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1、严重创伤的原因：交通事故；高层建筑；地质、气象灾害火灾；恐怖袭击；战争；“黄金一小时抢救”,一、严重创伤病人病情严重程度的评估,（一）ASA病情评估分级 1963年美国麻醉医师协会（ASA）根据病人病史、体格检查及实验室检查资料，将病人分为5级，以评估病人对麻醉的耐受力。,（二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,1、格拉斯哥昏迷记分法（GCS）2、伤情分型（1）轻型：13-15分，意识障碍在20分钟以内。（2）中型：9-12分，意识障碍在20分钟至6h（3）重型：3-8分（有的作者主张3-7分），伤后昏迷至少6小时以上或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一步将3-8分分为两型，即6
2、-8分为重型，3-5分为特重型。,判定昏迷的标准为：不能睁眼；不能说出可以理解的言语；不能按吩咐动作去做。如伤员能做出此三项之一者，即不属于昏迷。但应注意排除意识障碍来自：酗酒；服大量镇静剂；癫痫持续状态所致的昏迷。,（三）创伤评分（TS）是从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法。评分计算方法：下列5项评分之和即为TS。即TS=A+B+C+D+EA昏迷评分（GCS）换算成5级评分，GCS：14-15分为5分，11-13分为4分，8-10分为3分，5-7分为2分，3-4分为1分；B呼吸：20-24次为4分，25-35为3分，35为2分，90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69
3、mmHg为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分；E毛细血管再充盈试验：正常（2秒以内）为2分，延迟（2秒以上）为1分，无反应为0分。,TS的意义：（1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为96%（2）TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过96%（3）TS为4-13分，生理变化明显，存活率为96%（4）通常将TS小于12分为重伤标准,（四）CRAMS评分 1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（thorax and abdomen）、运动(motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，即CRAMS为名建立了CRAMS评
4、分，后经Clemmer修订并提出分值7的伤员属轻伤，死亡率为0.15%；6者为重伤，死亡率为62%。本评分是生理指标和外伤部位相结合的方案。,CRAMS评分法,7:重伤，7:轻伤,（五）严重创伤病人 生命器官功能不全的评估,1、心功能评估：可根据病人活动后表现及屏气试验等进行评估，以了解病人心脏功能对麻醉耐受力。2、肺功能评估：简单试验肺功能储备的方法有：测胸腔周径法；吹火柴试验。3、肝功能评估：可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级。4、肾功能评估：尿常规（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。以24小时肌酐
5、清除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、中、重三类。5、失血量估计：严重创伤、烧伤、急腹症等病人可因大量出血、失液导致低血容量甚至休克。,二、严重创伤病人的特点,严重创伤病人的病情有以下五方面特点：1、病情紧急2、病情严重3、病情复杂4、疼痛剧烈5、饱胃,第二节 严重创伤病人的麻醉特点,由于严重创伤病人的病情特点，使得对此类病人的麻醉处理明显不同于其他病人。这可概括为六方面：1、对麻醉药物耐受性差2、难以配合麻醉3、难以避免呕吐误吸4、麻醉药作用时间明显延长5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒6、常需支持循环功能,第三节 麻醉前急救及治疗,对严重创伤病人的术前治疗包括以下五方面：1、确保气道通
6、畅及供氧2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛5、监测,第四节 麻醉处理原则,严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但应注意所用药以不使血压降低、不抑制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。,1、部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。2、椎管内麻醉 椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接相关。,一、麻醉药与麻醉方法选择,3、全身麻醉 严重创伤如多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻醉下手术，但必须避免深麻醉，实际上创伤休克病人对疼痛反
7、应已较迟钝，只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术。（1）吸入全麻：绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。（2）静脉全麻：多数静脉麻醉药在严重创伤病人麻醉中最作为诱导用药。（3）麻醉诱导：麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物返流和误吸。,一、麻醉药与麻醉方法选择,二、肌松弛药的应用,严重创伤病人肌松药的选择：1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物，应警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少,监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估
