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1、,缺铁先天性和获得性转铁蛋白缺乏遗传性贮铁贫血铁粒幼红细胞性贫血血红蛋白病卟啉病,1,血红蛋白的组成,血红蛋白由血红素与珠蛋白组成血红素：铁原子与原卟啉复合物。珠蛋白：包括、和珠蛋白6种。血红蛋白是由两种不同的鳌合了血红素的珠蛋白肽链所形成的四聚体结构，在人体的不同发育时期，其主要的血红蛋白（Hb）组成不同,2,原卟啉+铁血红素 珠蛋白=HB每个Hb单体是由 一条珠蛋白肽链 和一个血红素组成的。两对Hb单体 一个球形四聚体，280,000,000 Hb/cell成人Hb：Hb A 22 9798%；Hb A2 22 23%；胎儿Hb：Hb F 22 胚胎Hb：Hb Gower 22；(妊娠12
2、周内)Hb Gower 22，Hb Portland 22 Hb发育演变与遗传控制 胚胎早期先合成和Hb Gower（2 2）同时或稍后合成和Hb Gower（2 2）Hb Portland（2 2）12周时和逐渐消失，链迅速增加，开始合成，HbF为主（2 2）。妊娠末期和出生不久，链迅速降低，链迅速增加，HbA为主（2 2）,。,从胚胎到成人血红蛋白的种类也在发生演变。构成血红蛋白的珠蛋白是由两对多肽链组成的，即多肽链（114个氨基酸组成）及非多肽链（自146个氨基酸组成），分别命名为、及链）。胚胎早期，即胚胎8周内主要合成三种胚胎型血红蛋白旦白，分别为Hb GowerI（22），HbGow
3、er II（22）及Hb Portland（22）。高尔先生 波特兰至胚胎17周这3种血红蛋白渐渐消失，并为大量胎儿血红蛋白HbF（22）和2种少量的成人型血红蛋白即HbA（22），HbA2（22）取代。胎儿6个月时HbF约占90%，HbAHK5-10%，以后HbA合成增加，HbF合成减少。出生时HbF约占70%，HbA约占30%，HbA1%，生后HbF迅速为HbA代替，1岁时HbF不超过5%.若2岁以后HbF超过2%、HbA2超过6%就有临床意义。,血红蛋白病知识点,了解人类血红蛋白的演变过程，对某些遗传性溶血性贫血的诊断有一定的意义，如型地中海贫血，HbF升高是诊断的主要依据。世界卫生组织
4、估计，全球约有15亿人携带血红蛋白病基因异常血红蛋白病全世界有827种，我国发现80种以上，我国广西、云南、广东、四川、香港、台湾、贵州、湖南、湖北多见。发病率为0.33%，地贫发病率2.64%，地贫0.66%。目前发现不稳定血红蛋白100多种，氧亲和力异常的血红蛋白病40多种。至今发现7种HbM变异；血红蛋白E（谷被赖）遍及南北16各省，广东和云南多见。,血红蛋白病知识点：,珠蛋白链氨基酸第6位的谷被缬氨酸替代所致，又称HbS病。（谷被缬）珠蛋白链第6位氨基酸谷氨酸被赖氨酸替代所致HbE病（谷被赖）HbM7种，6种是血红素囊部位的组氨酸被酪氨酸替代，（组被酪）1种珠蛋白链第67位缬氨酸被谷氨
5、酸替代所致HbM病。（缬被谷）不稳定血红蛋白病：是或珠蛋白肽链与血红素紧密结合的氨基酸发生替代或缺失，珠蛋白链在细胞内发生沉淀，形成海因小体。（AA丢失）氧亲和力异常的血红蛋白病：是珠蛋白链氨基酸改组，使氧的亲和力增高，组织缺氧造成红细胞增多。（AA改组+O2）异常血红蛋白病处置要点：对高发地域人群化验血常规警惕小细胞性贫血或无贫血小红细胞增多。疑诊为异常Hb和地贫者追问病史，家族史，死胎流产史。3、筛查及优生咨询，夫妻都有地贫的严格产前诊断，胎儿绒毛、羊水、脐血基因分析。4、出生36个月发现贫血、黄疸、脾大，感染，骨关节疼痛等。5、主要依靠血液检验提供线索，异常血红蛋白三项筛查血红蛋白电泳分
6、析血红蛋白A2定量（HbA2）抗碱血红蛋白测定（HbF）红细胞酶三项排查（溶血鉴别)红细胞葡萄糖6-磷酸脱氢酶G-6-PD活性测定。.红细胞丙酮酸激酶PK 活性测定 红细胞嘧啶5核苷酸酶(P5N)红细胞脆性试验,限速酶,(1)-氨基-酮戊酸(ALA)的生成(线粒体内),-氨基-酮戊酸(ALA),血红素合成过程,(3)尿卟啉原与粪卟啉原的生成(胞液):,尿卟啉原III脱羧酶,(4)血红素的生成(线粒体):,胆红素在肝中的转变,载体蛋白 Y蛋白 Z蛋白,载体蛋白-胆红素,转 化,摄取,排泄,受体,11,氨基酮戊酸合成酶(ALA合成酶)ALA脱水酶卟胆元脱氨酶尿卟啉元异构酶尿卟啉元脱羧酶粪卟啉元氧化
