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1、精神病学临床见习指导手册医学教务处第一章精神障碍的症状学1第二章器质性精神障碍3第一节脑器质性精神障碍3第二节躯体疾病所致精神障碍6第三章精神分裂症7第四章心境障碍（情感障碍）H第五章应激相关障碍15第六章精神发育迟滞18第七章神经症和痣症20第八章精神活性物质所致精神障碍28第九章治疗学30第二节其他治疗方法37第一章精神障碍的症状学时间分配：一个单元目的要求：1 .了解正常精神活动与精神症状的本质；2 .掌握常见的精神症状。指导方法与内容：一、指导方法：1 .简单讲授精神疾病病史采集及精神状况检查的方法。2 .学生按章操作，报告查获的精神症状，并进行症状分析。3 .老师根据学生操作中的问题
2、重点示教，并介绍医患交谈技巧。4 .以教学录像带作为症状学内容的补充教材，课后安排学生观看精神疾病的症状学录相。具体如下（一）系统回顾（共15分钟）1 .强调学习症状学的临床意义（2分钟）2 .精神正常异常的划分（3分钟）3 .临床上常见的精神症状（10分钟）（二）精神状况检查（自学，15分钟）（）指导学生按章操作，报告所查获的精神症状，并进行症状分析（IOo分钟）（四）重点示教在操作中出现的问题，介绍医患交谈技巧（50分钟）（五）课堂总结和讨论（20分钟）二、指导内容常见的症状有：感知觉障碍：感觉障碍：包括感觉过敏、感觉减退、内感性不适。知觉障碍：包括错觉、幻觉、感知综合障碍。在临床上要注意
3、幻觉与其它症状的区别以及对患者的思维、情感、行为方面的影响。思维障碍：思维形式障碍：包括思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维散漫、思维破裂、病理性赘述、思维中断、思维插入、思维化声、思维扩散、象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维。思维内容障碍：包括妄想、强迫观念、超价观念。掌握妄想的特点、妄想的分类和妄想、强迫观念、超价观念三者的区别。注意障碍：包括注意增强、注意涣散、注意减退、注意转移、注意狭窄。记忆障碍：包括记忆增强、记忆减退、遗忘、错构、虚构。智能障碍：包括精神发育迟滞、痴呆。掌握两者的区别以及痴呆的分类。定向力障碍：掌握定向力障碍的临床意义及其与意识障碍的相互关系。情感障碍：情感性质的改
4、变：包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧。在临床上注意情感低落与情感淡漠的区分。情感波动性的改变：包括情感不稳、情感淡漠、易激惹。情感协调性的改变：包括情感倒错、情感幼稚。意志障碍：包括意志增强、意志减退、意志缺乏、矛盾意向。动作与行为障碍：精神运动性兴奋：包括协调性与不协调性精神运动性兴奋。注意两者的区别。精神运动性抑制：包括木僵、蜡样屈曲、缄默症、违拗症。刻板动作。模仿动作。作态。意识障碍：包括嗜睡、意识混浊、昏睡、昏迷、朦胧状态、檐妄状态。掌握定义以及相互之间的区别。自知力：掌握定义及其临床意义。精神检查目的要求：掌握精神病史的内容及采集方法；掌握精神状态检查方法。指导方法及内容：采集病史
5、：病史主要来源于患者及知情者。内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。精神状态检查:一般表现：检查有无意识障碍、定向力障碍、与周围的接触和日常生活。认识活动：知觉障碍：包括有无错觉、幻觉、其他知觉障碍。了解其种类、内容、出现的时间和频度及与其他精神症状的相互关系。思维障碍：包括有无思维联想障碍（语量、语速、结构的异常）、思维逻辑障碍、思维内容障碍（如有妄想，了解其种类、内容、性质、出现的时间、是否原发、是否系统、与其他精神症状的关系）。记忆力及智能障碍。情感障碍：包括客观表现和患者内心体验两方面。意志行为障碍：包括意志、本能活动、动作行为几个方面。自知力：掌握对自知力的正确评定
