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1、尿流改道术后的影像学表现Imaging of Urinary Diversions,膀胱癌Bladder Cancer,目前全球第9常见的恶性肿瘤，每年大约有333000新发病例。男性多发，男女发病比例约4:1。危险因素：吸烟，职业性化学物质接触（染料、橡胶、皮革），腹盆部外照射治疗，慢性尿路感染，长期导尿管置入，血吸虫病史，化疗。,治疗Treatment,肌层浸润性膀胱癌（首诊20-30%）和高危非肌层浸润性膀胱癌：首选根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术+尿流改道术。男性：前列腺、精囊女性：子宫、子宫附件,尿流改道(Urinary Diversion)：尿路某一器官发生严重不可复病变，不能用
2、尿路成形方法恢复从尿道排尿，而将尿路直接或间接开口于腹壁或结肠，从新的途径将尿液排出体外。其中最常见的情况为肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱全切术。,定义Definition,不可控性尿流改道Incontinent Diversions 1.回肠膀胱术Ileal Conduit 2.乙状结肠膀胱术Sigmoid Conduit可控性尿流改道Continent Diversions 1.可控性回结肠膀胱术Indiana Pouch 2.原位新膀胱Orthotopic Neobladder,分类Classification,回肠膀胱术Ileal Conduit,1950年Bricker提出了回肠膀胱术
3、。这一手术克服了电解质失衡、尿路感染等一系列缺点，使该手术一度被认为是尿流改道的最佳方法。但由于该手术缺乏控制排尿和下尿路的贮存能力，患者必须持久地使用尿袋，给患者的生活、社交带来诸多不便。这一度认为是尿流改道的金标准手术，目前正逐渐被可控性膀胱和原位新膀胱替代。,外科解剖Surgical Anatomy,在回肠末端距回盲瓣10-15cm处，切取15-20cm带系膜游离肠襻，同时恢复回肠的连续性。后关闭游离肠襻的近端，将端侧与输尿管吻合，于右下腹部远端造瘘。输尿管内留置输尿管支架管，回肠通道内留置橡皮尿囊引流管。,影像学表现Imaging Findings,isolated ileal seg
4、ment(C)ostomy bag(arrow),术后腹盆部CTU是必要的。需要识别输尿管回肠吻合口、排出道、皮肤造瘘口、回肠间吻合口等结构，以判断可能的并发症。,影像学表现Imaging Findings,the right lower quadrant conduit(black arrows)the ostomy ring(arrowhead)left ureter crosses the midline at L5(white arrow),静脉肾盂造影Intravenous Pyelography(IVP)虽然不如CT常用，但是仍常规用于评估尿流改道后的患者。,影像学表现Imagin
5、g Findings,right collecting system,ureter,conduit(arrows)ostomy bag(arrowhead),对于肾功能较好的患者，MRU为术后最优检查选择。很好的显示集合系统、输尿管和排出道或储尿囊。,影像学表现Imaging Findings,catheter balloon(arrowhead)multifocal ileal conduit strictures(black arrows)subtle stricture of the distal left ureter(white arrow),肠曲造影Loopography一种透视检
6、查，通过导尿管逆行注射水溶性造影剂，球囊内注射5-10ml造影剂，排出道表现为一个15-20cm管状结构。轻微的输尿管扩张是正常的。,并发症Complication,围手术期发病率为18%术后30天内发病率为22-46%远期并发症发病率为66%，其中40%的患者需要外科治疗平均两年时间20%患者会发生肾衰竭,早期并发症Early Complication,尿漏Urine leak肠漏Bowel leak 肠道功能改变Alterations in bowel function积液Fluid collections排出道坏死Conduit necrosis,尿漏Urine leak,过去发病率为1
7、0%，随着外科技术的发展，如今发病率大约2%，最常发生于输尿管回肠吻合口，会导致患者输尿管周围纤维化，吻合口狭窄。,ostomy(white arrow)a thick-walled collection of fluid and gas(black arrow)metastatic soft-tissue mass involving the right iliac bone(*),excreted urine fills the collection due to ureteroileal anastomotic urine leak(L)ileal conduit(arrows),the
8、 ileal conduit(C)a large collection(arrows),肠漏Bowel leak,肠内容物漏出是个少见并发症，发病率为1%-5%，最常发生于回肠间吻合口。多方面因素会导致肠漏，包括：局部缺血，盆腔外照射治疗，类固醇激素的使用，炎症性肠病，远端肠梗阻。如果未能及时发现肠漏，将会导致腹膜炎和脓肿形成，有可能导致危及生命的脓毒血症。,a stent traversing the ileal conduit and urostomy(arrow)dilated small bowel(*)caused by partial small-bowel obstruction