7、酶血红素合成酶,低色素性贫血的病因分类及诊断(一)缺铁性贫血。(二)非缺铁性贫血1感染。2地中海贫血。3铅中毒。4维生素B6反应性贫血。5难治性铁粒幼红细胞性贫血。6遗传性伴性低色素性贫血。7对粗肝浸膏有反应的低色素性贫血。8先天性和获得性转铁蛋白缺乏症。9遗传性贮铁性贫血Byrd-Cooper型，Shahidi-Nathan-Diamond型。获得性铁转运障碍性贫血10.胎母间出血性新生儿贫血。11.慢性肾病伴有缺铁贫血发病机制不明的低色素性贫血。膈疝性贫血。RASLE肠系膜淋巴错构瘤(Mesenteric Lymphoid Hemartoma)有关的贫血,12,难治性铁粒幼红细胞性贫血。遗
8、传性。获得性：分原因不明及继发性。继发于溶血性贫血、恶性贫血、红血病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生症、甲状腺疾病、感染、转移性肿瘤、尿毒症、类风湿性关节炎、结节性动脉周围炎及卟啉病。可逆性铁粒幼红细胞性贫血。(1)中毒性：酒精中毒、铅中毒、异菸肼、氯酶素等。(2)营养性。维生素B6反应性贫血,13,维生素B6反应性贫血：维生素B6(吡多醇)是血红素合成所必需的辅酶，吡多醇在体内衍化为生物活性物质磷酸-5-吡多醛，它是甘氨酸与琥珀酸结合形成氨基酮戊酸过程中所需要的辅酶，甘氨酸要在此辅酶激活下才参加反应。吡多醛 CoA甘氨酸活化甘氨酸十琥珀酸氨基酮戊酸 维生素B6作为辅酶并与去羧酶及氨基酮戊酸
9、合成酶的作用有关。维生素B6反应性贫血是铁粒幼红细胞性贫血中的一种，而对维生素B6治疗有效。此类贫血者的红细胞内的粪卟啉与原卟啉含量降低，可能与氨基酮戊酸合成酶的缺陷有关。骨髓呈增生性贫血改变，骨髓铁及血清铁增加，经维生素B6治疗后，改善了血红素的合成及铁的利用，使红细胞内原卟啉含量增加，血清铁下降。,14,血红素合成途径相关酶缺陷与卟啉病分型,ALA:氨基-g-酮戊酸,PBG:胆色素原,羟甲基胆素,尿卟啉原III,粪卟啉原III,原卟啉原IX,原卟啉IX,血红素,尿卟啉原I,尿卟啉I,尿卟啉III,曝晒后聚合-深色！,腹痛、精神神经症状、皮损。尿液呈现紫红色,ALA合成酶,血红素,血卟啉病(
10、血紫质病)系由先天性卟啉代谢紊乱，卟啉前体或叶啉在体内聚积所致。常有遗传因素。临床表现有腹痛、神经精神症状、光感性皮肤损害等。卟啉主要在红骨髓和肝内合成，根据卟啉代谢紊乱出现的部位，分为红细胞生成性卟啉病和肝性血卟啉病二类。急性间歇性卟啉病PBG定性试验(Watson-Schwartz；施瓦兹-沃森试验)此试验有特异性,对诊断较有意义,并可检出无症状的基因携带者荧光显微镜检查，发现其红细胞及血浆荧光阳性氨基酮戊酸合成酶(ALA合成酶),16,人体发育过程中H的组成,Hb的种类,A.正常的Hb分三类 a.HbA(22)b.HbF(22)c.HA2(22)B.异常Hb有两类 a.快速异常Hb:稳定
11、Hb b.慢速异常Hb:不稳定Hb,铁的分布,铁广泛分布于人体各组织正常成人体内含铁总量为34.5g其中血红蛋白占67%，贮存铁占29%，其余4%分布于肌红蛋白及细胞内的含铁酶类（过氧化氢，单胺氧化酶，细胞色素氧化酶等）,返回,铁的来源,合成新的血红蛋白的铁大部分来源于体内衰老红细胞破坏释放的铁，小部分来源于食物食物是铁的主要来源含铁丰富的食物有：肝、瘦肉、蛋黄、豆类、海带、木耳、香菇等乳类如牛奶含量最低,返回,铁的吸收,吸收部位：主要在十二指肠和空肠上段肉类中的铁如肌红蛋白可完整地直接被吸收，吸收率为20%植物中的铁多为三价铁，其吸收受胃酸和维生素C的影响胃酸：将食物中的铁游离化维生素C等还
12、原物质将高铁变为亚铁，此时肠粘膜方可吸收,返回,铁的转运,经肠粘膜吸收进入血液的亚铁在铜蓝蛋白的作用下氧化为高铁，再与血浆中的转铁蛋白（一种1球蛋白）结合，成为血清铁，并运送到各组织中,返回,铁的贮存,贮存形式：铁蛋白和含铁血黄素铁蛋白主要存在于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞和肠粘膜细胞的胞浆中，血浆中有少量的铁蛋白，但可以通过测定血浆铁蛋白来了解铁的贮存情况。正常男性体内贮存铁约为1000mg，女性约为300400mg,返回,铁的排泄,铁主要由胆汁或经粪便排出，育龄妇女主要经过月经、妊娠、哺乳而丢失正常男性每日约丢失1mg正常女性每日约丢失11.5mg，一次月经丢失4080ml血液，大约失铁2
