子宫内膜癌卵巢肿瘤PPT文档.ppt

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1、又名宫体癌（carcinoma of corpus uteri）是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，以发生子宫内膜腺体的腺癌最常见。女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤的20-30%。近年发病率呈上升趋势。可能与以下因素有关：1）寿命延长 2）雌激素替代治疗3）社会经济发展，饮食习惯改变4）宫颈癌防治的成效,发病的高危因素 1雌激素对子宫内膜的长期持续刺激 1）内源性雌激素：无排卵性功血，卵巢颗粒 细胞瘤等 2）外源性雌激素：无孕激素对抗的ERT，风险 与雌激素剂量及持续时间正相关,2与子宫内膜增生过长有关,单纯型增生过长发展为宫内膜癌 1%左右,复杂型为 3%,不典型增生为 30

2、%,3.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、绝经晚，未育及少育者，发生宫内膜癌增多4.遗传因素：约20%子宫内膜癌患者有家族史5.不孕、绝经延迟、多囊卵巢综合征：6.基因改变：与其他癌症一样，是一种基因疾患,病 理,1.巨检：根据病变形态和范围分为两种类型 癌灶多见于宫底及宫角部的内膜 弥漫型：子宫内膜大部分或全部被癌组织浸犯，较少浸润 肌层。局限型：常发生于宫底部近宫角处，呈息肉状或小菜花 状，表面溃疡，易出血，病灶小但易侵润肌层。,2.镜检及病理类型（1）内膜样腺癌 占80%90%组织学分级（FIGO 1988）级（高分化）腺样结构明显，实性区 5%,级（中分化）腺体怪异，实性区占 6%50%

3、,级（低分化）实性癌生长为主 50%,（2）腺癌伴鳞状上皮分化（含鳞状上皮成分）腺角化癌，又名腺棘癌（adenoacanthoma）腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）,（3）透明细胞癌（clear cell carcinoma）恶性程度较高，转移早,（4）乳头状浆液性腺癌（papillary serous adencarcinoma）恶性程度极高，极易侵入肌层、脉管及腹膜播散,转移途径 1.直接蔓延2.淋巴转移：主要转移途径，多见于癌肿侵潤深肌层，宫颈受累和癌组织；分化差者转移途径与癌肿生长部位有关3.血行转移少见,临床分期（FIGO，1971）,根据组织学分类：a及b期

4、又分为3个亚期：G1，高分化腺癌；G2,中分化腺癌；G3，未分化腺癌,手术病理分期（FIGO，2000）0期 原位癌（浸润前癌）期 癌局限于宫体 a期 癌局限在子宫内膜 b期 侵犯肌层1/2 c期 侵犯肌层1/2 期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 a期 累及宫颈黏膜腺体 b期 宫颈间质浸润期 癌局部或（和）区域转移 a期 癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性 b期 阴道转移 c期 盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移期 远处转移 a期 癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜 b期 远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴结,临床表现 症 状1阴道出血2阴道排液增多3下腹及腰骶部疼痛4晚

5、期可出现贫血，恶病质 体 征 早期子宫多为正常，继而子宫增大，稍软，有时颈口可见 癌组织脱出，侵潤宫颈间质后宫颈增粗，硬，晚期子宫固 定，宫旁扪及结节状硬块,诊 断 1病史 症状、体征，高危因素 不规则阴道出血或绝经后出血，白带增多，子宫正常或稍增大2辅助诊断,常用辅助诊断方法1.分段诊刮 是简单易行，获得内容物分瓶标记送病检2.宫腔细胞学检查 3.B型超声 子宫增大，宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见实质不均匀回声区4.宫腔镜检查 直视下取活体组织送病检，阳性率高5.MRI、CT 淋巴造影等,鉴别诊断 1.功能失调性子宫出血 2.老年性阴道炎 3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 4.老年性子宫内膜

6、炎 5.宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤,治 疗 主要治疗方法为手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等1.手术 首选。入腹腔后收集腹腔冲洗液找瘤细胞 期扩大子宫切除术+双側附件切除术 期广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清除术 期以上 综合治疗,2.放疗 不能耐受手术及，期不宜手术者 3.手术+放疗 术后放疗 腹水找到癌细胞，深肌层侵閠，淋巴结转移 术前放疗，期患者。腔内放疗结束后2周，体外照射结束后 4 6 周手术4.化疗 晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一，可作为辅助治疗5.孕激素治疗 高效、大剂量、长期应用,预 后 5年生存率为 66 88%影响预后的因素：1.期别早晚 期7