8、计和判断，以利于指导和调整治疗计划，提高麻醉质量和安全性。常用的监测项目如下：1、脉率与动脉压2、尿量3、中心静脉压与肺毛细血管楔压4、体温监测5、血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、动脉血气,三、麻醉过程监测,1、循环管理 对严重创伤病人麻醉期间循环管理应做到以下四点：（1）维持良好血压水平：良好的血压水平应表现于周围温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。（2）控制心律失常：严重创伤病人，特别是已发展到休克状态时，由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响，极易发生心律失常。（3）支持心泵功能（4）改善微循环：严重创伤病人，特别是已进入休克状态时，都存在微循环障碍，严重影响能量代谢进行，特别是
9、需氧量代谢。2、呼吸管理（1）SpO2监测（2）PETCO2监测,四、麻醉期间循环、呼吸管理,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理,二、腹部创伤病人的麻醉处理,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,四、挤压综合症病人的麻醉处理,据统计，送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中，约30%为胸部创伤，胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤，则处理更加困难。肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。胸部创伤常须在气管内插管静脉复合麻醉下急症开胸手术。麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用笑气，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以
10、维持全麻。对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿,一、胸部创伤病人的麻醉处理,腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000ml以上。肠系膜血管破裂出血亦较多见。对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。,二、腹部创伤病人的麻醉处理,二、腹部创伤病人的麻醉处理,低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：正确判断循环功能；根据手术要求选择最低穿刺点，如胸11-12或胸12-腰1椎间隙穿刺，头侧置管；置管后改平卧位，测血
11、压、脉搏无明显变化时再注射试验量，一般给2-3ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药，如果仍有痛感，宜适当配合局麻，当进腹控制出血点后，再酌情经导管注入局麻药；阻滞平面应尽量控制不超过胸6，要警惕血压骤降的意外。,三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理,脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达16.3%。病因？两种学说：1.机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管2.化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管。,脂肪栓塞分三型
12、：1.暴发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡2.非暴发型，发病于伤后12天3.亚临床型，多发生于伤后16天,脂肪栓塞的诊断：1.呼吸困难和意识障碍，PaO2下降2.主要体征：皮肤和粘膜出血3.肺部X片呈现不均匀的密度增加4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加6.发热、脉快,脂肪栓塞的治疗：1.维持有效循环血容量2.纠正低氧血症3.应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生4.防止脑缺氧5.治疗骨折,四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，系肌肉长时间受压致大批肌肉缺血坏死所致，死亡率很高；近年来应用于人工透析治疗，死亡率已明显下降。为阻止挤压综合
13、征继续发展和促进受损肢体恢复功能，须施行手术治疗，早期行筋膜间隔切开减压以缓解症状；对肢体感染坏死、全身中毒严重者，须行截肢手术。,三、脊柱损伤病人的麻醉处理,四、挤压综合征病人麻醉处理,因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提。如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞；如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻；伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注；对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，要维持一定的尿量。,第六节 术后并发症防治,一、弥散性血管内凝血,二、急性呼吸窘迫综合征,三、急性肾功能衰竭,弥散性血管内凝血（dessiminated
14、intravascular coagulation,DIC）是微循环中发生广泛的血小板及（或）纤维蛋白栓，导致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纤维蛋白溶解活性亢进，临床中出现多脏器功能障碍和广泛严重出血的一种综合征。1、病因 严重创伤病人发生DIC原因有：感染；创伤及大手术；休克；血型不合的输血反应。2、诊断 诊断DIC时首先要找出DIC病因。3、治疗 去除和控制病因是治疗DIC的关键。,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome.ARDS）是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一种急性进行性呼吸衰竭，死亡率很高。,急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF）简称急性肾衰，是由各种原因引起的肾功能急剧减损，产生以水潴留、氮质血症、电解质及酸碱平衡紊乱等急性尿毒症为特征的临床综合征。如能及时抢救治疗，多数病人可逆转，并能完全恢复。1、病因 严重创伤病人ARF均为肾前性急性衰竭，它继发于休克、失血、循环衰竭、严重创伤、输异型血、严重感染、严重脱水以及过敏反应等。临床表现呈少尿型。2、诊断 急性肾衰的先驱症状可经历数小时甚至1-2日，然后出现典型的肾衰表现。3、治疗 包括消除病因和控制病程两个方面,