13、040mg,返回,红细胞(RBCs)的生成,骨髓,血液循环,铁,CFU-E在高浓度的促红细胞生成素的存在下形成原红细胞,计数的细胞是网织红细胞，它占血液循环的总红细胞数的1%红细胞能存活120天，被脾脏破坏，红细胞的生成应该等于红细胞的破坏,Kalantar-Zadeh et al.Adv Chronic Kidney Dis.2009;16:143-51.,细胞成熟的时间(天),0 12 18 20 22 25,干细胞,BFU-E(早期红系祖细胞),CFU-E(晚期红系祖细胞),RBCs,网织红细胞,原红细胞,BFU-E 在白介素-3和促红细胞生成素的存在下形成CFU-E,促红细胞生成素,铁
14、是红细胞合成的必须因素,铁(Fe)是合成血红蛋白的必需原料促红细胞生成素(EPO)：主要促进晚期红系祖细胞(CFU-E)的增殖，促进红系组细胞向原红细胞分化，促进网织红细胞的成熟与释放肾脏是产生EPO的主要部位，5%10%的EPO由肾外组织(如肝脏)产生叶酸和维生素B12是DNA合成过程中的重要辅酶,26,26,铁参与血红蛋白的合成,27,原卟啉+铁血红素+血红蛋白 珠蛋白,血红蛋白结构,血红素分子(铁原卟啉IX)结构,李蓉生.中国全科医学.2006;1579-1580,四个亚基两个亚基两个亚基铁亚铁血红素结合4 O2,红细胞,链,铁,链,链,链,亚铁血红素组,斜齿轮形状的多肽分子,目录,铁的
15、代谢,铁缺乏与相关疾病,缺铁性贫血的诊断,铁的重要性,铁,铁元素普遍存在的氧化态是亚铁(Fe2+)和 三价铁(Fe3+)在我们周围占最大比例的铁是具有较低生物利用度的氧化Fe3+只有 Fe2+能被人体吸收,29,钱忠明,柯亚主编.铁代谢与相关疾病.北京:科学技术出版社.2010;P1,铁的代谢,促进吸收：豆类、动物内脏、瘦肉、蛋黄、海带、紫菜、海鲜等影响吸收：食物铁状态、胃肠功能、造血状态、药物、茶、咖啡 坚果等。,铁的来源,陆再英,钟南山主编.内科学.人民卫生出版社.2008.P571,铁的来源,内源性衰老的红细胞被巨噬细胞吞噬后，分解出的铁被利用，是人体铁的主要来源,十二指肠肠细胞膜上的D
16、MT1,二价金属离子转运蛋白1,铁吸收的过程,亚铁(Fe2),食物中的高铁(Fe3+),小肠绒毛顶端的铁还原酶Dcytb,铁吸收主要部位是十二指肠和空肠上段,胃酸,小肠,吸收,进入到细胞,钱忠明,柯亚主编.铁代谢与相关疾病.北京:科学技术出版社.2010;P11,铁吸收的形式,来自铁盐、铁蛋白、含铁血黄素及植物性食物中的高铁化合物等吸收取决于铁原子的价数、可溶性及食物中鳌合剂的存在Fe+易吸收；胃酸可增加非血红素铁的溶解度,来自血红蛋白、肌红蛋白及动物性食物的其它血红素蛋白血红素蛋白经消化后游离出血红素分子，直接被肠粘膜细胞摄取血红素的吸收一般不受食物成份影响，吸收率高,血红素铁,非血红素铁,
17、钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000.P45,铁的转运及分布,食物中的铁,Fe()10mg,铁吸收,铁转运,转铁蛋白,储存铁,肝、脾、网状内皮细胞,促红细胞生成素,骨髓,红细胞生成,红细胞200mg,促红细胞生成素,肾脏,12mg,12mg,肠,铁在机体内的状态及分布,吸收,转运(转铁蛋白),转运铁,功能铁,储存铁,25%的铁(约8001200mg)储存于肝、脾、骨髓网状内皮系统主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在当储存于组织细胞中的铁过剩时，浓缩形成含铁血黄素,成份约占机体总铁量的75功能性铁以血红蛋白结合铁为主(约2500mg)肌红蛋白及各种酶含活性铁400mg,极少部分(约4