6、。第二章器质性精神障碍时间分配：1单元第一节脑器质性精神障碍目的要求：掌握脑器质性精神障碍的临床表现、诊断原则、鉴别诊断、治疗原则；熟悉脑器质性精神障碍的检查要点。指导方法与内容：一、指导方法：1 .床旁示教脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍的病人，指导学生检查症状，分析其临床特点。2 .分小组讨论病案分析，通过提问式教学讨论急、慢性脑器质性综合症的临床特点，病因及诊治原则。3 .深入专科病房，与患者广泛交流，讨论脑器质性精神障碍的临床特点、病因及处理原贝J,最后由老师进行小结。具体如下：（-）系统回顾（共15分钟）1 .器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍的定义（2分钟）2 .临床特
7、征及诊断重点（5分钟）2. 1.急性脑病综合症：澹妄状态的临床表现2, 2.慢性脑病综合症：记忆障碍综合症；痴呆综合症；人格改变3, 3,慢性酒精依赖和海洛因依赖的临床特点：器质性遗忘综合征3 .常见的病因（3分钟）包括：感染、变性、占位、代谢紊乱、药源性、癫痫、脑血管病变、酒精和海洛因使用4 .介绍急慢性脑病综合症的处理（5分钟）4 .1治疗原发病5 .2支持对症治疗（-）示教典型器质性精神障碍和慢性酒精依赖的病人（共120分钟）1.谑妄状态一例2 .痴呆患者一例3 .躯体疾病所致精神障碍一例（）启发分析病人的临床症状和特点等（讲解、提问）（共50分钟）（四）课堂总结和讨论（15分钟）二、指
8、导内容：检查与指导病史：要仔细询问患者有无脑部感染、外伤、肿瘤、癫痫、高血压及动脉硬化病史。注意了解精神症状起始时间及与上述疾病的关系，有无昼轻夜重的特点。患者的病前性格，起病后工作、学习、生活自理情况。检查：需进行详细的体格检查，神经系统检查不仅包括脑神经、锥体束、锥体外系及小脑功能检查，还应注意有无失语、失用、失认。精神检查应注意患者对外界刺激的反应、注意力、时间、地点、人物及自我定向、感知、情感、思维、记忆、行为等方面有无障碍。辅助检查实验室检查：除血、尿常规外，还应检查血红蛋白、血沉、血尿素氮和电解质、内分泌功能、脑脊液生化及细胞学测查。特殊检查头颅CT及脑电图检查宜常规进行,一旦发现
9、异常需进一步检查磁共振及SPECT等脑成像摄影。心理学检查：简明精神状况检查、韦氏智力与韦氏记忆量表、HR成套神经心理学测定、长谷川痴呆量表。临床特点急性脑病综合征：意识障碍，常有昼轻夜重的特点。慢性脑病综合征：遗忘、人格改变和痴呆综合征。诊断标准从病史、体格检查（包括神经系统检查）、实验室及其他辅助检查可以找到脑器质性精神障碍的证据：并且精神障碍的发生和病理与脑器质性疾病相关。精神障碍表现为下列综合征之一：智能障碍（包括轻度认知障碍和痴呆）；遗忘综合征；意识障碍（包括不同程度的意识清晰度下降、意识范围缩窄和意识内容的改变）；人格改变；精神病性症状；情感（心境）障碍（包括抑郁和躁狂状态）；神经
10、症样症状；以上症状的混合状态或不典型表现。严重程度至少符合下述标准之一：现实检验能力减退；社会功能减退。鉴别诊断神经症、心境障碍、精神分裂症、应激相关障碍、躯体疾病伴发精神障碍。治疗原则药物治疗病因治疗：促进或改善脑细胞功能治疗；对症治疗：对兴奋躁动、幻觉、妄想、木僵拒食等患者可选用小剂量抗精神病药物治疗。心理治疗：对恢复期患者可加强解释、支持等心理治疗。加强护理：昏迷患者、长期卧床患者要定时翻身，以防止褥疮发生，注意尿潴留，保持大便通畅。第二节躯体疾病所致精神障碍目的要求：了解躯体疾病所致精神障碍的概念：掌握躯体疾病所致精神障碍的临床特点、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。指导方法与内容：
11、检查与指导病史：详细了解患者有无躯体感染、中毒和心、肝、肾等内脏器官功能的情况，是否存在内分泌失调、营养和代谢障碍及免疫系统疾病，尤其要注意精神症状与躯体疾病的关系及昼轻夜重的特点。起病后的诊治经过。检查：进行全面而系统的体格检查（包括神经系统检查），弄清引起精神障碍的躯体原因。精神检查包括意识状况、感知觉、思维、智能、情感、人格及行为等方面。辅助检查：除血、尿、大便常规、生化检查外，还应有针对性地进行心、肝、肾功能及内分泌、免疫系统等项目的检查，必要时进行脑电图、CT、MR1.及细胞学的检查。心理学检查：症状自评量表（SC1.90）、韦氏智力和韦氏记忆量表。临床特点精神症状一般多发生于躯体疾
