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1、第四章复苏早年所谓的”复苏“主要是指“心肺复苏”(cardiopulmonaryresuscitationzCPR),即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏“扩展为“心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitationzCPR),并将其分为三个阶段；初期
2、复苏(basiclifesupport,BLS)、后期复苏(advancedlifesupport,ALS)和复苏后治疗(post-resuscitationtreatment,PRT)o心肺脑复苏成功与否的关键是时间。在心脏停搏(CadiacaITeSt)后4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。因此早期开始复苏是提高成活率和脑功能完全恢复率的基础。有效复苏开始的时间虽仅有分秒之差，却显著影响复苏的效果。学习本章，应掌握心肺脑复苏的重要意义与复苏基本方法；掌握初期复苏技能，初期复苏(basiclifesupport,BLS)是呼吸、循环骤停时的现场急救措施。主要任务是迅
3、速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A(airway)指保持呼吸道顺畅，B(Aeathing)指进行有效的人工呼吸，C(Circulation)指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。熟悉后期复苏综合措施的基本内容，后期复苏(advancedIifesupporzALS)是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱
4、平衡失调；采取一切必要措施(药物、电除颤等)维持病人的循环功能稳定。了解复苏后的监测与处理。一、概述现代医学将有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏，一切为了挽救生命而采取的医疗措施都属于复苏的范畴。早年所谓的复苏主要是指心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将心肺复苏扩展为心肺脑复苏(card
5、iopulmonarycerebralresuscitation,CPR),并将其分为三个阶段；初期复苏(basiclifesupport,BLS)后期复苏(advancedlifesupport,ALS)和复苏后治疗(PoSt-resuscitationtreatment,PRT)二、初期复苏(心肺复苏)初期复苏(basicIifesupportzBLS)是呼吸、循环骤停时的现场急救措施。主要任务是迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A(airway)指保持呼吸道顺畅，B(Aeathing)指进行有效的人工呼吸，C(CirCUlati
6、on)指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。(一)人工呼吸(artificialrespiration)首先应判断呼吸是否停止。如胸廓无起伏口鼻部亦无气流感觉表示呼吸已经停止，应立即进行人工呼吸。昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻，其中最常见原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。因此，在施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物，利用托下颌或(和)将头部后仰的方法可消除由于舌后坠引起的呼吸道梗阻。有效的人工呼吸,应该能保持病人的PaO2和Pa2接近正常。无需借助器械或设备的徒手人工呼吸法，其中以口对口(鼻)人工呼吸最适于现场复苏。施行
7、口对口人工呼吸时，应先将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、后方钩起以保持呼吸道顺畅；另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭。然后术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入(图221)。开始时可连续吹入34次，然后以每5秒钟吹气一次的频率进行。每次吹毕即将口移开并作深吸气，此时病人凭其胸肺的弹性被动地完成呼气。施行过程中应观察胸壁是否起伏，吹气时的阻力是否过大，否则应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。施行口对口人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力。这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达16%以上；病人所获得的潮气量成人可高达800
