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1、呼吸机临床应用实例分享,主要内容,COPD患者无创通气COPD患者有创通气,院内心肺复苏时机械通气设置ARDS患者通气要点最佳PEEP选择ARDS患者肺复张操作方法,病例一简介,病例一：患者老年男性，75岁，因“反复咳嗽咳痰10年，活动后气促3年，急性加重1天”急诊入院。患者10年前开始出现反复咳嗽咳痰，每年3-4次，反复入院治疗。3年前出现活动后气促，2年前外院肺功能检查提示“肺气肿、COPD”。1天前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄白粘痰，量多，急诊入院。既往：吸烟 20*40,病例简介,急诊查体：T 38.6，R 34bpm，P 90bpm，Bp 130/95mmHg 神志清，精神萎靡，呼吸
2、促，半卧位，口唇皮肤紫绀，颈软，颈静脉充盈，肺部呼吸运动度对称，桶状胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，听诊双肺湿罗音，心率90次，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹软无压痛反跳痛，下肢轻度水肿。辅助检查：胸片提示慢性支气管炎，肺气肿急诊血气：pH 7.28 PaCO2 103mmHg PaO2 53mmHg HCO3 31mmol/L BE-5,诊断,AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重），慢支炎肺气肿慢性肺源性心脏病型呼吸衰竭呼吸性酸中毒失代偿,治疗？,问题一：有创&无创通气？,无创通气优缺点,优 点保留气道加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VA
3、P的发生保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用，家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用,缺 点吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸胃肠胀气面部损伤不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分,指南介绍,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）中华医学会重症医学分会,NPPV是AECOPD的常规治疗手段。推荐级别：A级对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。推荐级别：C级对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的
4、AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级,For patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)or cardiogenic pulmonary edema,NPPV should be the first choice.It may also be used after surgery or in immunocompromised individuals.COPD和心源性肺水肿应首选Pat
5、ients with a severe exacerbation of COPD,defined as a pH of less than 7.35 and relative hypercarbia,should have NPPV in addition to usual care.COPD急性发作pH值小于7.35或者高碳酸血症时应在常规治疗基础上加NIPPV治疗,2011年加拿大无创通气在急诊中的应用指南,无创通气禁忌症,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻有急性气管插管指针等。N
6、PPV相对禁忌证:无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。,NIPPV的并发症,气压伤；血液动力学不稳定；吞气症，腹胀；胃内容物的吸入；通气不足需气管插管,问题二：无创通气如何实施,人机连接界面,Elliott,M.W.:The interface:crucial for successful non-invasiveventilation in:Eur Respir J 2004;23:7-8,院内急诊使用比例,家庭无创通气使用比例,如何选择：最小的漏气最大的舒适度最小的死腔