18、 mg)以转铁蛋白结合铁的转运铁形式存在于血浆中，处于储存铁与功能铁之间,李蓉生.中国全科医学.2006;1579-1580,铁的排泄,铁每天主要随胃肠道上皮细胞、胆汁等排出，泌尿生殖道及皮肤、汗液、脱落细胞亦可丢失极少量的铁,总量约为1mg育龄妇女平均每天排出的铁约为1.5 2.0mg,李蓉生.中国全科医学.2006;1579-1580,铁吸收的调节,小肠对铁的吸收速度有调节能力小肠粘膜细胞的铁含量决定铁的吸收量，粘膜细胞在不依赖于体内铁储存状态的情况下，短期控制铁吸收铁缺乏患者血红素铁的吸收显著高于正常人,铁调肽/铁调节激素(Hepicidin)是一种细胞因子诱导的抗菌蛋白，在肝脏中产生、
19、在血液中循环、从尿中排泄Hepicidin是一种铁平衡的中心调节器，因为它控制母体-胚胎铁转运的效率、饮食铁的吸收和网状内皮系统的铁再循环血浆Hepcidin浓度降低，使小肠粘膜细胞中的膜铁转运蛋白数量增加，铁吸收也增加铁和炎症性细胞因子可上调Hepcidin产生，低氧可下调Hepcidin产生,钱忠明,柯亚主编.铁代谢与相关疾病.北京:科学技术出版社.2010;P83-85,影响铁吸收的因素,胃液中的胃酸及覆盖在肠粘膜上的粘液与黏蛋白在非血红素铁的吸收中起重要作用,钱忠明,柯亚主编.铁代谢与相关疾病.北京:科学技术出版社.2010;P83-85,食物的影响,储存部位：肝脏、脾、肺、骨髓和巨噬
20、细胞,铁的储存,贮存形式,铁卟啉类,非铁卟啉类,血红蛋白、肌红蛋白和细胞色素及酶,转铁蛋白、铁蛋白、乳铁蛋白、含铁血黄素、无机铁和不稳定的储存铁或铁池,在所有细胞中，如果摄取的铁超越其当时代谢的需求，铁将被暂时贮于铁蛋白中，其中，网状内皮系统的巨噬细胞和肝细胞最适于铁的贮存,钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000.P101-102,各脏器和铁代谢,合成铁调肽人体1/3的储存铁存在于肝脏合成转铁蛋白在必要时，如红细胞生成增多需要释放贮存的铁时，肝脏参与铁进入和输出红细胞的双向运输过程,铁贮存的部位红细胞生成及血红素合成的部位机体利用铁的主要部位,铁贮存的部位破坏衰老红细胞，释放出血红
21、素，血红素进一步降解为铁和胆绿素,1.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000.P101-1022.陈宝安等.癌症.2010;29(4):500-504,铁的毒性,+1e-+1e-+1e-+1 e-O2 O2-H2O2 OH H2O+2H+OH-+H+,42,铁离子具有毒性，是因其具有催化不同的氧化/还原反应的能力，它能催化体内有毒性的活性氧(ROS)的形成,ROS，特别是 OH，是非常强的氧化剂，它反应非常快，非选择性的作用于活细胞中发现的几乎所有分子类型：糖，蛋白，核酸 和脂肪酸术语“氧化应激”是指细胞成分，例如DNA、蛋白、脂肪和糖，被氧化到一定程度而对细胞或组织产生伤害,RO
22、S是当氧分子(O2)被还原为水(H2O)时在系列的1-电子摄取4步反应中出现的化学簇：,铁中毒,当肠腔内铁的浓度很高，如口服大剂量铁盐时，小肠会失去吸收铁的调节能力，结果大量铁可进入肠粘膜细胞。因此误服大剂量无机铁盐可以引起急性铁中毒急性铁中毒死亡率高(20%)，多数一周内，见于儿童，成人比较少见中毒剂量：金属铁致死剂量200900 mg/kg血浆铁91 mol/L是中重度中毒标志机理：抑制线粒体功能表现：腹痛、呕吐、呕血、黑便和代谢性酸中毒治疗：去铁敏、去铁胺,43,钱忠明,柯亚主编.铁代谢与相关疾病.北京:科学技术出版社.2010;P4,目录,铁的代谢,铁缺乏与相关疾病,缺铁性贫血的诊断,
23、铁的重要性,缺铁性贫血常见原因,任何原因使体内铁缺乏，均可引起缺铁性贫血,铁缺乏的原因,Oliveira F,et al.J Clin Lab Anal.2014 May;28(3):210-8.,铁代谢,血清铁（SI）8.95umol/L(500ug/L)总铁结合力（TIBC）64.44umol/L(360ug/L),转铁蛋白饱和度15血清铁蛋白 12ug/LsTfR8mg/L普鲁士反应：阴性,铁代谢,可溶性转铁蛋白受体(sTfR),TfR表达于幼红细胞膜表面，缺铁时TfR脱落进入血液，成为sTfR，使血清sTfR升高。,临床意义,sTfR是机体缺血的敏感指标,sTfR-SF,转铁蛋白受体和