8、ml。对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg,SaO2高于90%.这种方法已普及于世界各国,效果优良.其缺点是操作者易感疲乏。图221口对口人工呼吸及胸外心脏按压（二）心脏按压心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。心脏停搏时丧失其排血能力，使全身血液循环处于停止状态。可表现为三种类型：心室停顿（VentrieUlarStandstill）,心脏完全处于静止状态；心室纤颤（VentriSUiar）,心室呈不规则蠕动而无排血功能；电机械分离（electro-mechanicaldissociation）心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。当病人的
9、神志突然丧失，大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸，即可诊断为呼吸循环骤停。切忌反复测血压或听心音、等待心电图，势必延迟复苏时间。心脏停搏使全身组织细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受46分钟的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆性损伤。因此，尽早建立有效的人工循环对病人的预后产生显著影响。有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器官（如脑）因较长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。1 .胸外心脏按压（extermalchestcompress）在胸外心脏按压时，胸内压力明显升高并传递到胸内的心脏和血
10、管，再传递到胸腔以外的大血管，驱使血液流动。当挤压解除时，胸内压下降并低于大气压，静脉血又回流到心脏，称为胸泵机制。胸外按压操作正确，可建立暂时的人工循环，如使动脉压达80100mmHg,足以防止脑细胞的不可逆损害。施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。术者立于或跪于病人一侧。沿季肋摸到剑突，选择剑突以上45cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷45cm,然后立即放松，但双手不离开胸壁，使胸廓自行恢复原位。如此反复操作，按压时心脏
11、排血，松开时心脏再充盈，形成人工循环（图222）。按压与松开的时间比为1：1时心排血量最大，按压频率以80100次/分为佳。单人复苏时，心脏按压15次进行口对口呼吸2次（15：2）o双人复苏时，心脏按压5次进行口对口人工呼吸1次（5：1）o如果已经气管内插管，人工呼吸频率为12次/分,可不考虑是否与心脏按压同步的问题。图2-22胸外心脏按压心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉的搏动。监测呼气末C02分压(ETCo2)用于判断CPR的效果更为可靠，ETeO2升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。心脏按压过程中如果瞳孔立即缩小并有对光反应者，预后较好。如无药物的影响而瞳孔始终完全散大且角膜呈现
12、灰喑色者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。胸外心脏按压常见的并发症是肋骨骨折。老年人由于骨质较脆而胸廓又缺乏弹性，更易发生肋骨骨折，肋骨骨折可损伤内脏，应尽量避免。2 .开胸心脏按压(OPenchestcompression)胸外心脏按压可同时使主动脉压、右房压、右室压及卢页内压升高。因此冠脉的灌注压和血流量并无明显改善，脑灌注压和脑血流量的改善也有限。而开胸直接心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影响较小，可增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。但开胸心脏按压在条件和技术上的要求都较
13、高，且难以立即开始，可能会延迟复苏时间。开胸心脏按压的适应症：对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应该首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件，应采用开胸心脏按压。尤其在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作好开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即行开胸心脏按压。开胸心脏按压一般在后期复苏进行，并应在无菌条件下操作。开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘22.5cm处，止于左腋前线。开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以
14、外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压(图223)。忌用指端着力，以免损伤心肌。按压频率以6080次/分为宜。图223开胸单手心脏按压示意图三、后期复苏后期复苏(advancedIifesupporzALS)是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失调；采取一切必要措施(药物、电除颤等)维持病人的循环功能稳定。接诊时应首先检查病人的自主呼吸和循环是否已经恢复，否则应继续进行心肺复苏