9、a thick-walled collection of fluid and gas consistent with an abscess(arrowhead)the ileal-ileal anastomotic suture line(black arrow),肠道功能改变Alterations in bowel function,术后肠梗阻是导致肠道功能恢复延迟的最常见原因，同时是回肠膀胱术的最常见并发症，既可以是早期并发症，也可以是远期并发症。与回肠吻合口问题（水肿或狭窄）和粘连性疾病有关。术后CT能准确判断小肠扩张是否由肠梗阻导致。,a transition point at the
10、 ileal-ileal anastomosis(arrowhead)decompressed distal small-bowel loops(black arrows)Ileal conduit(white arrows),积液Fluid collections,早期常见的并发症，包括尿性囊肿，脓肿，淋巴囊肿，血清肿，血肿。临床症状类似，比如发热、腹膜刺激征、腹痛。重要的一点是，不能把排出道误认为液体积聚。,排出道坏死Conduit necrosis,由于游离肠段急性缺血引起的坏死是一种少见的早期并发症，肉眼观察下，瘘口呈暗淡的灰色或黑色。一旦发现，必须马上外科治疗。,远期并发症Late
11、Complication,造口旁疝Parastomal hernia瘘口狭窄Stomal stenosis输尿管狭窄Ureteral stricture尿石症Urolithiasis小肠梗阻Small-bowel obstruction,造口旁疝Parastomal hernia,常见并发症，发病率为5%-25%，发病诱因包括患者身体状况、肥胖、年龄。部分触诊未及的疝能在CT上探及，CT也可确定疝内容物的范围。一旦确诊需要马上外科治疗。,multiple nondilated opacified small-bowel loops in a large parastomal hernia(ar
12、rows)ileal conduit(arrowhead),瘘口狭窄Stomal stenosis,常见并发症，常规检查很难检出。首选检查为Loopogarphy。狭窄会导致进一步的排出道梗阻，引起肾积水、肾衰竭、感染等。,输尿管狭窄Ureteral stricture,不常见并发症，发病率为2%-13%。左侧比右侧多发，与左侧输尿管需跨过中线到达排出道而导致的角度变大有关。最常发生在输尿管回肠吻合口。,尿石症Urolithiasis,常见并发症，结石通常位于上尿路或者排出道，发病原因包括代谢因素（如代谢性酸中毒）、感染、尿滁留、结构因素。CT为首选检查，需要从肾脏一直探查到排出道瘘口。与致密
13、的缝线等较难分辨，需要与术前影像对比观察。,小肠梗阻Small-bowel obstruction,如前所述，作为远期并发症，与回肠吻合口狭窄、疝、粘连性疾病有关。,乙状结肠膀胱术Sigmoid Conduit,类似于回肠膀胱术，但并发症发生率高，以及排出道内压力高，使得此术式不及回肠膀胱术常见。适用于回肠末端异常、炎症性肠病、短肠综合征、需要在左下腹造瘘以及回肠膀胱术失败的患者。优点是乙状结肠管腔大、壁厚，输尿管易与其行粘膜下隧道法抗返流吻合，降低了逆行感染、肾功能损害的发生率。,外科解剖Surgical Anatomy,切取12-15cm乙状结肠，同时恢复乙状结肠与直肠的连续性。后关闭游离
14、肠襻的近端，将端侧与输尿管吻合，于左下腹部远端造瘘。输尿管内留置输尿管支架管，回肠通道内留置橡皮尿囊引流管。,staple line(black arrow)sigmoid conduit(S)a left lower quadrant urostomy(white arrow),影像学表现Imaging Findings,乙状结肠膀胱术后影像学表现与回肠膀胱术类似，区别在于瘘口位于左下腹，以及排出道更加宽大。,sigmoid conduit(S)the stoma is not yet opacified,sigmoid conduit(S)left lower quadrant urost
15、omy(arrowhead)the colonic haustra in the conduit(arrows),早期并发症Early Complication,与回肠膀胱术的并发症类似，如尿漏、肠漏、积液、肠梗阻等。但是，梗阻的发生率低于回肠膀胱术。,远期并发症Late Complication,输尿管肠道吻合口狭窄发生率为12%-22%，明显高于回肠膀胱术的4.4%-7.6%，可能与抗返流吻合有关。肾盂肾炎、肾衰竭等上尿路并发症相对发生率较低。,技术发展,理论上膀胱全切术后应在患者体内重建新的储尿囊以替代被切除的膀胱。新建的储尿囊需要满足3个条件:良好贮尿（足够的储尿囊容积和良好的控尿机制
16、）充分排尿（最大限度排空储尿囊）抗输尿管返流（在储尿囊内压增加的情况下保护上尿路功能）,可控性尿流改道Continent Diversions,可控性回结肠膀胱术The Indiana Pouch,1967年Rowland首次报告，是同类手术中最常见的代表术式。利用升结肠/盲肠制成储尿囊，控尿功能好，不需佩带尿袋，但需定期自行导尿。Indiana储尿囊利用黏膜下隧道法输尿管结肠吻合抗返流，几乎没有肾功能损害。,外科解剖Surgical Anatomy,切取20-25cm升结肠、盲肠以及15-18cm回肠末端，恢复回结肠的连续性。回肠末端套叠在盲肠腔内形成乳头瓣，或于回盲瓣处行两排伦勃特缝合，呈