12、病的高峰期，亦偶有精神症状为首发者，如系统性红斑狼疮，有的患者精神症状的出现先于其他系统症状。精神症状多与躯体疾病的严重度相平行，即躯体疾病严重时精神症状明显，待躯体疾病好转后，精神疾病亦减轻。精神症状多有昼轻夜重的波动性及随躯体症状的轻重而多变。病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否恰当。躯体疾病所致精神障碍患者除表现明显的精神症状外，多伴有躯体和（或）神经系统的病理体征及实验室的阳性发现。诊断标准从病史、体检（包括神经系统检查）、实验室和其他辅助检查可以找到躯体疾病的证据，并能确定精神障碍的发生和病程与躯体疾病相关。精神障碍表现为下列综合征之一：（1） 智能障碍（包括轻度认知障碍
13、和痴呆；（2） 遗忘综合征；（3） 意识障碍；（4）人格改变；（5）精神病性症状（包括幻觉、妄想、紧张综合征、思维障碍和行为紊乱）；（6）情感（心境）障碍（包括抑郁和躁狂状态）；（7）脑衰弱综合征；（8）以上症状的混合状态或不典型表现。严重程度至少符合下述标准之一：现实检验能力减退；社会功能减退。鉴别诊断脑器质性精神障碍、心境障碍、神经症、精神分裂症。治疗原则积极治疗原发性躯体疾病。支持疗法：保证营养、水份、电解质及酸碱平衡；改善脑循环；促进脑细胞功能恢复。控制精神症状：根据具体临床表现可给予小剂量的抗精神病药、抗抑郁药及抗焦虑药。护理：躯体疾病的护理至关重要。环境和心理护理有助于消除患者的恐
14、惧、焦虑情绪，对有意识障碍的患者要特别注意安全护理，以防其自伤、摔倒、冲动等意外发生。对有抑郁心境的患者应警惕其自杀企图。第三章精神分裂症时间分配：1单元目的要求：熟悉精神分裂症的概念；掌握精神分裂症的临床表现、常见的临床类型、诊断与鉴别诊断、治疗原则；熟悉精神分裂症的预防原则。指导方法与内容：一、指导方法：1 .示教典型的精神分裂症病人。部分学生可在教师指导下进行精神检查，小组讨论检查%吉果。2 .启发帮助学生分析示教病人的临床症状、特点、诊断、分型、鉴别诊断及治疗等。3 .总结归纳精神疾病的诊断思维方法。具体如下：（-）系统回顾（共15分钟）1 .精神分裂症定义和临床分型（2分钟）精神分裂
15、症临床分型包括：单纯型；青春型；紧张型；偏执型；未分型；其他型；分裂症后抑郁；精神分裂症残留型2 .临床特征（5分钟）2.1. 思维障碍：思维形式障碍；妄想：原发性妄想和继发性妄想2.2.知觉障碍:幻觉（真性幻觉与假性幻觉、机能性幻觉与反射性幻觉）2.3.情绪障碍2.4.意志行为障碍2.5.自知力（社会适应功能障碍、现实社会检验功能受损）3.简单介绍精神分裂症急性期治疗（4分钟）3.1急性发作期治疗3.1.1药物治疗3.1.2电抽搐治疗3.2维持治疗3.2.1急性发作的病人经抗精神病药物治疗或情绪稳定剂的维持方案（二）示教典型的精神分裂症病人（共120分钟）精神分裂症2例（）启发分析病人的临床
16、症状和特点等（讲解、提问）（共50分钟）（四）课堂总结和讨论（15分钟）系统回顾，提出精神分裂症的临床表现及诊断重点二、指导内容：定义：是一组病因未明的精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，一般无意识障碍和智能损害，病情多迁延。诊断要点：症状标准：确定无疑有下列症状中的至少两项，如症状的存在可疑或不典型，则至少有三项：联想障碍：破裂性思维或明显的思维松弛或逻辑倒错，或象征性思维，或思维内容贫乏。妄想：原发性妄想，或妄想内容自相矛盾，或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容变化不定或妄想内容荒谬离奇。情感障碍：情感淡漠或情感倒错，或自笑。幻听：评论性
17、幻听，或争议性幻听，或命令性幻听，或思维鸣响，或反复出现言语性幻听。行为障碍：紧张症状群，或幼稚愚蓝行为。被动体验或被控制体验。内心被揭露体验（被洞悉感），或思维播散。思维插入，或思维被撤走，或思维中断。严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一：丧失工作（包括家务）和学习能力；生活不能自理；无法与患者进行有效的交谈：丧失自知力。病程标准：精神障碍至少持续一个月。排除标准：排除脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍，或精神活性物质所致的精神障碍，或心境障碍。不符合躁狂发作或抑郁发作的诊断标准，或虽符合躁狂或抑郁发作的诊断标准，但分裂症的症状持续时间明显长于情感症状的持续时间。临床分型精神分裂症
