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1、,目录,一、冠心病三级预防中的中医思维二、中西结合的思路探讨三、中成药治疗冠心病的配伍方法,壹,冠心病三级预防中的中医思维,现代西医学冠心病的三级预防概念,一级预防：冠心病的一级预防主要是针对冠心病的危险因素进行干预。预防策略包括全人群策略和高危个体策略。全人群策略为发展策略，主要是创造支持性的环境和大众传媒为主的健康教育；高危个体策略主要是针对有冠心病危险因素的个体如吸烟、肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病等进行积极的有针对性的教育和指导。,现代西医学冠心病的三级预防概念,二级预防：冠心病的二级预防主要包括冠心病患者的早期检出、早期诊断和治疗，以延缓病情的发展，避免并发症和急性冠心病的发生。三级
2、预防：三级预防是指积极治疗并发症，进行合理、适当的康复治疗。,中医的三级预防概念治未病,未病先防（一级预防）已病防变（二级预防）瘥后防复（三级预防）,。,中医的三级预防概念治未病,未病先防（一级预防）上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故以形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉已入房，已欲结其精，以耗散其真，不支持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。素问.上古天真论,。,中医的三级预防概念治未病,已病防变（二级预防）1“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”素问痹论 2扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：
3、“君有疾在腠理，不治将恐深。韩非子喻老 3 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九 4“中风心急,灸心俞百壮,当权其缓急可也 主治心胸闷乱”针灸大成,中医的三级预防概念治未病,瘥后防复（三级预防）“夫病患饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十三,中医的三级预防概念治未病,瘥后防复（三级预防）功法康复功法康复“余闻上古有真人者，提挈天地，把握阴阳，呼吸精气，独立守神，肌肉若一，故能寿敝天地，无有终时，此其道生。素问上古天真论,三级预防中医、西医治疗总则相似
4、,1、一级预防中提出了详细的健康教育内容 2、二级预防中提出了疾病演变和治疗方法3、三级预防中提出了康复和治疗方法,中医、西医治疗冠心病的病机相似,主要病机脉络不通 1气滞血瘀（血小板聚集）2痰瘀互结（不稳定斑块）3气（阳）血（阴）不足（心肌细胞代谢和能量障碍）,中医、西医治疗冠心病的治疗相似,治疗原则 活血化瘀抗凝、抗血小板聚集 化痰散结稳定斑块 补益扶正增强心肌能量合代谢 宁心止痛镇静止痛、抗焦虑 中医的辨证与现代医学个体化，理念相同针对不同的疾病状态和邪气特性选择药物，以达更佳效果,贰,现代医学模式中 中西结合的思路探讨,中医治疗疾病的特色,2000多年的发展过程中，对于疾病治疗，中医一
5、直在遵循生活方式、心理状态教育，发展针、灸、拔罐、膏摩、推拿、刮痧、气功、导引、点穴、中药内服、熏洗外治等等，应用传统工具、灵活多样、简便易行、损伤轻微的防病治病的方法，在疾病的康复过程中，还有许多方法不可替代。中医疗效优势，建立在病名的诊断症状性：胸痹、心悸、泄泻、黄疸等；尽管证候不同，但疗疾病目的明确，通过改善疾病的症状，改善生活质量。,对解剖学的限制导致中医发展落后,后汉书中说：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背；抽割积聚；或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽；既而缝合，傅以神膏。四五日创愈，一月之间皆平复。”在这世界上这是最早开展麻醉术和外科手术的文献
6、记载之后，中医的外科发展就被局限于疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、肛门宣肠疾病、男性前阴病、皮肤病及性传播疾病、外伤性疾病与周围血管病等。外科的发展落后，直接影响了中医学整个的发展,现代西医学的诊疗侧重点,现代西医学诊断和治疗，更注重检测指标的意义 和现代设备、器械的应用,现代医学解决了传统中医治病的无奈,“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”灵枢厥病（冠状动脉介入治疗）少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。伤寒论少阴篇295条（建立静脉通路）少阴病，六七日，息高者，死。伤寒论少阴篇299条（呼吸机治疗）,冠心病人需要的什么？,冠心病人需要西医？冠心病人需要中医？作为一个医者目的是冠
7、心病人需要的是更全面的康复。医者抉择 发扬中医的传统优势、采纳西医的先进，中医、西医互相补充 以趋达到更接近完美的康复效果,中医、西医如何互补？,疾病的康复 能拿来的手段，都拿来 症状+指标 的双重改善 从而改善患者的预后和生活质量,叁,中成药治疗冠心病的配伍方法,病例1,冯某，女，65岁，阵发性胸痛6年，加重1周入院 每因劳力、激动诱发，发作时血压180/100mmHg，含服消心痛5-15mg有效，15-20分钟缓解。已服用阿司匹林、消心痛、复方丹参片、辛伐他汀2年。既往糖尿病史10年，20年前因子宫肌瘤全切史。BP：105/80mmHg，HR：60次/分，心肺（-），肝脾未及，双下肢不肿。
