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1、2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南,重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中有着降低ASCVD风险的重要作用，显示了早期、较宽范围应用他汀的积极态度，并对其治疗强度作出了分级推荐。,2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南,指南以多项试验研究为依据，明确4组患者可由他汀获益（更宽的应用范围）：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（4.9mmol/L）；（3）4075岁、LDL-C为1.84.9mmol/L的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险7.5
2、%者,不同剂量他汀类药物的降胆固醇效度,新指南中的他汀用药倾向,1、不稳定期的、危险因素高的主张阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，强效治疗2、相对稳定、危险因素小的，选择辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等，中弱效治疗3、他汀应用总原则：高效降低ASCVD风险 最小的他汀副作用 最少的他汀经济负担,面对接连面世的新指南问题：,2014高血压病指南（JNC8）2013稳定性冠心病指南 2013 ST段抬高心肌梗死指南 2013成人降胆固醇治疗降低ASCVD风险指南 心血管疾病治疗中，他汀强度如何调控？,心血管疾病遇到新指南后的他汀应用思考,一、高血压病的他汀治疗二、冠心病心绞痛的他汀治疗三、急性心肌梗死的他汀治
3、疗四、支架术后的他汀治疗,一、高血压病例,秦某，男，38岁，偏胖，高血压病2年，最高210/110mmHg，平时间断服用左旋氨氯地平2.5mg qd，血压控制不理想。入院当天BP：180/100mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，吸烟史5年，10-20支/日，饮酒史5年，3-4次/周，5-8两/次。,JNC8高血压管理流程图,没有明确的提到有关他汀应用的信息,2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)概要,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压详细的提出了高血压开始治疗的时间点、治疗用药、治疗目标 强调贯穿始终的生活方式改造没有强调血脂问题,2013成人降胆固醇治疗降低ASCVD风险指南
4、：重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中有着降低ASCVD风险的重要作用高血压病史ASCVD的致病因素之一所以，高血压病人的他汀应用应该更积极,秦某，高血压病例,1、改造生活方式2、厄贝沙坦+左旋氨氯地平控制血压达标3、阿司匹林的应用4、注意寻找他汀应用的依据,首先查血脂,再查颈动脉彩超,颈动脉膨大处后壁低回声斑块，长5.2mm厚1.8mm，局部管腔未见狭窄动脉粥样硬化存在 决定给予低回声斑块 中效策略确认他汀应用史否认，辛伐他汀20mg QN（偏弱效）如：正应用他汀原有他汀加量（辛伐他汀40mg,或阿托伐他汀20mg qn）（中效）2周后监测肝功能、血脂,高血压病人应用他汀的策略及思
5、考,否 是,高血压病,合并ASCVD10年ASCVD风险7.5%（LDL-C）升高（4.9mmol/L）4075岁+LDL-C为1.84.9mmol/L的糖尿病患者,按照新指南应用他汀,颈动脉、肢体动脉等检查寻找动脉粥样硬化依据,软斑块中效他汀,强回声钙化斑弱效他汀或血脂监测,合并急性血管事件强化他汀,无斑块强调生活方式和饮食结构,二、冠心病稳定性心绞痛病例,赵某，男，44岁，1周前劳累后出现阵发性胸闷，伴有汗出，休息后5分钟可缓解，近1周患者上述症状频繁短阵发作，每日最多发作2-3次，与劳力有关，伴有血压增高140/90mmHg。高血压病史5年，最高170/100mmHg，服用圣通平10mg