7、,为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。推荐级别：A级,鼻罩,死腔小105ml发音进食咳嗽不受影响呕吐时不易误吸张口呼吸时易漏气，降低疗效,鼻面罩,漏气较少；血气改善较快；重症患者首选死腔大（约250ml）；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力25cmH2O时，易发生胃肠胀气；,2011年加拿大无创呼吸机指南推荐急性呼吸衰竭患者适用鼻面罩通气,NIPPV实施步骤,准备,把握指针、选择病人、选择合适的呼吸机以及合适的人机界面、准备好呼吸机配件、合理安排患者饮食饮水等等,沟通,解释：who、why、when、way、how(4W1H),操作,连接面罩，接通
8、呼吸机，选择合适模式，湿化方式，呼吸机参数从低到高调整（根据目标值和患者舒适度调整）,评估调整,30min内需床旁观察，复查血气,结束解释,解释下次治疗时间等,及时转有创通气,病情恶化,NIPPV 时湿化问题,无创通气时未跨过上呼吸道，因此患者存在湿化功能,湿化治疗的适应针之一：干燥医疗气体吸入时必须使用湿化器,湿化不足时的危害：分泌物干燥难以咳出，患者不耐受导致无创通气失败。湿化过度时的危害：气道灼伤，患者不耐受,无创通气时需加湿化，特别患者张嘴呼吸时,人工鼻优点：较舒适缺点：增加死腔、增加呼吸阻力、湿化效果有限,加热湿化器优点：湿化效果较好，无死腔缺点：有患者不适应,vs,病情进展,无创通
9、气3h后患者出现大汗淋漓，端坐呼吸，神志模糊，紫绀明显加重。复查血气分析：pH 7.20 PaCO2 113mmHg PaO2 60mmHg HCO3 30mmol/L BE-5,问题三：继续无创&有创？,终止NIPPV的指征,因疼痛工不能耐受鼻面罩气体交换无改善工乎及困难加重出现呕吐、肖化道出血气道分泌物增多引流困难出现低血压、严重心律失常原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善或因缺氧出现烦燥不安,应用NPPV12小时（短期）病情不能改善应转为有创通气（D级）-中华医学会重症医学分会2006机械通气指南,问题三：有创通气如何设置？,AECOPD有创通气适应证,危及生命的低氧血症（PaO2小
10、于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,DHI：动态过度充盈,VT trap陷闭容积PEEPi产生,VT 潮气量,流速不归零：气体陷闭,正常通气,流速归零,潮气量回归FRC位,COPD通气,通气参数调节原则,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急，早期可使用镇静使用控制通气患者休息，然后尽早恢复保留患者自主呼吸争取早日脱机尽
11、量降低气道压，保证充分呼气：潮气量（VT）：68ml/kg通气频率（F）：10-15次/分吸气流速（FLOW）：4060L/min 递减波吸氧浓度(FiO2)：较低浓度，维持SpO2 在90%即可峰压（Peak）：不超过3540cmH2O平台呀（Plat）：不超过30cmH2O,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）,初始参数设置,模式：SIMV+PSV潮气量（VT）：480ml通气频率（F）：14次/分吸气流速（FLOW）：30L/min 吸气时间（Ti）：1.0s 吸氧浓度(FiO2)：100%呼气末正压（PEEP）：6cmH2O压力支持（ASB）：15cmH2O,保证基本
12、通气及氧合即可，不可操之过急,连接呼吸机发现：,患者查体,T 38.6，R 36bpm，HR 90bpm，Bp130/95mmHg,SpO2 98%,患者烦躁，意识不清，肺部呼吸运动度对称，桶状胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊无过轻音，听诊双肺呼吸音对称，散在湿罗音。30min 血气分析：pH 7.45 PaCO2 60mmHg PaO2 120mmHg HCO3 31mmol/L BE+5,如何调整呼吸机参数？,调整,患者烦躁使用了力月西+芬太尼镇静镇痛模式：SIMV+PSV+Autoflow潮气量（VT）：360ml通气频率（F）：14次/分吸气时间（Ti）：0.8s 吸氧
13、浓度(FiO2)：40%呼气末正压（PEEP）：8cmH2O压力支持（ASB）：12cmH2O,病例二介绍,病例二：患者中年男性，35岁，3天前无明显诱因出现腹痛，外院以“急腹症”行腹腔探查，发现阑尾穿孔，腹腔感染。行阑尾切除术，术后高热，休克。外院以“化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、腹腔感染、感染性休克”急诊转入。入院查体：T 39.6，R 36bpm，P 120bpm，Bp 100/55mmHg（多巴胺10ug/kg.h)呼吸机辅助通气:AC模式，VT600，R 18bpm，FiO2 100%，PEEP 8cmH2O,SpO2 86%，呼吸促,半卧位，四肢冰冷，口唇紫绀，颈软，肺部呼吸运动度对称，