15、。然后进行必要的生理功能监测。根据监测结果进行更具有针对性的处理,包括药物治疗、电除颤、输液输血以及其他特殊治疗。(-)呼吸道的管理需行心肺复苏的病人中，约有90%的病人呼吸道都有不同程度的梗阻。对自主呼吸已恢复者，在后期复苏中可放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久。为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。（二）呼吸器的应用利用器械或呼吸器进行人工呼吸，其效果较徒手人工呼吸更有效。凡便于携带于现场施行人工呼吸的呼吸器都属简易呼吸器或称便携式人工呼吸器。呼吸囊一活瓣一面罩装置为最简单且有
16、效的人工呼吸器，已广泛应用于临床（图224）。便携式呼吸器种类较多，有的以高压氧作为动力，也有以蓄电池作为动力驱动呼吸器进行自动机械通气。其供氧和通气效果较好，也可节省人力，尤其适用于有气管内插管者和病人的转运。多功能呼吸器是性能完善、结构精细的自动机械装置。可按要求调节多项呼吸参数，并有监测和报警系统。主要在重症监测治疗室或手术室等固定场所使用。图2-24简易呼吸器进行人工呼吸示意图（三）监测心电图监测：因为心脏停博时的心律可能是心跳停止，也可能是心室纤颤，其临床表现虽然相同，但治疗却不相同。而且在复苏过程中还可能出现其他心律失常，心电图监测可以明确其性质，为治疗提供极其重要的依据。PaC）
17、2和PaCo2监测：Pa02在人工呼吸或机械通气时，都应维持在正常范围，至少不低于60mmHg；PaCo2在3640mmHg之间。血压监测：在条件允许时应监测直接动脉压，也便于采取动脉血样行血气分析。监测尿量、尿比重及镜检，有助于判断肾的灌注和肾功能改变，也为输液提供参考。对于循环难以维持稳定者，应放置中心静脉导管监测CVP,也便于给药和输液。(四)药物治疗复苏时用药的目的是为了激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常(arrhythmia),调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。给药途径：首选给药途为静脉穿刺给药，如已有中心静脉置管则应由中心静脉给药；如果已经气管内插管而开放静脉又困难时，应
18、由气管内给药，肾上腺素、利多卡因和阿托品都可经气管内给药。一般先将以上药物的常规用量以注射用水稀释到IOmI,经气管内插管迅速注入，注药后立即行人工呼吸，使药物弥散到两侧支气管系。只有当静脉或气管内途径仍未建立时，才采用心内注射肾上腺素。心内注射引起的并发症较多，如张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂等，而在进行有效的胸外心脏按压时，静脉内或气管内给药的效果不亚于心内给药者。L肾上腺素(epinephrine)是心肺复苏中的首选药物，具有与B肾上腺能受体兴奋作用，有助于自主心律的恢复；其。受体兴奋作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脉和脑血管的阻力，因而可增加心肌和脑的灌流量；能增强心肌收
19、缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤成功率。在心脏按压的同时用肾上腺素能使冠脉和心内、外膜的血流量明显增加，并增加脑血流量。每次静脉用量为0.5-lmg,或0.010.02mgkg,必要时每5分钟可重复一次。2 .阿托品(atropine)能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，对窦性心动过缓有较好疗效，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。窦性心动显著过缓时，异位心电活动亢进，可诱发室颤。如以阿托品使心率增快达6080次/分左右，不仅可防止室颤的发生，而且可增加心排出量。心脏停搏时阿托品用量为LOmg静注，心动过缓时的首次用量为05
20、mg,每隔5分钟可重复注射,直到心率恢复达60次/分以上。3 .氯化钙(CaICiUmChIoride)可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹性。交感神经兴奋药对心脏的作用也是通过钙离子起效的。如果使用肾上腺素和碳酸氢钠之后仍未能使心搏恢复时，可以静注氯化钙。尤其适用于因高血钾或低血钙引起的心脏停搏者。在电机械分离时，氯化钙也有一定疗效。成人常用10%氯化钙2.55ml,缓慢静脉注射。4 .利多卡因(Iidocaine)是治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速。对于除颤后又复心室纤颤而需反复除颤的病例，利多卡因可使心肌的激惹性降低，或可缓解心室纤
21、颤的复发。常用剂量为lL5mgkg,缓慢静脉注射，必要时可重复应用，亦可以24mgmin的速度连续静脉滴注。5 .碳酸氢钠(Sodiumbicarbonate)为复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。呼吸心搏骤停后可引起呼吸性及代谢性酸中毒。当PH低于7.20时，可降低心肌室颤的阈值，容易发生顽固性室颤；使心肌收缩力减弱；使拟交感胺类药物的作用减弱，因而影响复苏效果。在复苏早期主要依靠过度通气来纠正呼吸性酸中毒。如果心脏停搏时间短暂，如12分钟，则不需要用碳酸氢钠。如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正之对复苏有利的。最好应根据血液PH及动脉血气分析结果来指导碱性药物的应用