7、5%90%a 94%b 90%c 84%期50%期30%期5%,2.分化程度 5年生存率（期中）G1 80.7%G2 71.4%G3 50%3.组织学类型4.肌房浸潤深度5.盆腔及/或腹主动脉旁淋巴结转移6.治疗情况,随 访 75-95%复发在术后2-3年，一般术后2-3年内应每2-3个月复查随访一次，3年后每6个月随访一次。预 防 1.普及防癌知识2.正确掌握雌激素治疗的指征和用法3.围绝经期妇女出现不规则阴道出血及绝经后出血，应除外宫内膜癌4.有高危因素或有癌肿家族史者，应予高度重视，提高警惕5.积极治疗子宫内膜增生过长,卵巢肿瘤ovarian tumor,首都医科大学怀柔教学医院妇产科教

8、研室 刘金霞,卵巢肿瘤约10%为恶性肿瘤。恶性卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期诊断，最难治愈，预后最差者，五年生存率仅为 25%30%。,一、组织分类（WHO，1972年）体腔上皮来源的肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤,组织学分类,上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 浆液性粘液性透明细胞中肾样子宫内膜样纤维上皮瘤混合性上皮瘤未分化癌,组织学分类,上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 颗粒细胞-间质细胞肿瘤：颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤环管状性索瘤未分类肿瘤,组织学分类,上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎瘤多胚瘤

9、绒毛膜癌畸胎瘤 未成熟型 成熟型：实性 囊性 单胚性和高度特异性型 混合型,二、发病的高危因素1遗传因素20%25%有家族史2环境因素：环境、高胆固醇饮食3内分泌因素：足月妊娠对卵巢上皮癌 的发生有明确的保护作用。,三、临床病理特征 1.卵巢上皮性肿瘤 发病年龄3060岁为多有良性、交界性、恶性之分组织学特性1)上皮增生，细胞层次 3 层 2)细胞核轻中度异形 3)无间质浸润,临床特性1)生长较慢 2)转移率底，复发晚3)五年生存率达 90%以上,病理,（1）浆液性囊腺瘤1）交界性浆液性囊腺瘤 中等大小，双侧多见多向囊外乳头状生长2）浆液性囊腺癌：最常见的卵巢恶性肿瘤，核异型性明显并向间质浸润

10、，5年生存率仅20-30%。,病理,（1）粘液性囊腺瘤1）交界性粘液性囊腺瘤2）粘液性囊腺癌,（3）卵巢子宫内膜样癌 良性与交界性均少见 单房，表面光滑囊壁衬以单层柱状上 皮，酷似子宫内膜,2.卵巢生殖细胞瘤 特征：1)患者多为青少年及儿童 2)除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤 3)恶性肿瘤大多数为单侧性 4)一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合,病理,卵巢生殖细胞肿瘤（1）畸胎瘤：成熟畸胎瘤 未成熟畸胎瘤（2）无性细胞瘤（3）内胚窦瘤,畸胎瘤（teratoma）1)成熟型畸胎瘤（mature teratoma）又称皮样囊肿（dermoid cyst）占生殖细胞肿瘤的 85%97%，双侧性占 10

11、%17%,皮样囊肿恶变 恶变率 2%4%，绝经后患者恶变率增高卵巢甲状腺肿（struma ovarii）可引起甲亢,2)未成熟型畸胎瘤（immature teratoma）占畸胎瘤的 3%左右 肿瘤大部分为实性，较大 复发和转移率高 不成熟的肿瘤成分可向成熟转化 五年生存率过去仅 20%30%，近年报告 50%75%,无性细胞瘤（dysgerminoma）中等恶性的实性瘤，对放疗敏感，五年生存率达 90%内胚窦瘤（endodermal sinus tumor）又名卵巢囊肿（yolk sac tumor）恶性程度很高 肿瘤可产生甲胎蛋白（AFP），测定血清AFP水平，可协助诊断及治疗后随访,（4

12、）混合性卵巢生殖细胞瘤（5）胚胎瘤（6）卵巢原发性绒癌,病理,3.卵巢性索间质肿瘤（1）颗粒细胞瘤：低度恶性（2）卵泡膜细胞瘤：良性肿瘤（3）纤维瘤：良性肿瘤（4）支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）：良性有恶性行为，5年存活率70-90%,卵巢性索间质肿瘤特点：1.是一组恶性程度较低的肿瘤，少数为良性 2.瘤细胞可产生雌激素或雄激素,颗粒细胞肿瘤（granulosa cell tumor）占性索间质瘤的 80%，可产生雌激素 单侧实质或部分囊性 低度恶化，五年生存率 80%以上,卵泡膜细胞瘤（theca cell tunor）良性肿瘤，可产生雌激素单侧性常合并颗粒细胞瘤成分2%5%可转变为恶

