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1、传染病医院住院患者生活照料协议书甲方（家属联系人姓名或单位）：身份证号：乙方：（护工姓名） 身份证号：丙方：传染病医院甲方委托乙方照料患者姓名：性别： 年龄：甲方患者自愿入住丙方（传染病医院），乙、丙方为患者提供有偿服务。 甲方作为该患者住院期间的家属联系人，全权承担担保责任。经甲、乙、丙叁方 协商同意，共同遵循以下条款：一、服务内容和费用1、乙方向患者提供日常生活照料和康复娱乐服务；丙方向患者提供住宿床 位、伙食、日常管理等服务，并按相关约定收取各项费用。2、丙方通过量表评估患者生活自理能力，经三方协商确定生活照料级别， 患方签署护工生活照料收费同意书，乙方提供相应级别服务。3、甲方患者从入
2、住之日起由甲方向丙方交付当月费用。本协议书采用先交 费后入住方式，以后逐月预交费用，费用根据生活照顾级别商定。4、甲方患者出院，丙方退还未使用部分生活照料费；费用退还办法为：照 料半月之内，退还剩余半月费用，照料超出半月，当月费用丙方一概不退。甲方 患者请假外出期间，丙方可为甲方保留床位，但甲方需支付与住院期间同等的生 活照料费用。二、权利、义务和责任1、甲方有“住院自愿，出院自由”的权利。接受乙方为患者提供的有偿服务，有 对乙方服务态度、服务内容、服务质量实施监督的权利和义务，并可提出意见或 建议，由丙方负责监督执行、整改。应对患者尽到经济供养和权益维护的义务和责任。甲方患者侵害他人人身 安
3、全、财产造成的一切损失，应承担连带赔偿责任，当患者丧失责任能力，应代 替承担一切法律责任。患者与患者之间发生纠纷或矛盾时，双方监护人不得擅自与对方患者发生 争执或指责，如造成后果由监护人负责。甲方必须尊重乙方，不得与乙方在病区争吵，有问题需逐级向丙方管理层 反映。与乙方签定协议时，甲方应如实向乙、丙方介绍患者身体情况及护理要点， 否则，造成的一切后果自负。甲方所委托的患者，发生意外或突发疾病或疾病复发加重经抢救无效死亡 时，接丙方科室通知后，应及时来院处理善后事宜，不得在医院内停放。否则， 所产生的一切后果自负。若联系不到家属或家属拒绝及时来院，医院有权通知患 者户口所在地派出所、居委会（村委
4、会），并将尸体转移至太平间或者殡仪馆， 由此产生的相关费用（转运费、存放费等）和责任由甲方承担。甲方应遵守医院制定的“入院须知”和院内各项管理规定。应接受医院责 任范围的法制宣传，人身安全、交通安全宣传，安全用火、用电知识宣传等。2、乙方乙方应树立服务意识，尊重、关爱患者，保护患者隐私。乙方遵守丙方的各项规章制度，服从丙方管理，接受甲方的意见和建议， 不断规范服务行为。乙方为患者提供相应级别日常生活照料，遵守护工生活照料规范，并进行 巡视、查房，及时解决患者正当需求，开展心理疏导等。乙方对患者不得有虐待、辱骂、殴打等行为，若发生上述行为，一切责任 后果由乙方自行承担，违法者将依法承担法律责任。
5、乙方原则上不得给家属解释病情及生活护理情况，病情及生活护理情况由 丙方医护人员负责解释。3、丙方丙方有了解、掌握甲方与患者的关系和检查有效证件的权利，记录甲方工 作单位、住址、联系电话等，并备案。丙方有督促甲方履行对所委托人应尽的法 定责任和义务。患者住院期间，凡不属于乙方工作职责范围内的一切需求、事务 和突发事件，丙方有责任通知甲方来院处理解决。协议生效后，丙方向患者提供床位一张及室内生活设施设备。丙方对乙方有监督、指导、考核的义务。丙方提供适宜老人的文化娱乐设施设备，组织指导康复活动。甲方逾期15日未交付费用的，丙方有权追缴所欠费用以及每日按所欠费 用逾期百分之叁的标准追缴滞纳金。三、免责
6、条款及处理原则由于患者各组织器官的退化，许多隐藏性生理、精神心理疾患易突发，是迄 今无法控制的自然法则。疾病的发生、发展变化易造成精神错乱、跌倒、骨折、 大小便失禁、吞咽困难、瘫残卧床、窒息等，隐藏性生理、心理疾患突发易造成 突发意外事件。因此，甲方患者发生下述情况，乙、丙方不承担任何责任。1、甲方生活自理、有完全自知能力的患者违反规定私自出院，在医院范围 以外发生的各种事故。乙、丙方可提供找寻服务，费用由甲方承担。2、甲方患者在医院内因自身行为（不属于乙、丙方所承担的等级照顾范围 的行为）所造成的一切意外。3、甲方患者发生的自身伤害行为：如自杀、跳楼等。4、甲方患者自己保管的钱物遗失。5、甲
7、方违反安全用电、用火等规定或使用有安全隐患的电器所造成的事故 和意外。6、不可抗力的意外事故。7、甲方患者在住院期间，病情或情绪发生变化，不再适合继续入住该病区， 丙方已经向甲方告知，甲方若不同意更换病区或终止合同，要求继续入住发生的 一切后果。8、甲方在欠、逃费期间发生的一切后果。9、其他叁方约定的意外事件_ O上述意外事件，乙、丙方可提供照料、救治服务，由甲方承担费用。五、终止（解除）协议1、甲方随时可以出院，但必须办理出院手续，并结清全部费用，手续、费 用办妥后自然终止（解除）本协议。2、甲方患者严重违反“入院须知”或医院管理规定，影响其他患者正常生 活，经丙方提出而不改正，丙方有权终止协议，并通知甲方办理出院手续。3、甲方逾期15天不缴纳应交费用，丙方有权终止协议，并将患者送回，所 产生一切费用由甲方承担。4、甲方患者身体状况和生活自理能力发生变化后，丙方将调整护理级别， 并书面通知甲方，甲方应从调整之日起，按新定级别标准向丙方缴纳费用。如甲 方不同意调整，即可终止协议。5、发生不可抗力并使协议既有目的不能达到，发生履行不能的，即可终止 协议。六、协议期限自 年 月 日至_- 月 日止。七、本协议一式叁份，甲、乙、丙叁方各执一份。本协议从 年月一日起签字后生效。甲方（家属联系人）签名：年月日乙方（护工）签名：年 月 日丙方（医院）签章：年 月 日
