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1、急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的急性炎症,一、概念,解剖生理概要,图例,腹膜解剖模式图,腹膜的解剖生理,1.解剖腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏腹膜：自主神经支配(内脏神经、植物神经)，对疼痛不敏感、定位差、对牵拉膨胀敏感.壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确,腹腔 大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.,网膜大网膜连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带.小网膜 连接肝胃十二指肠的腹膜.,2.生理功能,(1).分泌功能每日约分泌150 ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.(2).吸收功能有强大的吸收
2、作用可吸收积液,血液,空气.上腹 大于下腹.（可引起全身中毒症状并可出现休克）(3).防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹.(4).修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.,分类,病因：细菌性、非细菌性（物理性、化学性）临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性,1、病变范围分类,按病变范围1、局限性局限于腹部一个象限(即1/4).2、弥漫性病变超过一个象限.,2、病因分类,原发性腹膜炎,少见,腹腔内无原发病.病原菌通过血行或淋巴管到达腹腔引起.多见于10岁以下的儿童和婴儿.常因
3、抵抗低下,在上感,丹毒,肾病等疾病的过程中发生.发病率占2%.致病菌以溶血性链球菌(约占70%),肺炎双球菌(约占30%)为主.,原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2）主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌致病途径,血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,继发性腹膜炎,最常见,是由于腹腔内脏器的器质性病变引起.如炎症或外伤引起腹脏内脏器破裂穿孔.占整个腹膜炎的98%.致病菌以G-大肠杆菌厌氧菌为主引起的混合感染.,继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎(98%)腹内脏器穿孔or破裂腹内脏器出血or炎症扩散其它：手术后、医源性,继发性腹膜炎的常见病因,症状腹痛,
4、第三节 临床表现,最主要的临床表现剧烈，持续性与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重,高热、脉速、呼吸浅快、大汗、脉细速、血压下降、神志不清、休克表现,恶心、呕吐（早期为反射性,后期为麻痹性肠梗阻所致.）,体温、脉搏的变化（体温升高，脉率加快）,感染、中毒表现,体征急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲,视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失或移动性浊音阳性听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失,腹膜炎标志性体征 腹膜刺激征压痛、反跳痛、肌紧张,病理生理,1、分泌作用:消化液,粪便细菌等入腹腔刺激腹膜分泌
5、大量液体(同时伴反射性呕吐)导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖.2、腹膜吸收吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡.,3、肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克.4、结局：轻者，网膜包裹、炎症局限形成脓肿或局限性腹膜炎；其他可有粘连性肠梗阻,急性腹膜炎,腹膜水肿、渗液纤维蛋白,呕吐、肠麻痹肠内积液,细胞外液容量减少,毒素吸收,肺交换量,抗利尿激素,尿量,心排出量,组织缺氧,周围血管收缩,休克,死亡,代谢性酸中毒,腹腔内炎症逐渐局限可出现腹腔脓肿（体位、手术后引流不畅）腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢
6、、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。,腹腔脓肿,后退,腹腔脓肿,膈下脓肿,全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆,盆腔脓肿,位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染直肠或膀胱刺激征,腹腔脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿,小脓肿未可采用非 手术治疗，较大脓肿多采用手术治疗（开腹及B超定位下穿刺冲洗引流）。,第四节 辅助检查,血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片：肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体B超：腹
7、腔积液 膈下脓肿CT：腹腔实质性脏器病变 直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染或脓肿形成,后退,腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明-结核性腹膜炎黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎脓性略臭-急性阑尾炎脓性恶臭-绞窄性肠梗阻不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,1.原发性腹膜炎:脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味2.胃、十二指肠溃疡穿孔:色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）3.肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味4.阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味5.出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）6.肝脾
8、破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固,处理原则,消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓液渗液局限，控制及消散炎症,治疗,(一).手术治疗1.适应证 经非手术治疗6-8小时，不超过12小时腹膜炎症状及体征无缓解并加重者腹腔内原发疾病严重腹腔大量积液，出现感染中毒，休克腹膜炎原因不明，无局限趋势,2.方法,(1).术前准备:禁食,胃肠减压,补液,纠正水电酸碱平衡失调,防治休克,抗感染,止痛,备皮,合血等.(2).处理原发灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术.(3).清理腹腔:清除干净腹腔内的脓液及异物.(4).腹腔引流:术毕腹腔内放血浆引流管.,(二).非手术治疗,1.适应证:(1).原发性或盆腔
9、炎引起的或诊断尚未明确的腹膜炎.(2).病情较轻或病程已超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者.(3).伴有严重心肺疾病不能耐受手术者(4).伴有休克、营养不良或水电解质紊乱等需术前给予纠正者，非手术治疗可作为手术前准备,2.方法,(1).体位:半卧位(2).禁食 胃肠减压(3).补液 纠正水电酸碱平衡失调,防治休克.(4).抗感染:选择针对性强的二联以上抗生素.(5).补充热、氮量、提供营养支持；(6).镇静、止痛和吸氧对症处理:对诊断明确治疗方案已定的可用止痛药.,护理评估,一、术前评估 健康史 身体状况（腹部症状及体征、全身情况、辅助检查）心理-社会状况二、术后评估、麻醉方式、手术
10、类型、腹腔内炎症情况、原发病变类型、重点了解腹腔引流管放置情况,疼痛 与腹膜受炎症刺激有关体温过高 与感染毒素吸收有关体液不足 与呕吐、禁食，腹腔内及肠道内液体积聚有关焦虑 与疼痛及感染中毒有关潜在并发症 休克、麻痹性肠梗阻、腹腔脓肿等,护理诊断及护理目标,护理措施,第六节 护理要点（术前护理、非手术治疗护理）,减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适体位（半卧位）：炎症局限，利于引流；减轻中毒症状；利于呼吸及循环；减轻腹部疼痛及腹胀症状禁食、胃肠减压（改善肠壁血循、促进恢复肠蠕动、减轻腹部不适症状）止痛控制感染（抗生素、降温、营养支持）维持体液平衡密切观察病情变化（生命体征、尿量、引流液）心理护理,1.观察生命体征2.体位3.继续禁食、胃肠减压4.补液与营养5.引流的护理6、腹腔脓肿、切口感染、切口护理,术后护理,谢谢,!,