13、性卵泡膜细胞瘤,纤维瘤（fibroma）实质性良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤 2%5%不产生性激素梅格斯综合征（meigs syndrome）,睾丸母细胞瘤（androblastoma）又称支持细胞 间质细胞瘤（sertolileydig cell tumor）罕见，可产生雄性激素 单侧实性肿瘤低度恶性，五年生存率 70%90%,4.转移性肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的 5%10%绝大多数为双侧性（90%左右）原发病灶主要在乳腺，胃肠道，及生殖道 库肯勃瘤（krukenberg tumor）镜下见典型的印戒细胞（signet ring cell）两年生存率 10%,四、转移途径1直接蔓延和腹腔种植主要转移方

14、式2淋巴转移，也是主要的转移途径3血行转移,恶性肿瘤的转移途径,直接蔓延腹腔种植淋巴转移：1.沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上 达腹主动脉旁淋巴结 2.从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴 结，经髂 总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结 3.沿圆韧带入髂外 及腹股沟淋巴结血行转移少见,五、恶性肿瘤的分期,I期 肿瘤局限于卵巢 IA 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。IB 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。IC 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已经破裂或包膜表面有肿瘤，或腹水和/或腹腔冲洗液内有恶性细胞，术中肿瘤破裂应特别注明。,a期,b期,c期,恶性肿瘤的分期,II期 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，

15、伴盆腔转移 II A 肿瘤累及子宫和/或输卵管。II B 肿瘤累及盆腔其他器官。II C 肿瘤累及盆腔（IIA或IIB），腹水和/或腹腔冲洗液细胞学阳性。,a期,b期,c期,恶性肿瘤的分期,III期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内转移，和/或区域淋巴结转移（包括盆腔淋巴结、腹主动脉淋巴结和腹股沟淋巴结）IIIA 仅显微镜下的腹腔转移。IIIB 腹腔转移灶直径2cm。IIIC 腹腔转移灶2cm，和/或区域淋巴结转移。IV期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有远处转移,a期,b期,c期,期,六、临床表现（一）卵巢良性肿瘤 特点：生长较慢，膨胀性生长，多为 囊性，单侧 主要症状：盆腔包块,

16、（二）恶性肿瘤特点：生长快，病程短，浸润性生长,较早向腹腔种植，多为实性或囊实性1早期无症状 2腹胀，纳减3腹痛 4阴道出血5消瘦恶病质6检查包块多为双侧，囊实性或实性，固定，子宫直肠窝内可扪及转移性癌肿结节，常有腹水,卵巢良性肿瘤 1、可发生于任何年龄，发展缓慢 2、多无明显症状，巨大肿瘤可致腹胀、压迫症状 3、盆腔包块卵巢恶性肿瘤 1、高发年龄40-65岁，发展迅速 2、早期：一般无明显症状 晚期：腹胀、尿频、排尿困难、大便不畅、下肢疼痛或运动障碍、消瘦、腹痛、发热、骨痛 3、体格检查:盆腹腔包块、大网膜饼、移动性浊音，肿大淋巴结，骨转移时受累骨骼可有叩痛。,七、并发症,1、蒂扭转pedi

17、culotorsion 10 2、破裂 rupture 3 3、感染 infection 4、恶变 canceration,八、诊 断首先明确包块位置，是否肿瘤，良性抑或恶性，可能为哪一类肿瘤,辅助诊断方法 1B超（经腹，经阴道）彩色多普勒超声扫描 2细胞学检查 腹水沉淀 包块细针穿刺,3放射学诊断 盆、腹腔X线平片 静脉肾盂照影 CT4腹腔镜检查5肿瘤标志物检测 1)CA125 2)AFP 3)HCG 4)性激素,九、鉴别诊断 卵巢良性与恶性肿瘤诊断,鉴别内容 良 性 恶 性病 史 病程长，生长缓慢病程短，生长迅速体 征 单侧多，囊性，双侧多，半囊半实 活动好，光滑 或实性，固定腹 水 无