18、青春型诊断要点：以明显的情感不适切，或破裂性思维，或幼稚愚蠢行为，即以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床相；妄想幻觉等症状内容片段且短暂。精神分裂症紧张型诊断要点：以紧张症状群为主要临床相精神分裂症偏执型诊断要点：以持久存在的妄想为主要临床相精神分裂症单纯型定义：这是一类起病隐袭，缓慢发展，以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、社会性退缩等阴性症状为主要表现，并逐渐趋向精神衰退的精神障碍。诊断要点：以缓慢发病的社会性退缩，或情感迟钝或淡漠，或意志缺乏为主要临床相；从无明显的精神病性症状；起病隐袭，病程至少2年：符合精神分裂症的严重程度标准和排除标准。精神分裂症未分化型（未定型、混合型）不典型精
19、神分裂症分裂样精神障碍定义：具有典型的精神分裂症的症状表现，但病情不到一个月的使用此诊断。有时作为过渡诊断，可能确诊为精神分裂症并作出分型，一个月内痊愈的维持此诊断不变。精神分裂症后抑郁定义：精神分裂症残留期出现抑郁症状，这症状可能是异源的，包括抗精神病药物所致。精神分裂症残留型诊断要点：符合精神分裂症的诊断标准且至少两年一直未完全缓解；阳性症状完全消失或仅残留个别阳性症状；有个别的阴性症状：言语内容贫乏，或情感淡漠，或社会性退缩，或精神活动减少，或神经症样症状，或人格特点改变；鉴别诊断精神分裂症与躁狂症的鉴别诊断；精神分裂症与抑郁症的鉴别诊断；精神分裂症与应激相关障碍的鉴别诊断；精神分裂症与
20、神经症的鉴别诊断；精神分裂症与脑器质性精神障碍的鉴别诊断；精神分裂症与躯体疾病所致精神障碍的鉴别诊断；精神分裂症与偏执性精神病的鉴别诊断。治疗原则（一）抗精神病药物治疗1 .急性期或以阳性症状为主时以口服非典型抗精神病药为主，原则上以少量开始逐渐递增至治疗剂量，一般急性期治疗为期3个月，不合作时可短期应用肌注或静脉注射，待合作时改口服。2 .慢性期或以阴性症状为主时，以非典型抗精神病药等为主（用药原则同上）。3 .恢复期及预防期可以口服少量上述抗精神病药物，或口服长效药如五氟利多，也可肌注长效注射药物，如安度利可、氟奋乃静葵酸酯等。（二）心理治疗按疾病的病期不同及时给予疏导、安慰鼓励、解释、支
21、持等心理治疗。第四章心境障碍（情感障碍）时间分配：1单元目的要求：1 .熟悉心境障碍的概念；2 .掌握心境障碍的临床表现与临床分型、诊断与鉴别诊断原则、治疗原则；3 .熟悉心境障碍的预防原则。指导方法与内容：一、指导方法：1 .示教典型的躁狂发作与抑郁发作病人。部分学生可在教师指导下亲进行精神检查，小组讨论检查结果。2 .启发帮助学生分析示教病人的临床症状、特点、诊断、分型、鉴别诊断及治疗等3 .总结归纳精神疾病的诊断思维方法具体如下：（-）系统回顾（共15分钟）1 .心境障碍的定义和临床分型（2分钟）躁狂相；抑郁相；混合相2 .临床特征（5分钟）2. 2.情绪障碍2.3.意志障碍2. 4.自
22、知力（社会适应功能障碍、现实社会检验功能受损）3. 介绍心境障碍的治疗（4分钟）4. 1.抗抑郁剂5. 2.心境稳定剂（二）示教典型心境障碍病人（共120分钟）1 .抑郁症一例2 .躁狂症一例（三）启发分析病人的临床症状和特点等（讲解、提问）（共50分钟）重点讲解躁狂发作与抑郁发作的主要临床特征介绍心境障碍的临床分型、病程及预后讲解心境障碍的诊断标准（CCMD-3）并与其它有关疾病相鉴别介绍心境障碍的一般治疗原则（四）课堂总结和讨论（15分钟）系统回顾，提出心境障碍的临床表现及诊断重点二、指导内容定义：是以显著而持久的心境改变为主要特征的一组疾病。临床上以情感的高涨（躁狂）或低落（抑郁）为主要
23、症状，伴有相应的思维与行为的改变。病程经过为躁狂或抑郁反复发作（单相），或交替发作（双相），在发作的间歇期精神活动正常，预后一般良好。诊断要点：精神症状特点：以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟缓，意志行为增多或减少。情感、思维、行为三者协调，与现实环境保持密切联系。青壮年起病，可反复发作，间歇期精神状态完全正常，躯体、神经系统及实验室检查一般无阳性发现。有躁狂症家族史者，可作为诊断参考。分类：躁狂症或抑郁症（单相）及躁狂抑郁症（双相）躁狂发作诊断标准：（一）症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少一周，且至少有下列症状中的三项:1 .言语比平时显著增多：2 .联想加快或观念飘忽