8、血尿常规（-）LDL-c 1.93 mmol/L，随机GLU:8.6mmol/L：颈动脉超声：可见散在混合斑块。心脏超声：左室舒张功能减低，房室腔大小正常，无室壁运动障碍，二尖瓣轻度关闭不全，EF 64%,诊断和治疗策略,诊断：冠心病 自发+劳力性心绞痛 三支病变 2型糖尿病 策略：血管偏细，支架再狭窄率高。家属拒绝搭桥。药物保守治疗方案如何确定？,药物安排,1.硝酸异山梨酯2片 tid2.单硝酸异山梨酯缓释胶囊40mg qn3.倍他乐克12.5mg tid4.地尔硫卓15mg tid5.阿司匹林100mg qd6.氯吡格雷75mg qd7.瑞舒伐他汀10mg qn8.复方丹参滴丸10粒 ti
9、d心率60次/分静态，血压105/60mmHg饮食+适当运动控制血糖（6.8-9.0mmol/L）,药物调整,出院后1月随访 乏力，间断胸痛发作2次/周，劳累、激动时发作，发作时血压最高200/105mmHg,不发作时血压100-105/60-65mmHg,含服消心痛5mg，15-20分钟缓解，脉搏60次/分地尔硫卓 30mg tid硝酸异山梨酯15mg tid 余不变,药物调整,出院4个月后随访 心率56次/分，血压100/58mmHg,LDL:1.42mmol/L,GLU:7.2 mmol/L 仍乏力，心绞痛时有发作1次/周，性质同前进一步治疗？地尔硫卓加量？使用尼可地尔？硝酸酯类长效足量
10、？,进一步方案了解一级治疗状况和症状,1、生活状态：饮食已注意、无烟酒嗜好，但易生气、热心肠、爱操心 2、症状：大便闭结、3日一行，大便争努，易诱发心绞痛 3、中医证候特点：面色萎黄、舌淡、脉沉细无力,面色萎黄气血不足,舌淡气血不足,脉沉取无力为虚，沉取有力邪气实,指法：食指、中指、无名指在一个水平线上一起下按 对应：寸、关、尺 三个部位,何为沉脉？,何为细脉？,有针对性的解决问题,1、生活状态：饮食已注意、无烟酒嗜好，但易生气、热心肠、爱操心 做病人和家人思想工作、避免生气、减少事务性工作 2、症状：大便闭结、3日一行，大便争努，易诱发心绞痛 服用通便中药+解痉止痛中药 3、中医证候特点：面
11、色萎黄、不怕冷、舌淡、脉沉细无力 气血亏虚，选择益气养血中成药,我的选择,1、麝香保心丸芳香行气、解痉止痛(人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片.)2、当归芦荟丸通腑畅便（当归、龙胆、芦荟、青黛、栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、木香、麝香）3、步长脑心通益气养血、活血通络（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、乳香(制)、没药(制)、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭）4、停掉偏寒凉的复方丹参滴丸(丹参、三七、冰片。)出院7个月后随访 心态平和，大便通畅，身体有力，胸痛3个月来未发作,本案小结,1、冠心病的治疗需要坚持生活方式的改造，尤其不要忽视心理状态的治疗 2
12、、关注病人日常状态，注意吃、喝、拉、撒细节问题 3、注意中药的寒凉、温补和清泻等特性，避免中药的不良反应，更加有效改善患者症状，从而提高改善生活质量,病例2,杨某，男，65岁，阵发性胸闷11年，支架术后3个月，无明显诱因胸前隐隐闷痛频繁发作1个月，含服消心痛5mg有时有效，20-30分钟缓解 既往高血压病史10余年，高脂血症病史10余年，2型糖尿病病史10余年，BP：135/65mmHg，HR：58次/分，心肺（-），肝脾未及，双下肢不肿。血尿常规（-）血脂：LDL-c 1.68 mmol/L，随机GLU：8.7mmol/L；颈动脉超声：颈动脉硬化伴斑块形成；心脏超声：左房33mm，左室44m
13、m，EF68%，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，左室舒张功能减低；动态心电图：总心搏81365次，平均62次/分，最快85次/分，最慢46次/分，室上早2次，无动态ST-T改变。复查冠脉造影，无支架内狭窄及冠脉其他部位狭窄,目前用药,1、拜阿司匹林 100mg qd2、瑞舒伐他汀 10mg qd3、波立维 75mg qd4、地尔硫卓 30mg tid5、美托洛尔缓释 47.5mg qd6、鲁南欣康 20mg Tid7、黛力新 1片 qd,目前诊断,冠心病 支架术后 心脏X综合征可能 高血压病3级（极高危）2型糖尿病 高脂血症 心脏神经官能症？,下一步策略,1、询问生活方式、心理状态 已戒烟酒2年，
14、无心理压力，无过度劳力 2、目前症状 胸前区隐痛憋闷、大便粘腻、口气臭秽 3、中医证候特点 面色暗红、舌暗苔黄厚腻、脉滑数有力,面色暗红,舌暗苔黄厚腻,滑脉,数脉,策略,1、询问生活方式、心理状态 已戒烟酒2年，无心理压力，无过度劳力 无需干预 2、目前症状 胸前区隐痛憋闷、大便粘腻、口气臭秽 止痛、清热 3、中医证候特点 面色暗红、舌暗苔黄厚腻、脉滑数有力 清热豁痰、活血化瘀,药物选择,1 原西药不变。2冠心舒通胶囊 4粒 tid（广枣、丹参、丁香、冰片、天竺黄）,1月后复诊：胸闷痛症状发作减少，每周2-3次，乏力，便溏，脉濡滑，按之减,+芪参益气滴丸10粒 tid（黄芪、丹参、三七、降香油）冠心舒通胶囊 2粒 tid 再2周后，症状消失，停黛力新,小结,1、中医和西医在冠心病防治原则上有许多共同点 2、拿来主义，症状+指标的双重改善作为治疗目的 3、中西医的互相补充，会达到更接近完美的康复效果 4、辨证应用和配伍，中成药可呈现更好的临床疗效,含个人观点请交流指正谢谢聆听！,