18、常有，可找到癌细胞一般情况 好 较差，逐渐出现恶液质B 超 为液性暗区，可见 包块内回声杂乱，分隔，边缘清晰 肿瘤边界不清，有腹水,2良性肿瘤的鉴别诊断 1)卵泡囊肿（follicle cyst）黄体囊肿（lutein cyst）2)输卵管卵巢囊肿 3)尿潴留 4)子宫肌瘤 5)妊娠子宫 6)巨大卵巢囊肿需与腹水鉴别,巨大卵巢囊肿 腹 水,病 史 腹部逐渐长大 有肝病或心脏病 或发现包块多年 病史体 征 尖腹，包块边界较 蛙腹，无包块，清楚，叩诊中间浊 移浊（+）两侧鼓音，无移浊B 超 腹部有较大球形 不规则液性暗区 液性暗区，边界 其间见肠曲浮动 整齐光清 无占位包块,3恶性卵巢肿瘤的鉴别诊

19、断 1)子宫内膜异位症 2)盆腔炎性包块 3)结核性腹膜炎 4)腹膜后肿瘤 盆腔肾 5)转移性肿瘤,十、预 防（一）早期发现及时处理 1卵巢实性包块 2卵巢囊肿直径 5 cm 3绝经后，口服避孕药，青春期前发现 卵巢增大 4胃肠道癌或乳癌患者出现卵巢包块 以上情况需行腹腔镜检查或剖腹探查（二）定期妇科检查，高危人群,十一、治 疗 一旦确诊，尽早手术1良性肿瘤 可行病侧附件切除 病侧卵巢切除 肿瘤剥出术 全子宫及双侧附件切除术围绝经和绝经后,2.交界性肿瘤主要采用手术治疗 手术方法：全面的手术分期和肿瘤细胞减灭术 年轻希望保留生育功能的期患者可 保留正常的子宫和对侧卵巢。化疗：只用于有残留病灶和

20、复发患者。,3恶性肿瘤 原则手术为主，配合化疗、放疗的综合治疗（1）上皮性肿瘤的的治疗 手术 全子宫+双侧附件切除术a，b 期 全子宫+双侧附件+大网膜切除术c 期 肿瘤细胞减灭（tumor cytoreductive surgery）期,年轻要求生育者符合以下条件可仅 切除患侧附件1）a期 2）肿瘤分化好 3）肿瘤为交界性或低恶性 4）术中检查对侧卵巢外观正常 5）有条件随访,化疗敏感 以铂类为主的联合化疗方案 CP方案（顺铂+环磷酰胺）TP方案（紫杉醇+顺铂）方法：全身静脉化疗与区域性化疗（腹腔化疗）相结合，每3周重复一次，6-8个疗程。影响化疗的因素：给药方法 残存肿瘤大小 给药途径,2

21、,2,2,（2）生殖细胞瘤的治疗 1）未成熟型畸胎瘤积极手术 对年轻、希望保留生育功能的患者，手术原则：对侧卵巢和子宫未被浸润，在进行全面分期的基础上，均可行保留生育功能的手术。术后化疗可采用PVB、PAC、BEP，一般3-6个疗程联合化疗效果很好。2）无性细胞瘤：大多数年轻患者仅行患侧附件切除即可，病变累及双侧卵巢时，行全子宫加双侧附件切除术。铂类为主的化疗，对放疗敏感。,3）卵黄囊瘤 A、手术治疗：切除范围包括卵巢原发肿 瘤、大网膜、及盆腔内种植病灶。B、化疗：VAC、PVB4）混合性生殖细胞肿瘤：5）胚胎瘤：保留卵巢功能,（3）性索间质肿瘤的治疗手术为主：单纯肿瘤切除术：年轻、希望保留生

22、育功能，肿瘤单侧、包 膜完整，对侧卵巢正常，子宫内膜无恶变。全子宫双附件切除术：围绝经或已绝经患者肿瘤细胞减灭术：期以上患者化疗：对化疗敏感，PVC、PEB、PVB。4-6个疗程。激素治疗：某些颗粒细胞瘤分泌雌激素，所以孕激素受 体阳性者可接受高效孕激素治疗放射治疗：对放疗敏感，扩散转移者，术后可加用放疗 40-60Gy，以提高生存率。,十二、预 后 决定预后因素 临床分期 患者年龄 组织学分类 对化疗是否敏感 术后残留癌灶大小 完成治疗情况,十三、随 访1术后1年内每月 1次 术后2年 2月 1次 术后3年 3 6月 1次 3年以后 每半年1年1次2随访内容：症状、体征、全身检查、及盆腔 检查、B超、必要时做CT、MRI检查，血清肿瘤标记物CA125、AFP、HCG等。对分泌激素的肿瘤同时测血清雌孕激素含量。,妊娠合并卵巢肿瘤 对妊娠的影响：流产，胎位不正，难产对肿瘤的影响：蒂扭转，囊肿破裂 促进恶性肿瘤生长扩散处理：1.良性肿瘤孕3月后手术 2.恶性肿瘤尽早手术,