14、无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，听诊双肺底湿罗音，心率120次，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹部隆起，引流管通常，引出黄色脓性液体,急诊情况,患者急诊入院后5min：心率增快至160bpm，SpO2下降，进而心脏停搏，即行CPR心外按压。,问题一：CPR过程中呼吸机如何设置？,CPR过程中通气设置,通气模式：IPPV 触发OFF（或者SIMV（PS调0）,连续的按压可能获得较好的效果,调高气道压力过高报警 80-100（调高压力限制值Pmax）,小潮气量通气6-8ml/kg,CPR 5min后 患者自主心率恢复转入ICU入院血气分析：pH 7.28 PaCO2 33mmHg PaO2 53mmHg
15、 HCO3 18mmol/L BE+5（FiO2 100%，PEEP 8cmH2O）入院初步诊断：化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、腹腔感染、感染性休克ARDS心跳骤停、CPR术后,问题二：ARDS患者呼吸机如何设置？,The Acute Respiratory Distress Syndrome Network,N Engl J Med 2000;342:1301-1308,小潮气量通气能够改善预后,高PEEP对比低PEEP,ARDS NETWORK NEJM 351;327 2004,ARDS机械通气策略,肺保护性通气策略,呼吸机设置,模式：SIMV+PSV潮气量（VT）：400ml通气频率（F）：
16、18/分吸气时间（Ti）：1.2s 吸氧浓度(FiO2)：100%呼气末正压（PEEP）：12cmH2O压力支持（ASB）：15cmH2O,病情进展,转入ICU后予以抗感染扩容抗休克治疗后，第二天，患者体温下降至38.5，血压Bp 110/55mmHg（多巴胺6ug/kg.h)。复查血气：（FiO2 100%，PEEP 12cmH2O）pH 7.37 PaCO2 40mmHg PaO2 73mmHg HCO3 24mmol/L BE+1,问题三：实施了肺保护通气策略，患者氧和仍不好我们下一步的措施是什么？,手法肺复张,Open the lung and keep the lung open！,
17、目前RM的方法：SI（控制性肺复张）IP(PEEP递增法)PC(压力控制法)其他：间断叹气sigh，吸气保持inspiron hold，APRV等 哪种方法更好？需要更多的询证医学证据,RM肺泡塌陷的复张效果具有压力依赖性和时间依耐性,Evita XL 能为你提供所有的方法灵活组合,RM的方法,RM方法-SI,SI（控制性肺复张）CPAP模式：压力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持40-60 s。BIPAP：BIPAP 高压与低压均为30-40 cmH2O，维持40-60 s。吸气保持：先调整吸气压为30-40 cmH2O，将吸气保持键按住，持续40-60
18、 s。,RM方法-PEEP递增,IP(PEEP递增法)-（目前尚无统一操作规范）调整PEEP至20cmH2O，Pi高限增至35-45cmH2O，维持通气2min。逐渐增加PEEP至30-40，每次调整PEEP2-3cmH2O，每个水平维持30s，观察是否达到肺开放状态。,RM方法-PC法,PC(压力控制法）上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压可为40-60 cmH2O，低压20 cmH2O，维持时间90-120s,RM效果具有压力依赖性,Open the LUNG的过程,Open需要时间,RM&open lung,吸气保持长达40s,肺复张后会如何？,Slutsk
19、y,A.S.et al.N Engl J Med 2006;354:1839-1841,RM后 PEEP:20cmH2OPEEP递减:1-2cmH2O/10min,PEEP滴定,PEEP滴定最佳氧和法,RM后 PEEP:20cmH2OPEEP递减:1-2cmH2O/10min,PEEP阈值:PaO2/FiO25%PEEP:PEEP阈值+2cmH2O,Gattinoni L,Curr Opin Crit Care 2005,11:69-76,PEEP滴定最佳顺应性法,RM后 PEEP:20cmH2OPEEP递减:1-2cmH2O/10min,Suarez-Sipmann F Crit Care Med,2007,35:214-221,最佳PEEP水平是肺顺应性最佳顺应性降低提示肺泡重新塌陷用最佳顺应性法滴定最佳PEEP与最佳氧和法以及CT法具有一致性,俯卧位通气,总结,ARDS患者有创通气实施,ARDS肺复张实施,CPR过程呼吸机设置,COPD无创通气终止指针,COPD无创通气指针,COPD患者有创通气,Whos Watching the Patient?,
