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1、一、什么是心力衰竭？,心力衰竭定义的改进：强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征客观检查增加了脑钠素删除：“对心力衰竭治疗有疗效”,2008年ESC心力衰竭定义（侧重诊断）,2006年美国HFSA对心力衰竭的定义（强调病因和疾病的发展）,2008年ESC建议使用新的心力衰竭分类：增加短暂心力衰竭的概念，并指出：急性心力衰竭(AHF)概念太笼统 AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关 AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态,2008年ESC对急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰
2、竭慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿,诊断此类心力衰竭还要除外限制性心肌和心包疾病“尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF（大约占心力衰竭患者的一半），但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全”,2008年ESC建议HFPEF代替DHF但是诊断标准等同于2005年ESC的DHF,Normal,SystolicHeart Failure,DiastolicHeart Failure,Aurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005,急性心力衰竭的病因,高血压AHF,CHF急性失代偿,ACS伴HF,肺水肿,心源性休克,右心衰,ACC/AHA分级-强调早期、全面干
3、预心血管事件,二、如何诊断心力衰竭？,“心血管病学的基础是及早发现心力衰竭”,急性心力衰竭的诊断流程,症状体征,心电图异常血气分析异常胸片肺淤血脑钠素升高已知心脏病或慢性心衰,超声超声心动图检查,确诊心力衰竭,分型、分级并寻找病因,考虑肺部疾病,确定治疗方针,否,正常,是,异常,有心力衰竭症状而未经治疗患者测定脑钠素有助于诊断,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50%且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI)97 ml/m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg或左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 2
4、20 pg/mlBNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤,NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普勒E/E 8,From Paulus.Eur Heart J.2007,三、如何治疗心力衰竭？,急性心力衰竭的治疗流程,即刻对症治疗,患者焦虑或疼痛,肺水肿,动脉氧饱和度95%,正常心率和心律,镇静、止痛,利尿剂/血管扩张剂药物,增加FiO2考虑CPAP、NIPPV机械通气,起搏抗心律失常电复律,是,是,是,否,正性肌力药物：洋地黄、多巴酚丁胺、米力农,慢性
5、心力衰竭的治疗目的,1.改善预后：降低死亡率2.降低病残率：缓解症状和体征 改善生活质量 消除水肿和体液潴留 增加运动耐力 减少乏力和呼吸困难 降低住院率 姑息治疗3.预防：心肌损害的发生、发展 心肌重构 症状和体液潴留复发 再住院,ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的基石改善左室功能、改善症状、降低心力衰竭住院率和死亡率住院患者应当在出院前开始药物适应症：所有LVEF40%，不论是否有症状用药前以及用药后1-2周查肾功能和电解质加量时间：2-4周，住院时可以加速ACEI减半量：用药后血肌酐增加50%或265mol/L(3mg/dL），或血钾5.5mmol/L停用ACEI：用药后血肌酐310m
6、ol/L(3.5mg/dL）或血钾6.0mmol/L禁忌症：有血管神经性水肿病史 双侧肾动脉狭窄 血钾5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL）严重主动脉狭窄,ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACE抑制剂相当可以改善左室功能和症状，降低住院率、心血管病死亡率住院患者应当在出院前开始使用ARB适应症：不能耐受ACE抑制剂，或使用ACE抑制剂和受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者用药前以及用药后1-4周查肾功能和电解质剂量递增注意事项同ACE抑制剂禁忌症：与ACE抑制剂一样，也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症状性低血压，但是无咳嗽已经使用ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂不再加用ARB,受
7、体阻滞剂证据更充分可以改善左室功能和症状降低心力衰竭住院率和死亡率适应症：LVEF40%NYHA II-IV级，或心肌梗死后无症状心力衰竭已经使用合适剂量ACEI或/和ARB临床状况稳定住院患者可在出院前小心地开始使用，但至少观察24h剂量递增时间：2-4周禁忌症：哮喘（COPD不是禁忌症）II或III度AVB，病窦综合症，窦缓50bpm,醛固酮受体拮抗剂适用于重度心力衰竭或急性心肌梗死后心力衰竭可以在ACE抑制剂等治疗基础上进一步降低心力衰竭住院率和死亡率适应症：EF35%NYHA III-IV级已经使用合适剂量ACEI或ARB、受体阻滞剂上述患者应当在出院前开始用药禁忌症：血钾5.0mmo
8、l/L血肌酐220mol/L(2.5mg/dL）已经使用保钾利尿剂或补钾已经使用ACEI+ARB,重度心力衰竭应充分使用利尿剂可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征适应症：推荐用于有充血症状或体征的患者利尿剂可以激活RAAS系统，应当与ACE抑制剂/ARB联合应用严重心力衰竭常需要襻利尿剂利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂注意监测电解质与肾功能,地高辛用量有减少趋势 可以降低房颤心室率、改善左室功能以及心衰症状，但是不能降低死亡率适应症：房颤：静息心室率80bpm,或运动心室率110-120bpmLVEF40%NYHA II-IV级已经使用合适剂量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮
9、受体拮抗剂 窦律无需负荷剂量，一般0.25mg/d;老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL禁忌症：II或III度AVB（未安置起搏器），病窦综合症须小心预激综合症,硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率,大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活RAAS系统2004年公布的A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为60mg/d，明显小于以往160mg/d的剂量硝酸酯和肼曲嗪治疗18个月使存活率提高43%，心力衰竭住院率减少33%不能耐受ACEi/ARB时，可以用硝酸酯替代优化治疗后仍然有症状可用硝酸酯,慢性收缩性心力衰竭的“鸡尾酒”疗法I类推荐用药*除非有禁忌症或不能耐受,起搏器治疗心力衰竭日渐成熟,总结,ESC新指南同时覆盖CHF和AHF，引导关注AHFACC/AHA新指南增加心力衰竭住院期的诊断与治疗新的心力衰竭定义更有利于诊断，加入BNP内容针对AHF，提出新的分类，强调时间性而非病情严重程度提出HF-PEF概念及诊治方法CHF药物和器械治疗没有新突破，但是更具体强调患者自我管理，给出提高依从性改善预后的不同方案新指南提出的新概念、新问题有利于建立新的研究方向,谢谢！,