24、或自觉说话的速度跟不上思维活动的速度：3 .注意力不集中或集中不持久，或有随境转移；4 .自我评价过高，可达妄想程度；5 .自我感觉良好如感到头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；6 .睡眠减少且无疲乏感；7 .活动增多（包括工作、学习、日常活动和社交等），或精神运动性兴奋；8 .行为轻率或追求享乐，且不顾后果，或具有冒险性；9 .性欲亢进。（二）严重程度标准：至少出现下述情况之一者工作或学习或家务能力受损；社交能力受损；给别人造成困境或麻烦；给本人造成危险或不良后果。（三）排除标准：不符合脑器质性、躯体疾病或精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；不符合精神分裂症的症状诊断标准，或虽符合
25、但并非主要临床相；或分裂症症状期明显短于情感障碍期。躁狂症诊断标准：（一）符合躁狂发作诊断标准：（二）病史中无符合抑郁发作的证据。抑郁发作诊断标准：（一）症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少2周，且同时至少有下述症状中的四项：对口常活动丧失兴趣或是无愉快感；精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；精神运动迟滞或活动明显减少；自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；联想困难，或自觉思考能力显著下降：反复出现死亡的念头，或有自杀的行为；失眠，或早醒，或睡眠过多；食欲不振，或体重明显减轻；性欲明显减退。（二） 严重程度标准：至少出现下列情况之一者：1社会功能受损：2.给本人造成痛苦或不良
26、后果。（三） 排除标准：与躁狂发作相同。抑郁症诊断标准：符合抑郁发作诊断标准；病史中无符合躁狂发作的证据。双和障碍诊断标准：病程中既有躁狂又有抑郁发作，包括在抗抑郁治疗时诱发躁狂发作，或在抗躁狂治疗时诱发抑郁。两类症状之间缓解期不明显。混合存在或交替发生的持续期不短于两周。治疗原则双相障碍的治疗：1 .常用的心境稳定剂：碳酸锂：一般从小剂量开始，35天增至治疗量，为0.62.Og/日。要注意胃肠道及神经系统副反应及其他中毒征象。有条件时应作血锂含量测定（血锂浓度一般不得超过1.4mmo1.1.）,然后逐渐减至0.40.8g口作维持治疗。抗癫痫药：主要有酰胺咪嗪（卡马西平）和丙戊酸盐，广泛用于治
27、疗躁狂发作、双相障碍的维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型及混合性发作。其他：第二代抗精神病药物，如、利培酮、奥氮平、喳硫平。2 .电抽搐治疗。抗抑郁的治疗：抗抑郁剂选择性5-HT再摄取抑制剂（SSR1.S）：常用氟西汀2（）40mg/日，氟伏沙明50300mg/日，帕罗西汀2060mg/Q,西肽普兰20s60mg/口,舍曲林50200mg去甲肾上腺素（NE）和5-HT双重摄取抑制剂：主要有文拉法辛，有效量75s300mg/日。NE与特异性5HT能抗抑郁药：米氮平30mg-45mgSo2 .电抽搐治疗。有严重消极自杀企图的患者应首先考虑使用。3 .预防自杀本症常有自杀观念或行为，对此应提高警惕
28、。第五章应激相关障碍时间分配：1/2单元目的要求：熟悉应激相关障碍的概念：掌握应激相关障碍的临床表现及分型、诊断与鉴别诊断原则、治疗原则；熟悉应激相关障碍的预防原则。指导方法与内容：指导方法1 .示教急性应激障碍、创伤后应激障碍病人，分析其临床特点，如果没有病人则以典型病例代替。2 .通过病例分析，讨论应激相关障碍的临床特点、病因及诊治原则。3 .启发帮助学生分析示教病人的临床症状、特点、诊断、分型、鉴别诊断及治疗等。具体如下：（一）系统回顾（共15分钟）1 .精神应激的一般反应特点（5分钟）1. 1.心理反应12躯体反应1.3. 心理应付方式2.急性应激障碍、创伤后应激障碍的临床特点、诊断与