24、铁蛋白的指标比值，利用转铁蛋白受体的升高和铁蛋白浓度的降低，两者之间变量的指标具有一定的相关性。还要结合骨髓细胞外铁的减少，对于诊断缺铁性贫血是比较有把握的。实验对诊断提供了两个方面优越性：转铁蛋白受体在诊断缺铁贫血有较强的敏感特异性，较少受炎症及恶性疾病的影响；而铁蛋白恰相反，因为铁蛋白为急性相反应蛋白，在炎症状况下明显升高，直接影响对贫血类型的判断。当机体在初期缺铁，转铁蛋白受体不十分明显，随着贮存铁及贫血程度的加剧，浓度才会明显升高；而铁蛋白对铁的摄取，存储和释放有着非凡的能力，利用存储形式，通过蛋白膜保护细胞不受离子化铁的毒害，健康人、缺铁或铁过度负荷患者的血清中铁蛋白与利用贮存铁有着
25、直接关系,49,亚铁氰化钾染色（普鲁士反应）,阴性（-）：骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，幼红细胞内铁小颗粒减少或消失，铁幼粒细胞15%，见于缺铁性贫血,阳性：细胞外铁阳性（+），骨髓渣内可见蓝色铁颗粒，见于正常骨髓；细胞外铁阳性（+），骨髓渣内可见较多的蓝色铁颗粒和铁小珠，见于正常骨髓和非缺铁性贫血骨髓,红细胞内卟啉代谢,游离原卟啉(FEP)0.9mol/L（全血）,锌原卟啉(ZPP)0.96mol/L（全血）,FEP/Hb4.5g/gHb,二、发病机制（一）缺铁对铁代谢的影响（二）缺铁对造血系统的影响,一些铁储备足够或甚至过多的患者，当其储存的铁不能快速转运以满足骨髓受到EPO刺激后生
26、成红细胞时对铁的大量需求，可能发展为功能性缺铁 为使重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗达到最佳效果，应有充足的铁以维持血清铁蛋白100 mg/L，低色素红细胞10%，转铁蛋白饱和度20%1 检测功能性缺铁有三个重要方法，即检测血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度和低色素红细胞 功能性缺铁是rHuEPO治疗反应差的最常见原因，治疗功能性缺铁可优化rHuEPO治疗效果，并防止rHuEPO浪费,功能性铁缺乏,1.European Best Practice Guideline 2004,铁缺乏的分期,正常,储铁减少,缺铁性红细胞生成减少,正常,缺铁性贫血,第1阶段体内贮存铁减少或消失，但尚未影响红细胞生
27、成，血清铁、血红蛋白都正常,第2阶段：指红细胞生成所需铁已供给不足，表现为储铁减少或消失，血清铁、转铁蛋白饱和度下降，但尚未出现明显贫血,第3阶段指循环内血红蛋白总量减少，除上二阶段表现外，还有血红蛋白浓度、红细胞积压下降,贮存铁,转运铁,红细胞系铁,钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000.P185,发病机制,三个阶段1隐性缺铁期（ID）缺铁初期，贮存铁减少，血红蛋白和血清铁并不减少2红细胞内缺铁（IDE）贮存铁耗尽，红细胞内铁缺乏，血清铁开始下降、血红蛋白正常3缺铁性贫血（IDA）贮存铁、血清铁、血红蛋白都减少,实验室检查 1、缺铁参数减少参数血清铁蛋白(SF)0.94mol/L
28、血液锌原卟啉（ZPP）0.96mol/L总铁结合力（TIBC）64.44mol/L血液可溶性运铁蛋白受体sTfR26.05mol/L2、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。3、骨髓涂片及铁染色(必要时)。4、大便潜血、虫卵。5、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。6、妇科检查(月经过多的患者)。7、肝、肾功能。,内科住院患者铁缺乏常见,内科住院患者铁缺乏常见对329例内科住院患者进行铁指标检测，45例(13.7%)患者铁缺乏高达2/3内科住院患者可能未进行铁缺乏诊断,Balthasar L.Hug,et al.Swiss Med Wkly.2013;143:w13847,红细胞减少组织缺氧 面色苍