6、 bid，倍他乐克12.5mg bid，平时120/80mmHg心电图：静息状态大致正常，发作时心电图 I、avL、V1-V5 T波低平，ST段略压低入院心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP无异常体重指数33,2013ESC稳定性冠状动脉疾病指南范围,SCAD的人群范围扩大：现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访；虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，
7、例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内,2013ESC指南对SCAD血脂要求,体重、血脂管理：推荐体重指数控制在25kg/m2，对于诊断稳定性冠心病的患者，可以即刻开始他汀类药物治疗，血脂控制的目标为LDL-C1.8mmol/L或者此目标值达不到的情况下，LDL-C较基础值降低50也可接受（中效他汀的要求）,赵某，冠心病病例,入院时：血脂、肝功能无明显异常,赵某，冠心病病例处方,1、控制体重，降低体重指数2、阿司匹林、硝酸异山梨酯、氯吡格雷、圣通平、倍他乐克、低分子肝素3、否认他汀应用史，给予阿托伐他汀20mg qn。（中效）12天后仍有症状，拟行冠状动脉造影，术前检查,术前检查：肝功
8、能出现异常阿托伐他汀减为10mg QN后行冠脉造影,冠脉造影结果,术中冠脉造影显示：LM、LAD、LCX、RCA未见斑块及狭窄，LAD、LCX血流偏慢。术后诊断冠状动脉慢血流,术后复查：肝功能（间隔2天）策略：暂停阿托伐他汀，改为中药荷丹片口服给予保肝药物静点,再一周后复查肝功策略：口服护肝片、荷丹片出院,稳定性心绞痛病人应用他汀策略与思考,1、中效他汀治疗2、注意疗效与经济负担的权衡3、考虑到他汀的副作用，病情平稳病例，初次应用是否可以考虑，启动他汀治疗是否可以从低一级强度开始4、1-2周监测肝功能5、减量应用可以减轻他汀对肝功的影响6、副作用持续存在应暂停应用，肝功能恢复后，可考虑他汀替换
9、或中药代替。,三、急性心肌梗死病例,邢某，男，83岁，突发胸痛持续不缓解8小时23点入院，Bp:120/80mmHg，体重指数22。高血压病史10年，最高170/80mmHg，服用圣通平10mg bid，平时140/80mmHg,否认糖尿病、高脂血症及脑血管病。平日习惯素食。入院时心电图：窦性心动过缓50次/分，II、III、avF ST段斜行抬高，Qq波形成心肌酶谱升高,2013美国ST段抬高心肌梗死指南,初步策略与处方,1、半夜发病、急诊PCI绿色通道建立120分钟内无法完成，应考虑溶栓治疗；2、高龄、急性心梗6小时、入院时症状基本缓解，溶栓开通率低、出血几率高 3、血流动力学相对平稳。选
10、择暂内科保守治疗，择期PCI：处方：阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨脂、圣通平口服、低分子肝素；706+参麦静点+硝酸甘油泵入、替罗非班泵入 强力稳定斑块阿托伐他汀40mg QN,第二天,窦性心率41-52次/分，偶有心绞痛发作转往上级医院与临时起搏器保驾，继续内科保守治疗,第三天血脂回报：,患者出现血尿，停替罗非班阿托伐他汀由40mg,减为20mg QN,第十天临时起搏器保护下冠状动脉支架置入术,支架后,支架前,第十七天血脂,阿托伐他汀改为10mg QN 出院,出院2周后复查血脂,阿托伐他汀减为6.67mg qn,急性心肌梗死他汀策略和思考,积极强效他汀治疗早期获得血脂情况1-2周监测肝功能
11、、血脂依据血脂情况、及有无缺血症状，适当调整他汀剂量,四、择期pci术后病例,李某，女，2014年3月11日，主诉:间断胸闷气短10余年，加重伴咽堵20天入院，体重指数20。8个月前冠状动脉造影术示：LAD近段局限性50%狭窄，LCX中段自OM发出后弥漫90%狭窄，RAO第一转折后偏心80%狭窄、远段管状70%狭窄，于LCX置入支架一枚，后规律服药。辛伐他汀20mg qn,血脂8个月前 此次入院,LDL下降幅度40.5%；复查冠状动脉造影2013年9月造影及PCI 2014年3月,8个月后的右冠造影对比,2013年9月 2014年3月,追问患者生活饮食习惯未戒烟，2-3根/日治疗反思：如果强效他汀治疗，如果患者能够戒烟，右冠斑块是否有逆转可能？,PCI术后他汀应用的思考,脂质斑块负荷及稳定程度不一定和体重指数呈正比PCI术后仍需要指导患者改造生活方式对于生活饮食习惯不能改造的，应该强效他汀治疗对于缺血症状存在的，应该强效他汀治疗,他汀应用小结,稳定性病变他汀从中、弱效启动不稳定病变他汀高效启动稳定病变无他汀应用史，可从弱效启动颈动脉斑块性质对在他汀应用强度有指导作用1-2周监测血脂、肝功能他汀应用本着高效减低心血管病风险、尽量减少副作用、尽量减少医疗花费的用药原则,