29、鉴别诊断和治疗原则（10分钟）2. 1.临床特点2. 2.诊断与鉴别诊断（二）示教急性应激障碍、创伤后应激障碍病人，分析其临床特点（70分钟）注：在病房或门诊看病人，若无病人则讲解典型病例2-3例（）介绍应激相关障碍的治疗方法（5分钟）1 .药物治疗2 .心理治疗简介（四）课堂总结（10分钟）回顾临床所见，提出应激相关障碍的临床表现和治疗原则二、指导内容：定义：应激相关障碍是指一组在严重或持久的精神创伤下引起的精神障碍。其临床特点为病情经过与创伤性体验有密切关系。诊断要点：急性应激障碍有异乎寻常的严重精神冲击的体验。在遭受精神冲击后数分钟或数小时立即发病。精神障碍症状表现为不同程度的意识障碍，
30、或伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋，或精神运动性抑制。病程持续数小时至一周，以完全缓解告终。创伤后应激障碍有对于患者来说异乎寻常的严重精神冲击。反复重现创伤性体验，表现为至少下述之一：控制不住地反复回忆受冲击的经历：反复出现创伤事件的恶梦；反复发生错觉或幻觉或幻想形式的事件重演的生动体验；反复发生“触景生情”式的强烈精神痛苦，如目睹死者的遗物、旧地重游、周年日等情况下引起强烈的精神痛苦。持续的警觉水平增高，表现为至少下述项目之二：难入睡或易惊醒；易激惹或易怒：集中注意困难；过分地惊跳反应；遇到与创伤事件多少有些近似的事件或场合时产生明显的生理反应，如出汗、心跳、脸色苍白等。持续的回避，表现至少
31、下述项目之二：极力不去想有关创伤性经验的事；避免参加可以引起痛苦回忆的活动，或不到可以引起痛苦回忆的地方去；体验到与别人情感疏远，不亲切；兴趣爱好的范围缩窄，但对与创伤性经验无关的某些活动仍保持兴趣；情感狭隘，如对亲人的感情淡化；不能回忆（遗忘）创伤性经验的某一重要方面；对未来失去憧憬，如很少思考或计划未来的学习、工作或结婚等。精神障碍在应激12周后发生，明显妨碍社会功能，且持续13个月。适应障碍有可以辨认的生活事件特别是生活环境或社会地位的变迁作为诱因，且精神障碍开始于生活事件后三个月之内。有理由推断生活事件与患者的人格起着几乎同样重要的作用，理由是很多人都能顺利地处理这类生活事件而无任何异
32、常，而且有证据表现患者的社会适应能力不强。以情绪障碍为主要症状，如烦恼、不安、抑郁、惶惑不知所措、胆小害怕等。同时伴有适应不良的行为或生理功能障碍。精神障碍明显妨碍社会功能。精神障碍持续一周至六个月。治疗原则：心理治疗：因人而宜，一般多采用解释、安慰及保证等方法。环境治疗：尽可能调整环境，消除发病的不良刺激。药物治疗：首先要保证患者睡眠，所用的药物有安定类、水合氯醛等。对表现兴奋、偏执或抑郁状态者，分别选用抗精神病药或抗抑郁药，剂量一般不宜过大，对于有自杀企图或有木僵等患者应加强护理，预防意外。第六章精神发育迟滞时间分配：1/2单元目的要求：熟悉精神发育迟滞的概念；掌握精神发育迟滞的临床表现、
33、分类与特征、诊断与鉴别诊断原则、治疗原则和预防原贝人指导方法与内容：指导方法：1 门诊示教典型精神发育迟滞，或其它儿童期精神障碍患儿，分析其临床特点，若无病人则以典型病例代替2 .通过病例分析，讨论精神发育迟滞的临床特点、诊断及鉴别诊断3 .针对所示教的患儿讲解儿童期精神障碍的治疗原则4 .启发帮助学生分析示教病人的临床症状、特点、诊断、分型、鉴别诊断及治疗等具体如下：（-）谈儿童期精神障碍（学生自由发言，共20分钟）1 .儿童期精神障碍的分类（5分钟）2 .精神发育迟滞的临床特点、诊断与鉴别诊断和治疗原则（15分钟）（二）示教精神发育迟滞和儿童多动症患儿，分析其临床特点（90分钟）注：在门诊
34、看病人，若无病人则讲解典型病例23例（三）介绍精神发育迟滞和儿童多动症的鉴别诊断与治疗原则（25分钟）1 .精神发育迟滞、儿童多动症的主要鉴别要点2 .精神发育迟滞的治疗原则3 .儿童多动症的治疗原则（四）课堂总结（15分钟）回顾临床所见，提出精神发育迟滞和儿童多动症的临床表现和治疗原则二、指导内容：检查与指导病史：了解患者家族有无遗传史、父母是否近亲婚配、母孕期是否有高危因素、患儿的发育史和既往病史，特别要注意患者的起病年龄，还要了解患儿的学习能力、社会交往能力、日常生活技能等。检查：详细的体格检查，包括神经系统检查。了解患者有否先天畸形和先天异常体征，并了解其生长发育情况。注意是否出现小头