29、白，乏力头晕心悸含铁酶（过氧化物酶、细胞色素C还原酶、琥酸脱氢酶、核糖核酸还原酶、黄嘌呤化酶、）活性下降，上皮细胞角化变性，指甲扁平变薄，勺状甲。消化道粘膜萎缩，口角炎、舌炎、舌乳头萎缩，胃酸分泌减少食欲减退。单胺氧化酶下降神经智力受限烦躁易怒、注意力不集中。a磷酸脱氢酶减少肌肉乳酸堆积，肌力下降,慢性肾脏性疾病患者铁缺乏常见,CKD 期贫血患病率即高达22%，随着肾功能下降贫血患病率进一步升高，CKD 期高达98.86%1CKD 分期越晚，贫血患病率越高1促红细胞生成素缺乏和铁缺乏是CKD患者贫血的主要原因2超过1/3的CKD患者铁缺乏215%22%的HD患者和41%45%的PD患者绝对铁缺
30、乏3,1.丁小强等.复旦学报(医学版).2009;36:562-5652.Agarwal AK.J Am Med Dir Assoc 2006;7:S7-123.Iain C.Macdougall,et al.Nephrol Dial Transplant.2000;15:2032,COPD患者中缺铁性贫血较常见,Silverberg et al.BMC Pulmonary Medicine 2014;14:24,一项对住院的107例COPD患者研究发现，43.9%的患者贫血，对其中18例患者进行铁指标检测，全部患者均铁缺乏，COPD患者中铁缺乏常见 贫血增加患者住院率和死亡率COPD患者贫血
31、主要由炎症引起，细胞因子的增加引起贫血和铁缺乏,妊娠和缺铁性贫血,妊娠期生理性贫血：血容量增加40%50%（1200 1800mL），3234周达高峰，持续至产后13周。红细胞容量增加18%30%妊娠期的铁平衡（相当于失血1500mL的铁）平均量（mg）供应胎儿所需270胎盘脐带丢失90分娩失血150铁正常丢失170红细胞扩容所需450合计1130分娩后红细胞缩容450净丢失（9月）680需铁量：平均2.5mg/d，后3月则 3.07.5mg/d,中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病调查资料 中华血液学杂志 2004；25：653,上海地区80年代调查资料：IDA(%)ID(%)育龄妇女 1
32、1.39 43.32 妊娠3月以上19.28 66.27,铁缺乏和慢性心力衰竭,30%50%的慢性心力衰竭患者铁缺乏铁缺乏增加慢性心力衰竭患者死亡率和心脏移植的风险铁缺乏是慢性心力衰竭严重程度的独立预测因子目前铁缺乏是慢性心力衰竭的一个新兴治疗靶点,Cohen-Solal A,et al.Heart.2014;pii:heartjnl-2014-305669.,幽门螺杆菌和缺铁性贫血 Haematologica,2005;90:585,成年男性和绝经期妇女伴IDA经检查证实系G.I失血引起占62%64%（胶囊内镜技术 vs 常规内镜）英国统计原因不明低色素性贫血占IDA 17%，常见于年轻女性
33、自身免疫性萎缩性胃炎和HP感染是原因不明IDA和难治性IDA的原因，HP根治疗，口服铁剂恢复疗效HP和IDA关系：隐性失血，竞争食物中铁，改变胃液组成（pH和Vitamin C含量）,非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血,非酒精性脂肪肝患者易发生缺铁性贫血，发生率高达34%与无铁缺乏的非酒精性脂肪肝患者相比，铁缺乏的患者具有显著的肥胖症，糖尿病，代谢综合征，P0.01,Asma Siddique,et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1170-1178,女性,男性,无肥胖,肥胖,经期规律,经期不规律,无DM,DM,无MS,M
34、S,血清铁调肽(ng/Ml),+,+,*,*,+,*,+,+,+：P0.01；*P：0.05,功能性缺铁,体内铁总含量正常，甚至增多，而有红系缺铁。铁被巨噬细胞封闭，而释放障碍，从而使红系铁利用障碍临床主要见于慢性炎症性疾病，肿瘤和长期血透的肾衰病人机制不清，可能是炎症性细胞因子引起运铁蛋白受体和铁蛋白表达的紊乱（IL6或TNF可引起SF上升，铁被巨噬细胞封闭）,遗传性缺铁性贫血 Blood,2008;112:219,DMT1(SLC11A2)二价金属离子转运蛋白1（DMT1）谷氧还蛋白(glutaredoxin)谷氧还蛋白基因GRX5,67,脑组织缺氧头疼、记忆力减退、末梢神经炎,气促、呼吸
