARDS肺水肿或气道疾病）的患者难以在插管尝试失败后再次获得充足的氧供。RSl的一个可能的失败原因是患者可能出现无法插管/无法通过面罩通气的情况。RSl在OR中表现良好。其一般
30、在IeU中也表现良好，而一旦出现问题，结果将是灾难性的。琥珀酰因起效快速和作用时间短暂的特点而成为RSI中NMBA的选择。然而琥珀酰胆碱可能与包括危及生命的高钾血症、心动过缓、恶性高热和咬肌痉挛的发生相关。罗库澳镂因其相对短效、无上述琥珀酰胆碱的副作用，故可作为琥珀酰胆碱的替代选择。然而，其作用时间也长至如果插管尝试失败，可能需要进行长时间的面罩通气，这一点在严重的低氧性呼吸衰竭患者中可能难以实现。一个系统评价对罗库溟钱与琥珀酰胆碱在RSl中的应用进行了对比，结果发现，罗库澳铉在创造可接受的插管条件方面效果略差,且其较长的作用时间可导致持续的神经肌肉阻滞效应。在重症患者中，同琥珀酰胆碱的应用相
31、关的高钾血症是一个值得关注的问题。正常情况下，琥珀酰胆碱的应用可导致0-0.5mEqL的血清钾升高。但是，患者可因对琥珀酰胆碱的导致的血钾突然升高产生病理性反应而出现危及生命的心律失常或心脏骤停。城珀酰胆碱的缓慢代谢导致的持续去极化可导致运动终板膜上的烟碱受体的上调。因制动或瘫痪导致体位固定，或那些因肌营养不良、神经疾病或中枢损伤的患者也存在有烟碱受体的上调并具有因琥珀酰胆碱的应用所导致的高钾血症的风险。肾衰竭、肿瘤溶解综合症和横纹肌溶解也与琥珀酰胆碱诱导的高钾血症相关。基于紧急气管插管急诊的性质，临床团队并不总是有机会充分识别琥珀酰胆碱导致的高钾血症的危险因素。虽然高钾血症是RSI的罕见并发
32、症，但其可致命。恶性高热是一个罕见但威胁生命的疾病，其可发生于异常的骨骼肌RyR受体暴露于琥珀酰胆碱的患者中。琥珀酰胆碱的应用带来的骨骼肌细胞内钙蓄积可导致严重的高代谢危机。尽管恶性高热是一个罕见的并发症，即使应用单曲林进行治疗，其死亡率仍为1%-17%,故对于临床医师而言，对患者进行筛查仍十分重要。分级镇静插管技术（GSD非肌松状态下的插管是一个在危重症患者中进行急诊插管，并避免与应用NMBA相关的并发症的替代策略。GSl方案，临床团队联合应用镇静/阿片类药物对患者进行足够的镇静以允许进行气管插管，而允许患者自主呼吸的存在。除标准的预充氧程序（例如，高流量、高吸入氧浓度系统或NIV）外，患者
33、在整个插管过程中经鼻接受高流量氧气的吸入。因自主呼吸的持续存在，患者在整个过程中可吸入氧气并得到动脉氧饱和度的维持。GSI技术的一个贬义是在应用支气管镜进行气管插管时通过经鼻NIV面罩来输送氧气。这个方法尤其适合存在高风险气道或无法仰卧的患者。GSl的重点在于整个过程中氧合的维持，而非气管插管的实际进行。其避免了琥珀酰胆碱应用所带来的风险并降低了在RSl过程中发生CI/CB的可能性。许多药物适用于GSL氯胺酮，芬太尼，咪达理仑，异丙酚及其同类药物均可有效的应用于GSL这些药物均与低血压相关。因重症患者的原发疾病引起的血流动力学不稳定状态易受此并发症的影响，故这也是重症患者紧急气管插管过程中需要
34、特别关注的方面。在重症患者中应用丙泊酚因作为血管扩张和可能的负性肌力作用结果的药物诱导的低血压而变得更加复杂。然而，研究表明，通过液体bolus注射进行的扩容和血管活性药物的应用可逆转或避免丙泊酚导致的低血压。Koenig等进行了一项旨在评估丙泊酚作为紧急气管插管GSI过程中的诱导药物的安全性的研究。这个研究对在内科ICU中进行的472次紧急气管插管进行了观察。409例患者仅应用丙泊酚中作为唯一一种诱导药物。所有的紧急气管插管均按照一个标准的检查单驱动，由一个人力资源联系和团队领导经基于场景的模拟训练的团队进行。团队领导推注丙泊酚并至其起效。用于初次推注的丙泊酚剂量范围为0.5至1.0mg/k
35、g,根据需要追加额外剂量。为了抵消丙泊酚的降压作用，团队领导者接受了包括预先应用，换句话说，在丙泊酚应用之前，在内的血管活性药物的积极应用的训练。接受丙泊酚诱导的紧急气管插管的并发症如下：氧饱和度下降30例（7%）,低血压19例（4%）,困难插管44例（10%）,误吸6例（1%）,口咽损伤4例（l%）o没有死亡的发生。首次尝试即获得成功303例（71%）,第二次尝试80例（19%）。比较使用丙泊酚作为唯一诱导剂的并发症发生率同麻醉和急诊医学文献中的有关研究相比，丙泊酚作为唯一诱导药物的并发症发生率更优。RSI的支持者认为GSI提供次优的插管条件具有完好的气道反射，并且所需的镇静剂导致呼吸暂停。
36、RSl的支持者认为，因完好的气道反射的存在，GSl提供的并非是最佳的插管环境，并且其镇静的要求会导致呼吸暂停。NMBA的应用在患者胃内存在液体状况下也可以降低呕吐的风险。在一个包含了80个病例的，插管前应用左上腹超声检查的紧急气管插管的观察性研究中，KOenig等报道16%的患者在尝试插管前经超声识别出胃内有消化液的存在并进行了引流。此研究中未报道有误吸的发生。若将胃内容物超声检查引入紧急气管插管的标准流程中，可降低这种非预期的呕吐的发生风险。GSI也减少了高钾血症和导致无法插管/无法面罩通气的风险。两种方法的优缺点总结于表11表IRSl与GSl在紧急气管插管中的优缺点GSI的优点保留氧合功能
37、无局钾血症风险单中心实验结果表明其优于RSI降低不能插管/不能气囊面罩通气的风睑适用于缺少高水平气道管理经验的ICU或ED医师RSI的优点手术室中丰富的临床经验提供优异的插管条件GSI的缺点低血压的风睑所需总时间似乎长于RSIRSI的缺点很少发生的致命性高钾血症无能力插管可能导致无法插管/无法面罩通气无针对ICU或ED的襁定患者的处理措施无针对可能未达到专家水平的气道管理经验的重症或ED医师的处理措施ICU:重症监护病房ED:急诊科OR:手术室结论需要进行一个对比RSI与GSl的随机对照研究来确定是否一种方法优于另外一种方法。在等待这样的结果时最好的方法是临床平衡，有可能决定安全和结局的因素与药物本身无关，而与一个组织良好的联合团队进行紧急气管插管、利用模拟训练、检查单、超声内容物检测和可视喉镜在所有紧急气管插管中的强制使用相关。