35、、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、贯通掌、四肢和生殖器官畸形等，还要注意是否有视觉、听觉障碍和先天性心脏损害、皮肤损害、毛发异常等。检查时要量身高、体重、头围等。辅助检查：包括脑电图、头颅影像学检查、脑诱发电位、生化检验和遗传学检查等。心理学检查：包括智力测验、发育评估、社会适应能力评定。智力测验多用韦氏智力量表。诊断标准起病于18岁以前。智商低于70o有不同程度的社会适应困难。轻度精神发育迟滞诊断标准：智商50-70；无明显的言语障碍；学习能力较低，不能顺利完成小学教育，能学会一定的谋生技能。中度精神发育迟滞诊断标准：智能35-49；能掌握日常生活用语，但词汇贫乏：不能适应普通学校学习，但可以
36、学会生活自理与简单劳动。重度精神发育迟滞诊断标准：智能20-34；言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流；生活不能自理。极重度精神发育迟滞诊断标准：智商低于20；言语功能缺乏；生活完全不能自理。鉴别诊断：儿童孤独症、瓦解性精神病、儿童精神分裂症、多动综合征。治疗原则教育训练：关键在于早期发现，早期干预。以照管、训练教育为主，尽可能地补偿其智力和适应行为能力的缺陷。医学康复：矫治躯体缺陷，为教育训练奠定基础。药物治疗：结合病因和具体病情采取药物治疗，包括病因治疗和对症治疗。病因治疗。促进或改善脑细胞功能的治疗。对症治疗：如过分活动、精神症状的处理。预防原则1 .一级预防：做婚前检查，限制近亲结
37、婚，孕期保健和计划生育。预防遗传性疾病的发生。2 .二级预防：对可疑婴幼儿定期进行检查。对以社会文化或心理因素为主因的及时进行强化教育训练。积极防治其行为和情绪障碍。3 .三级预防：减少残废提高补偿能力。第七章神经症和疲症时间分配：1单元目的和要求：掌握神经症的共同特点、神经症及各型诊断和鉴别诊断及处理原则。熟悉神经症的病因和发病机制、病程及预后。指导方法与内容：指导方法：1 .在门诊示教较典型的恐惧症、焦虑症、强迫症、疑病症、痣症及神经衰弱病人，学生分组与患者接触、交流。2 .分析各种神经症病人的症状，注意共性和特性，先由学生作出诊断及鉴别诊断。3 .老师针对所示教的病人讲解、总结，并介绍神
38、经症的治疗方法。4 .启发帮助学生分析示教病人的临床症状、特点、诊断、分型、鉴别诊断及治疗等。具体如下：（-）谈神经症（学生自由发言，共20分钟）（二）结合学生自身情况，启发帮助学生分析神经症的定义、共同临床症状、分类、鉴别诊断（20分钟）1 .神经症的定义和共同临床症状2 .神经症的分类3 .神经症诊断和鉴别（三）各类神经症（讲解、提问）（30分钟）（四）示教各类典型神经症病人（共50分钟）注：在病房和门诊看病人，若无病人则讲解典型病例2-3例（五）介绍神经症的治疗方法（20分钟）1 .经典心理治疗简介2 .药物治疗（六）课堂总结（10分钟）回顾临床所见，提出各型神经症的临床表现和治疗原则指
39、导内容：神经症的共同特点：起病可与精神应激或心理社会因素有关。无任何可证实的器质性基础。患者对自己的病有相当的自知力，一般均能主动求治。患者病前多有一定的素质与人格基础。无精神病性的症状。一般社会适应能力良好。神经症的诊断：根据CCMD-3,诊断标准如下：症状标准：以下述神经症综合征之一为主要临床象：恐怖症状；强迫症状；惊恐发作；广泛性焦虑：躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。严重程度标准因上述症状，造成至少下述情况之一：妨碍工作、学习、生活或社交。无法摆脱的精神痛苦。主动要求治疗。病程标准：除惊恐障碍另有规定外，持续时间至少3个月。排除标准必须排除下述情况器质性精神障碍精神活性
40、物质与非依赖性物质所致精神障碌精神分裂症、偏执性精神病、各种精神病性障碍、心境障碍等。恐怖症恐怖症是以恐怖症状为主要临床相的神经症。患者对某种特定的客体或处境或与人交往时而发生强烈恐惧，并主动采取回避方式来解除这种焦虑不安。其特征为：患者对某种场合存在的客体产生强烈恐怖，明知过分、不合理、不必要，又无法控制，伴有明显的焦虑不安及植物神经症状。一定有回避行为，愈是回避说明病情愈严重。因回避则常影响正常的生活。诊断与鉴别诊断诊断标准：符合神经症的诊断标准。以恐怖为主要临床相。符合以下各点：对某种客体或处境如对动物、尖锐利器，或高处、广场、闭室、拥挤、与人交往等有强烈恐怖，恐怖的程度与实际危险不相称