35、困难，肺感染,心悸，贫血性心脏病，血色病,消化功能减低，MA有舌炎舌萎缩镜面舌,轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退,希恩氏综合症,减弱男性特征女性月经过多药物引起的性特征的改变,贫血药物引起的免疫系统的改变,缺铁性贫血的临床表现,陆再英,钟南山主编.内科学.人民卫生出版社.2008.P571,组织缺铁表现,消化系统：食欲不振；体重减低；异食癖中枢神经系统：头晕、头痛、失眠、多梦、记忆力及注意力下降。重者 智商下降 心血管系统：心率加快，严重出现心衰,组织缺铁表现：皮肤：干燥皱缩、无光泽；毛发：干枯易脱落；指甲：脆薄易裂，反甲（舟状指）粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩其它：免疫力降低，易合并感染,舌炎
36、、嘴角炎反甲缺铁性吞咽困难（plummer-Vinson征）神经、精神系统异常：异食癖（pica）,反甲,口角炎,实验室检查,血常规 Hb减少 WBC、PLT正常 RBC与Hb下降不平行小细胞低色素性 MCV MCH MCHC均下降骨髓象 增生活跃，红系为主，中、晚幼为主骨髓铁染色 细胞内铁和细胞外铁减少或消失 确诊价值,呈小细胞低色素性贫血,人体正常红细胞与低色素小红细胞,正常红细胞形态,轻度IDA,中度IDA,重度IDA,骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象,巨幼细胞性贫血“幼核老浆”,巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细
37、胞核的发育落后于胞质,核老浆幼,细胞外铁阴性,细胞内铁阴性,三组贫血病人各项铁参数的实验室检测结果（xs）,注：括号内为中位数，*为P0.05；为集合均数log(中位数),目录,铁的代谢,铁缺乏与相关疾病,缺铁性贫血的诊断,铁的重要性,Galenica Gruppe 4/28/2023,缺铁性贫血的诊断,血红蛋白 Hb降低 贫血,铁状态的评估,缺铁性贫血(IDA),MCV80,血清铁蛋白(SF),MCV,80,缺铁性贫血的诊断标准 1、小细胞低色素贫血：男性Hb64.44mol/L(360g/dl)。4、运铁蛋白饱和度0.9mol/L(50g/dl)(全血)，或血液锌原卟啉(ZPP)0.96m
38、ol/L(60g/dl)(全血)，或FEP/Hb4.5g/gHb。7、血清铁蛋白(SF)14g/L。8、铁剂治疗有效。符合第1条和28条中任何二条以上者可诊断为缺铁性贫血。,缺铁性贫血的诊断,第八版 内科学 2013,（二）、贮铁缺乏的诊断标准(符合以下任何一条即可诊断)1、血清铁蛋白0.9mol/L(50g/dl)(全血)，或血液锌原卟啉0.96mol/L(60g/dl)(全血)，或FEP/Hb4.5g/gHb。3、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁幼粒红细胞15%。,三、鉴别诊断1感染性贫血。2地中海贫血。3铅中毒。4维生素B6反应性贫血5难治性铁粒幼红细胞性贫血。6遗传性伴性低色素性贫
39、血。7先天性和获得性转铁蛋白缺乏症。8遗传性贮铁性贫血Byrd-Cooper型，Shahidi-Nathan-Diamond型。9.胎母间出血性新生儿贫血。10.慢性肾病。发病机制不明的低色素性贫血。1膈疝性贫血。2类风湿性关节炎。3播散性红斑狼疮。4和肠系膜淋巴错构瘤(Mesenteric Lymphoid Hemartoma)有关的贫血。,缺铁贫血与慢性疾病贫血鉴别有六要点：明确缺铁性贫血和慢性疾病引起贫血的关系；区分缺铁I期(铁贮存降低，铁功能正常)和期(缺铁性红细胞生成期)；鉴儿童、青少年、育龄妇女、孕妇、老年人的缺铁情况，尤其是检出亚临床状态；正确判断炎症和肿瘤患者是否缺铁；预示红细
40、胞生成素治疗效果；避免过量补铁。,血红蛋白红细胞压积平均红细胞容积血清铁蛋白转铁蛋白饱和度血清转铁蛋白受体红细胞原卟啉骨髓可染铁血清铁(SI)转铁蛋白和总铁结合力(TIBC)转铁蛋白饱和度(TAST)血清铁蛋白(SF),骨髓可染铁,正常人体的贮存铁为铁蛋白，在骨髓中铁蛋白聚合成为含铁血黄素骨髓内含铁血黄素减少或消失是铁缺乏的特征表现1诊断缺铁性贫血的“金标准”2,1.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.20002.欧阳维富.使用医学杂志.2008;4127-29,血清铁(SI),血清铁(SI)是指血浆中与转铁蛋白结合的铁，测定机体循环铁含量1正常情况下仅以其总量的1/3与铁结合，这部分为