17、叠瓦状，长约3-4cm输出段回肠行两排伦勃特缝合缩窄回肠并成锥形，其近端腹壁造口。输尿管分别吻合至储尿囊。,staple line(arrow)the right lower quadrant pouch(P)a catheterizable stoma(arrowhead),Indiana pouch(P)the left ureter(arrows),影像学表现Imaging Findings,术后腹盆部CTU是首选检查的。需要识别储尿囊、输尿管结肠吻合口、皮肤造瘘口、回肠间吻合口等结构，以判断可能的并发症。储尿囊在CT上表现为位于右下腹的液体积聚的结构，易被误认为脓肿，其中结肠袋会被误认
18、为脓肿内的分隔。,Indiana pouch(P)the left and right ureter(arrow),Indiana pouch误诊为脓肿a fluid collection initially thought to represent a right lower quadrant abscess(arrow)the ileal limb extending toward the catheterizable stoma(arrows)ventral hernia(*)in the vicinity of the catheterizable stoma,影像学表现Imaging
19、 Findings,indiana pouch(P)bilateral ureteral stents(arrows),储尿囊造影Pouchography同样是一种透视检查，通过导尿管逆行注射水溶性造影剂，储尿囊表现为扩张的球形结构。,早期并发症Early Complication,早期并发症包括尿漏、脓肿、储尿囊瘘、小肠梗阻、肾盂肾炎等。如尿漏，随着外科技术的成熟，发生率由最初的10%减少到2%，与回肠膀胱术相仿。,远期并发症Late Complication,结石形成Calculus formation瘘口并发症Stomal complications输尿管狭窄Ureteral stric
20、ture,结石形成Calculus formation,常见并发症，发病率大约为10%，与尿液潴留和插管引起的慢性细菌感染有关，主要位于下尿路。,multiple radiopaque calculi(arrowhead)Indiana pouch(P)ileal limb(arrows),瘘口并发症Stomal complications,最常见并发症，包括插管困难或瘘口狭窄，会导致肾积水和肾衰竭。,moderate bilateral hydronephrosis(arrows)with mild bilateral cortical thinning,输尿管狭窄Ureteral stri
21、cture,发病率8%，远高于回肠膀胱术的2%，最常见的是输尿管结肠吻合口狭窄，左侧较右侧多发。术后一般1年发生。良性狭窄一般继发于局部缺血；恶性狭窄则是继发于复发肿瘤。临床症状隐蔽，影像医生应对进展的肾盏扩张和肾积水这些征象引起注意。,原位新膀胱Orthotopic Neobladder,1959年Camey首先提出了将储尿肠段与尿道吻合的可控性原位新膀胱术式。在原位进行膀胱和下尿路的重建，患者术后经尿道排尿，自然克服了皮肤造口尿流改道术的固有缺陷。且部分男性患者由于保留了勃起神经血管束而不至于影响术后的勃起功能，极大地改善了患者的生活质量，患者易于接受。,外科解剖Surgical Anat
22、omy,距回盲部20-25cm处取60cm长的回肠，将其做新膀胱，将双侧输尿管吻合于新膀胱近端肠管上，输尿管内留置输尿管支架管，关闭肠管末端。新膀胱与尿道间断吻合。,Studer pouch,影像学表现Imaging Findings,the neobladder(N)and the anastomosis between neobladder and native urethra(arrow),影像学表现Imaging Findings,the neobladder(N)and the proximal portion of neobladder(arrows),影像学表现Imaging F
23、indings,a well-distended orthotopic neobladder(N),储尿囊造影Pouchography术后数月原位新膀胱才能达到预期容量，故早期造影一般注入100-300ml造影剂，新膀胱内充盈缺损征象可能是粘液或血凝块。功能良好的新膀胱造影可注入500ml造影剂。,早期并发症Early Complication,术后90天内，发病率为22%，高于其他术式。包括尿失禁，尿漏，脓肿，积液，肠梗阻等，影像表现类似于之前术式。夜间尿失禁是其最大缺点，因为在正常人膀胱充盈过程中，脊髓反射可保证外括约肌收缩增强。而膀胱全切患者，上述反射弧已被打断，故在夜间睡眠状态下容易产生尿失禁。,远期并发症Late Complication,瘘Fistula发生率为2%，最常见的部位是新膀胱的前壁至肠间吻合口，临床表现为尿粪合流、气尿、反复发作的尿路感染，但也可能无症状。输尿管狭窄Ureteral stricture术后7-18月发生，发生率为11%。破裂Rupture非常少见的并发症，发生于外伤、放疗、膀胱过度充盈等情况。当有新膀胱的患者因急腹症急诊检查时，影像医生应引起高度注意。,小结,尿流改道术后有多种影像学检查可供选择熟悉不同术后的正常影像图像，避免误诊提高对无临床症状并发症的认识，减少漏诊,Thank you！,
