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1、,病例导入,患者女性，48岁。因大面积烧伤2周，伴发感染性休克，护士在观察病情时发现其皮肤上有瘀点、瘀斑。该患者神志不清、脉搏细速、呼吸浅促、血压70/50mmHg、无尿。实验室检查：血小板40 x109/L，纤维蛋白原1.0g/L，凝血酶原时间延长，3P实验阳性。问题:（1）该患者皮肤上出现有瘀点、瘀斑的原因是什么？（2）为了控制病情，应采取哪些主要的护理措施？,弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至
2、单个或多个器官功能衰竭的一种临床综合征。本病多起病急，进展快，死亡率高，是临床急重症之一。,DIC概念,一、概 述,DIC的病因和发病机制,由多种病因引起,通过激活凝血和纤维蛋白溶解系统造成DIC,一、概 述,（一）组织严重破坏，启动凝血系统,原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤，即本症患者常发生于严重感染（败血症、重症肝炎），严重创伤（挤压伤、体外循环），广泛性手术（扩大根治术、大面积灼伤），恶性肿瘤（广泛转移、早幼粒细胞白血病），产科意外（羊水栓塞、胎盘早期剥离），以及其他疾病（溶血性输血反应、呼吸窘迫综合征）等。机制：III因子进入血液，启动凝血系统,（二）血管内皮受损,原因：内毒素、病毒、
3、缺氧、炎性反应等,（三）血细胞大量破坏，血小板被激活,1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：RBC破坏释放ADP和磷脂,2.白细胞损伤 原因：内毒素、白血病 机制：释放因子和凝血活酶样物质，启动外凝系统,3.血小板损伤原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损机制：（1）血小板微聚物堵塞血管；（2）释放PF3激活凝血酶；（3）释放凝血因子和其他活性物质,（四）其它促凝物质入血,胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶，促进DIC发生、发展病因通过多种途径导致DIC发生、发展！,发病机制小结,病因,组织破坏组织因子入血激活凝血系统,内皮受损激活四个系统,RBC，WBC，
4、Plt受损血液凝固性,其他促凝物质入血，激活凝血系统,DIC始动环节：因子III的进入DIC中心（主导）环节：IIIIa,凝血因子与血小板耗竭,纤维蛋白溶解,凝血因子水解,纤维蛋白降解产物,凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联,DIC的分期1.高凝期凝血系统激活，a，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血3.继发性纤溶亢进期纤溶酶，FDP；血液凝固性，出血加重,一、概 述,DIC的分型根据DIC发生快慢:1.急性型 2.慢性型3.亚急型根据代偿情况：1.失代偿型2.代偿型3.过度代偿型,一、概 述,各型DIC的特征,急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血
5、为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，,各型DIC的特征,失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。,DIC=栓塞+出血临床特点：除
6、了原发病的症状体征外，DIC常见的临床表现是出血、休克、栓塞与溶血，具体表现可因原发病及DIC病期不同而有较大差异。1、出血2、低血压、休克或微循环障碍 3、栓塞4、溶血,二、护理评估临床表现,1、消耗性凝血障碍方面的检测 血小板计数减少；凝血酶原时间(PT)延长、纤维蛋白原定量减少；抗凝血酶（AT-）含量及活性降低；凝血因子:C活性降低；部分凝血活酶时间(APTT)延长。2、继发性纤溶亢进方面的检测 纤溶酶及纤溶酶原激活物的活性增高；纤维蛋白（原）的降解产物(FDP)明显增多；3P试验阳性。3、其他 外周血涂片红细胞形态常呈盔形、多角形、三角形或碎片等改变。,二、护理评估辅助检查,三、治疗原
7、则,DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。1、去除诱因、治疗原发病 是有效救治DIC的前提和基础。2、抗凝疗法 是终止DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血-抗凝血功能平衡的重要措施。（1）肝素应用：是DIC首选的抗凝疗法。（2）其他抗凝及抗血小板聚集药物3、补充凝血因子和血小板4、抗纤溶治疗5、其他,四、护理诊断,1、有受伤的危险：出血 与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关。2、气体交换受损 与肺栓塞有关。3、潜在并发症 休克、多发性微血管栓塞、呼吸衰竭、多器官功能衰竭。,五、护理措施,（一）一般护理 卧床休息，根据病情采取合适的体位，如休克病人取中凹位，呼吸
8、困难严重者可取半坐卧位；注意保暖；加强皮肤护理，防压疮；协助排便，必要时保留尿管。遵医嘱进食流质或半流，必要时禁食。给予吸氧。,五、护理措施,（二）病情观察1、定时监测病人的生命体征、神志和尿量变化，记录24小时出入量；观察皮肤的颜色与温、湿度；有无皮肤黏膜和重要器官栓塞的症状和体征2、实验室检查指标的监测，这是DIC救治的重要环节，因为实验室检查的结果，可为DIC的临床诊断、病情分析、指导治疗及判断预后提供极其重要的依据。应正确、及时采集和送检各类标本，关注检查结果，及时报告医生。,五、护理措施,（三）对症护理1、出血的观察：注意出血部位、范围及其严重度的观察，有助于病情及其治疗效果的判断。
9、持续、多部位的出血或渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的持续性渗血，是发生DIC的特征；出血加重，多提示病情进展或恶化；反之可视为病情有效控制的重要表现。,五、护理措施,（三）对症护理2、出血的护理：1）遵医嘱给予止血药，观察药物效果及不良反应。2）渗血部位应加压包扎。对鼻腔有少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用1:1000肾上腺素棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，应及时通知医生进行处理。3）严密观察出血量、血压、心率及尿量，估计出血渗血的量。出血较多时应报告医师，及时补充容量。4）对于气道内有出血的患者，应密切观察呼吸情况，防止血痂阻塞气道。5）定期抽血化验检测血红蛋白、血小板
10、、凝血酶原时间等。,26,（三）对症护理3、缺氧的护理：为患者提供安静舒适的环境卧床休息，保持呼吸道通畅,持续给予氧气吸入,以改善组织缺氧状况及避免脑出血发生。,五、护理措施,五、护理措施,（四）药物护理 熟悉DIC救治过程申各种常用药物的名称、给药方法、主要不良反应及其预防和处理，遵医嘱正确配制和应用有关药物，尤其抗凝药的应用，如肝素。肝素的主要不良反应是出血。在治疗过程中，注意观察病人的出血状况，监测各项实验室指标。,五、护理措施,（五）心理护理 评估患者及家属对疾病的反应及焦虑的程度，整个社会支持系统。维持良好、开放的沟通渠道，形成支持性的环境，缓解患者及家属的压力和焦虑情绪。,五、护理措施,（六）健康教育 向病人及其家属，尤其是家属解释疾病的可能成因、主要表现、临床诊断和治疗配合、预后等。特别要解释反复进行实验室检查的重要性和必要性，特殊治疗的目的意义及不良反应。劝导家属多关怀和支持病人，以利缓解病人的不良情绪，提高战胜疾病的信心，主动配合治疗。保证充足的休息和睡眠。根据病人的饮食习惯，提供可口、易消化、易吸收、富含营养的食物，少量多餐。循序渐进地增加运动，促进身体的康复。,Thank You,