41、血清铁，血清铁是与转铁蛋白结合的铁量。2/3未与铁结合的运铁蛋白可称为未饱和的运铁蛋白但血清铁受近期口服铁，感染和炎症等多种因素影响而波动1炎症和恶性肿瘤能导致SI降低，有明显的昼夜变化2,3不能做为反映机体储存铁的可靠指标2，临床上需将SI与血清铁蛋白、转铁蛋白结合起来才能做出诊断3,1.Char M.Witmer.Pediatr Clin N Am.2013;133713482.赵成艳等.中国实验诊断学.2008;628-6313.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000,转铁蛋白和总铁结合力(TIBC),1.钱忠明主编.铁代谢基础与临床.科学出版社.2000.P1942.Cha
42、r M.Witmer.Pediatr Clin N Am.2013;13371348,主要由肝脏和巨噬细胞合成分布于血浆及血管外液中。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力大约保持8天,转铁蛋白,正常人运铁蛋白血浆浓度为4480 moIL，应用间接法测定，即为总铁结合力。反映转铁蛋白的水平1缺铁时升高1，在营养不良、炎症、慢性感染和癌症患者体内均降低2,总铁结合力,转铁蛋白饱和度(TAST),最基本的颜色,血清铁占总铁结合力的比值TAST=血清铁/总铁结合力(TIBC)100%1表示可用于合成红细胞的铁的数量1TSAT20%，骨髓中无/几乎无可染铁1,2,局限性记录昼夜变化2炎症时是一种急性
43、时相反应2TIBC是一种营养和/或炎症标记物铁缺乏的CKD患者体内TIBC有降低的趋势,1.Macdougall IC.Curr Opin Nephrol Hyperten 1994;3:620-6252.Wish JB.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:S4-8,血清铁蛋白(SF),最基本的颜色,储存铁的化合物体内铁储存最有效的间接评估指标健康个体内，SF与体内铁储存相关,局限性SF正常或过高不能排除功能性铁缺乏在人体内有性别差异(通常女性较低)炎症、感染、肿瘤及肝病均能致急性期反应物升高,Wish JB.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:S4
44、-8;2.,补充造血原料,铁剂的选择,常用口服铁剂元素铁含量,口服铁剂应用的注意事项,应选择二价铁剂成人治疗剂量 150200mg元素铁/d，预防剂量1020mg元素铁/d，不能耐受者适宜小剂量治疗(100mg/d)餐前一小时服用吸收率最高，餐后吸收率降低。低胃酸者，胃切除术后，长期应用抑制胃酸药者宜空腹服用肠溶片、缓释片要影响吸收维生素C或琥珀酸可增加铁剂吸收，但也增加不良反应有效者网红34d上升，10d达高峰,后Hb上升，贫血越重，上升速率越快，Hb达正常需8周正规治疗，贫血纠正后至少需要继续治疗36月以补足贮存铁，否则易复发,铁制剂治疗缺铁性贫血的随机对照临床研究常见口服铁剂不良反应比较
45、 上海医学,2002；25：154,常用口服铁剂特性比较,*以每天服用元素铁200mg计算,三种注射铁剂比较,注射铁剂,注射铁剂总量可按下列公式计算：铁剂总量(mg)=体重(kg)150-病人血红蛋白(g/L)0.24+500mg,输血的AE,血容量大量输血的后凝血异常 脑病,小结,铁参与红细胞和血红蛋白的合成铁来自于外源和内源铁；铁吸收主要部位是十二指肠，受食物因素影响；转铁蛋白是体内铁的转运载体；肝脏、脾和骨髓在铁代谢中发挥重要作用铁缺乏分为3个阶段，内科住院患者铁缺乏常见，其与多种疾病相关缺铁性贫血的诊断指标包括骨髓可染铁，SI，转铁蛋白和TIBC，TAST，SF,思考题,1.缺铁性贫血的常见病因是什么？2.组织缺铁有哪些表现？3.小细胞低色素性贫血见于哪些疾病？4.如何鉴别缺铁性贫血和慢性病性贫血？,谢谢,