22、，当碱剩余(SBE)达到-IommoI/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正。用量可按以下公式结算：碳酸氢钠(mmol)=SBE体重(kg)/4复苏期间若不能测知PH及血气分析,首次碳酸氢钠的剂量可按ImmOlkg给予，然后每10分钟给0.5mmolkg0盲目大量使用碳酸氢钠对复苏不利：可引起低血钾症和氧离解曲线左移，损害组织对氧的摄取;引起高钠血症和血浆渗透压升高；CO2的产生增加不仅可导致高碳酸血症,并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能的抑制。只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考虑应用碳酸氢钠，而且用碳酸氢钠的同时，应进行过度通气以免Co2蓄积。6 .其他，在复苏时应用其他血
23、管活性药物务必慎重。多巴胺适用于低血压或(和)心功能不全者。多巴胺对心血管的作用与用量有关，用量为13g(kgmin)时主要兴奋多巴胺受体，对肾及内脏血管有扩张作用，而不增加心率和血压；410g(kgmin)时主要兴奋B-肾上腺能受体，可使心率增快，心肌收缩力增强和心排出量增加，外周及肺血管阻力增加不明显；10g(kgmin)以上时可兴奋肾上腺能受体，明显增加外周和肺血管阻力，导致肾血管收缩、心动过速和心排出量降低。开始以25g(kgmin)的速度静脉输注，并根据血流动力学的改变进行调节。去甲肾上腺素适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者，开始以0.04g（kgmin）的速度静脉输注，并根据血
24、压高低来调节。异丙肾上腺素主要用于治疗房室传导阻滞；以220gmin的速度静脉输注，维持心率为60次/分左右即可。严重窦性心动过缓而且对阿托品治疗无反应者，也可以异丙肾上腺素治疗。（五）体液治疗在心肺复苏过程中，低血容量对于自主心跳的恢复和维持循环稳定都是很不利的，因此，积极恢复有效循环血容量是复苏工作中十分重要的部分。血液循环停止引起全身组织缺血缺氧,无氧代谢增加和酸性代谢产物的蓄积，可使血管平滑肌麻痹和血管扩张引起外周血管阻力降低；使毛细血管壁的通透性增加导致不同程度的血管内液外渗引起相对或绝对的血容量不足。同时为防治脑水肿而采取的脱水、利尿措施，则进一步加重低血容量。监测CVP对扩容有指
25、导作用，一般维持CVP在1015CmH20为宜。扩容液体主要以晶体为主，适当输入胶体。复苏期间一般不主张输血，除非有明显的失血。适当的血液稀释可降低血液粘稠度，有利于改善组织灌流。（六）心室纤颤和电除颤在心脏停搏中以心室纤颤发生率最高，而电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。对于室颤者，如果除颤延迟，除颤的成功率明显降低，室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤可使其预后明显改善。发生室颤后几分钟内即可发展为心室停顿，复苏更加困难。因此，凡具备除颤条件者，应尽快施行电除颤。室颤有粗颤和细颤之分，如不能将细颤转变为粗颤，治疗效果不佳。初期复苏的各种措施再加注射肾上腺素，一般均能使细颤转变为粗颤。电除颤（
26、defibrillation）是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。有心内除颤和胸外除颤两种。如果已开胸，可将电击板直接放在心室壁上进行电击，称胸内除颤。将电极板置于胸壁进行电击者为胸外除颤。胸外除颤时将一电极板放在靠近胸骨右缘的第2肋间，另一电极板置于左胸壁心尖部。电极下应垫以盐水纱布或导电糊并紧压于胸壁，以免局部烧伤和降低除颤效果。胸外除颤所需电能成人为200J,小儿为2：l/kg；胸内除颤成人为2080J,小儿为550J操作时先进行充电，并检查电极板放置无误后，令所有人员与病人脱离接触，然后按放电钮即完成一次电除颤。一次除颤未成功者，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。除颤器重新充电，准
27、备重复除颤。再次除颤时应适当加大电能，最大可到360400J0对于足以影响血流动力稳定或（和）对其他治疗无反应的室上性或室性心动过速，可以电转复治疗，但所需要的电能较低。一般来说，治疗室性心动过速所需电能不超过50J,治疗心房扑动只需25J,治疗阵发室上性心动过速和心房纤颤则需要75-IOOJo（七）起搏起搏器（PaCemaker）是以一定形式的电脉冲刺激心脏，使心脏有节律的收缩的装置。起搏已成为治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段，既可放置临时起搏器，亦可放置永久性起搏器。起搏对于循环功能存在而冲动形成或（和）传导障碍者，具有重要治疗意义；而心脏停搏后经过心肺复苏未能恢复自主心跳者无效。
28、心脏停搏后经复苏心跳虽已恢复但必须以异丙肾上腺素方能勉强维持心率者，则可考虑使用起搏器。四、复苏后治疗心脏停搏可使全身各组织器官缺血缺氧，而心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义。防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。而在防治多器官功能衰竭时，首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定。（一）维持良好的呼吸功能心肺复苏后应对呼吸系统进行详细检查并检查胸肺X线片，以判断气管内插管的位置、有无肋骨骨折、气胸及肺水肿。对自主呼吸未恢复、有通气或氧合功能障碍者，应进行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持良好的PaO2、PaCO2、PHo维持良好的通气功能
