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1、医院依法执业自查结果报告单主管科室：药学部报告类型临时报告季度报告0年度报告自查类型日常自查专项自查E1.全面自查自查项目发现问题整改情况整改结果三、药品和医疗器械管理11.医师应当依据规定和临床应用指导原则开具麻醉药品处方。存在麻醉药品不合格处方。定期开展麻醉药品处方点评，对医师进行不合格处方的反馈，并进行相应的处罚。部门：临床药学页码：P42-43三、药品和医疗器械管理19.患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应按规定回收和销毁。门诊患者未做到百分百回收针对长期为开药患者，及时沟通用药情况，提高回收率部门：门诊药房页码：P47三、药品和医疗器械管理31.医疗机构应按规定启动临时
2、采购程序，并向卫生主管部门备案。临采抗菌药物目前未备案严格落实抗菌药物备案，未经备案的抗菌药物品种品规不得采购部门：临床药学、药品采购页码:P50-51三、药品和医疗器械管理32.医疗机构应当建立、执行抗菌药物遴选和定期评估制度。未进行抗菌药物质量定期评估完善抗菌药物质量定期评估制度部门：临床药学页码：P51三、药品和医疗器械管理34.特殊紧急情况越权使用抗菌药物24小时内应补办手续。局部使用或临时医嘱越权开具抗菌药物未补办手续，需修订医院制度？依托his系统，越权使用24h后，若未补办手续，则封锁医生对该患者开医嘱功能，待补交手续后方可开具，并在后台对超时补办手续进行数据收集部门：临床药学页
3、码：P52三、药品和医疗器械管理36.医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。目前围术期预防使用抗菌药物指征相对宽泛根据抗菌药物临床应用指导原则（2015版），严格把控围术期预防用药,并在HIS弹出预防指征弹出框提示，进行勾选后才可开立医嘱部门：临床药学页码：P53三、药品和医疗器械管理40.医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报未公示排名情况，未建立相关报告制度依托美康系统，导出机构抗菌药物临床应用情况排名情况，并进行内部公示；完善相关报告制度告制度。部门：临床药学页码:P54三、药品和医疗器械管理41.医疗机构应当对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，
4、并根据不同情况作出处理。未开展每月对异常增量的抗菌药物进行点评，根据医院药品采购限量管理规定执行停限药管理。部门：临床药学页码：P55三、药品和医疗器械管理50.医师不得使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物、不得使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规。使用的抗菌药物均为药监部门批准、均在供应目录中的品种，尤其是否存在患者院外自带或尤其患者外购的情况进一步排查相关情况部门：临床药学页码:P59八、母晏保健和计生服务8.医疗机构应建立真实、完整终止妊娠药品购进记录。需完善购进记录完善终止妊娠药品购进记录。部门：药品采购页码：P170十一、中医中药服务7.中药处方书写应符合规定。中医科住院
5、处方临床诊断无中医证型需联系信息科添加部门：中药房页码：P212十一、中医中药服务13.中药饮片采购、验收、保管管理应符合相关规定。中药饮片仓库面积不足且储无阴凉库扩大饮片仓库并设立阴凉库部门：中药房页码：P216-218十一、中医中药服务14.中药饮片的调剂和临方炮制符合相关规定。中药饮片调剂室面积不足扩大中药饮片调剂室面积并增加免煎颗粒独立操作间部门：中药房页码:P219十一、中医中药服务15.中药煎药管理符合相关规定。煎药室人员无体检、煎药室设备、面积不达要求已上报预防保健科安排体检；已增加预算扩大煎药室增加煎药设备部门：中药房页码：P221十二、医疗文书管理28.按照规定落实处方点评制度。点评发现超常处方后，未进一步采取限制处方权等干预措施。发现超常处方的线索后，核查该医师的全部处方，评估是否存在多次开超常处方等情况，由医务科进一步处理。部门：临床药学页码：P253备注：1 .自查项目根据自查14项主要内容分类填写，未发现问题的类别可不填写;填报人:审核人：填报时间:2 .自查发现问题较多类别和问题点较多可续页。