41、；发作时有植物神经症状；有回避行为；知道恐怖过分、不合理、不必要、但无法控制。鉴别诊断需要与焦虑症、强迫症、精神分裂症鉴别治疗心理治疗行为治疗如系统性脱敏、暴露或冲击疗法、肌肉松弛训练等。药物治疗抗焦虑药和抗抑郁药，主要在于解除焦虑和抑郁，抗焦虑药常用有氯硝安定、阿普哩仑。抗抑郁药常用SSRIS类。焦虑症焦虑症以焦虑、紧张、恐惧等情绪障碍，伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征，并非由于实际的威胁所致。其紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。临床上分为广泛性焦虑症和惊恐发作。诊断与鉴别诊断符合神经症的诊断标准；以焦虑为主要临床相，常伴有植物神经功能障碍的表现，如头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿
42、频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。焦虑并非由于实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实情况明显不相称。广泛性焦虑：符合神经症的诊断标准以持续的广泛性焦虑为主要临床相，症状符合以下两项：经常或持续的无明显对象或固定内容的恐惧、紧张。伴有植物神经症状和运动性不安。不符合因器质性疾病、恐怖症、强迫症、疑病症、抑郁症等疾病所引起的焦虑，因有客观因素而引起相应的短暂焦虑情绪也不能诊断此病。惊恐发作：符合焦虑性神经症的诊断。2、1个月内至少发作3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑持续1个月。3、以惊恐发作症状为主要临床象，症状符合以下4项：(1)在没有任何客观危险的环境下发作，以致发作不可预测。
43、(2)两次发作的间歇期除了害怕再发作外，没有明显的症状。(3)发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的植物神经症状。还往往有人格解体，现实解体，濒死恐怖、失控感等体验。(4)发作来得突然，几分钟内达到顶峰，一般总共不超过1小时，发作意识清晰，事后可回忆发作的经过。4、排除恐怖性神经症、抑郁症等继发的惊恐发作。鉴别诊断：排除以下躯体疾病和精神疾病：躯体疾病冠心病、二尖瓣脱垂等甲状腺功能亢进嗜铭细胞瘤美尼尔综合征精神疾病其他神经症如神经衰弱、痣症、恐怖症、强迫症抑郁症精神分裂症治疗：心理治疗松弛疗法、瑜珈或气功、太极拳等。药物治疗(1)安定类具有抗焦虑作用，如安定、硝基安定、舒乐安定、氯硝安定、阿普坐仑。
44、(2)抗抑郁药物五羟色胺再摄取阻滞剂如氟西汀、舍曲林、帕罗西丁。强迫症强迫症是一种以强迫观念和强迫动作为特征的疾病，其共同特点为：患者意识到这种强迫的观念、意向和动作是不必要的，但不能为主观意志加以控制。患者为这些强迫症状所苦恼和不安。患者可仅有强迫观念和强迫动作，或既有强迫观念又有强迫动作。患者自知力保持完好，求治心切。诊断与鉴别诊断：诊断标准：符合神经症的诊断标准。以强迫症状为主要临床表现。自知力存在。但对强迫症状不能摆脱。以下症状至少存在一项，或混合存在：强迫观念包括强迫联想、强迫回忆、强迫表象和强迫性对立观念；强迫情绪如害怕会丧失自控能力等；强迫意向，如十分害怕做出不应做的事情来，但实
45、际上不致有这些行动；强迫动作，如强迫洗涤，强迫反复核对检查，强迫反复询问，或强迫性仪式动作等。强迫症状并非其他精神障碍所引起。鉴别诊断：强迫症需要与下列疾病相鉴别：焦虑症恐怖症抑郁症精神分裂症脑器质性疾病治疗：心理治疗主要采取解释心理治疗行为疗法包括橡圈厌恶疗法、示范法、暴露疗法等。药物治疗氯硝安定，氯丙咪嗪，五羟色胺再摄取阻剂如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等。精神外科当其他方法未奏效时，才考虑手术疗法。痛i症疲症是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等引起的一组病症。临床主要表现为感觉障碍，运动障碍或意识改变状态等而缺乏相应的器质性基础。其症状表现可具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。诊断与鉴别诊断诊断标准：有心理社会因素作为诱因。表现有下述情况之一：分离性遗忘症；分离性漫游症；分离性身份障碍；转换性运动和感觉障碍；其他病症形式症状妨碍社会功能。4、有充分根据排除器质性病变和中毒所致的