29、有利于降低颅内压，可借助轻度过度通气，维持PaC02在2535mmHg之间，以减缓脑水肿的发展。（二）确保循环功能的稳定循环功能的稳定是确保复苏措施有效的先决条件。复苏后期必须严密监测循环功能，血流动力学监测十分必要，重症病人应监测ECG、动脉压、CVP及尿量，必要时应放置SWan-GanZ漂浮导管监测PCWP和心排出量以指导临床治疗。应避免发生低血压，维持血压在正常或稍高于正常水平为宜，有利于脑内微循环血流的重建。复苏后期为给其他重要的治疗措施创造条件，可能仍需要应用某些药物来支持循环功能，应及早脱离这些支持。只有在不需要任何药物的支持下仍能保持循环功能正常时，才能认为循环功能确已稳定。（三
30、）防治肾衰竭呼吸循环骤停可能损害肾功能，严重者可发生肾衰竭。最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物（如小剂量多巴胺）等都是保护肾功能的措施。复苏后应及时监测肾功能,包括每小时尿量、血尿素氮、血肌醉及血、尿电解质浓度等，以便尽早发现肾功能的改变及时治疗。（四）脑复苏（Cerebralresuscitation）脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备很有限。复苏过程中如仍有微小脑灌流存在,脑细胞的生存时限则可明显延长。值得注意的是，不可逆性脑缺氧性损伤并非在脑血流停止时即形成，而是在再灌注后。当自主循环功能恢
31、复、脑组织再灌注后，缺血性改变仍然继续发展，继而发生脑水肿及持续低灌流状态，结果使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死，称为脑再灌注损伤（reflowdamage）0因此，积极有效地防治脑水肿和颅内压升高，有可能减轻或避免脑组织的再灌注损伤。为防治心脏停搏后的缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏脑复苏的适应证一方面取决于初期复苏是否及时和有效，另一方面更应参照复苏过程中神经系统的体征。体温升高及肌张力的亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥，都是脑缺氧性损伤的明确体征，复苏过程中应对这些体征进行监测和观察。估计心肺复苏不够及时者，且已呈现明显的脑缺氧性损伤体征时，应立即进行脑复苏。对心脏停搏时间很短（4分钟
32、以内）的病人而盲目地进行脑复苏，很可能使本来能自然恢复的病程复杂化。如果脑损伤的程度已使病人的肌张力完全丧失（即软瘫）时，病情往往已接近脑死亡的程度，目前的脑复苏措施还无法使其恢复。脑复苏的原则在于防止或缓解脑组织肿胀和水肿的发展。脱水、降温和大肾上腺皮质激素治疗是如今较为有效的防治急性脑水肿的措施。脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不但不应减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释。脱水应以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。脱水时应维持血浆胶体渗透压不低于15mmHg,血浆白蛋白在30gL以上，维持血液渗透压在280330mmolL.脱水治疗一般以渗透性利尿为
33、主，快速利尿药（如速尿）为辅助措施。甘露醇是最常用的渗透性利尿药，用量为每次20%甘露醇0.5L0gkg静脉滴注，每日46次，必要时可加用速尿2040mg以保持利尿有效。如发生颅内压突然剧增或疑有脑疝发生时，可一次快速注入20%甘露醇5060ml（lmlkg）。血浆白蛋白的利尿作用缓和且持续，可与甘露醇同时使用。而且白蛋白有利于维持血浆胶体渗透压和血容量，以缓解因脱水而使血容量减少的不利影响。高张葡萄糖也有渗透性利尿作用，但有加重脑水肿的可能，因而不作为脱水治疗的主要用药。一般于两次甘露醇用药之间，静注50%葡萄糖溶液50ml,或可弥补甘露醇药效难以连续的不足,一般在第34天脑水肿达到高峰，因
34、此脱水治疗应持续57日。低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。低温可使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用。体温每降低IoC可使代谢率下降5%6%。心脏停搏未超过34分钟或病人已呈软瘫状态时，不必降温。心脏停搏时间较久，或病人呈现体温升高或肌张力增高者，应降温。如果心脏停搏的时间不明，应密切观察，若病人出现体温升高趋势或有肌紧张及痉挛表现时，应立即降温。如待体温升高达顶点或出现惊厥时才开始降温，疗效则难以满意。脑组织是降温的重点，头部以冰帽降温效果较好，将冰袋置于颈侧、腋窝、腹股沟和胭窝等大血管经过的部位，可达到全身降温的目的，开始降温时宜将体温迅速降达预期水平，一般为353
35、3。但在降温时易发生寒战反应，因此在降温之前即应开始用丙嗪类药、地西泮、硫喷妥钠或其他巴比妥类药，以防发生寒战反应。降温幅度可因病人而异，但以降温达足以使肌张力松驰、呼吸血压平稳为准。降温可持续到病人神志开始恢复或好转为止。复温时只需逐步减少冰袋使体温缓慢回升即可。降温所用的辅助药则宜于体温恢复2日后再行停药。肾上腺皮质激素在脑复苏中的应用虽在理论上有很多优点，但临庆应用仍有争议。实验研究中激素能缓解神经胶质细胞的水肿，临床经验认为激素对于神经组织水肿的预防作用似较明显，但对于已经形成的水肿，其作用则难以肯定。激素的应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100200mg,以后用地塞米松2030mg24ho一般使用34日即可全部停药，以免发生并发症。
