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1、统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。,中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定（46）深化医药卫生体制改革,国家卫生计生
2、委着重“十个方面”深入推进医改,一要在健全全民医保体系上取得新进展二要在巩固完善基层医改成果上取得新进展三要在加快公立医院改革步伐上取得新进展四要在建立分级诊疗秩序上取得新进展五要在加强人才队伍建设上取得新进展六要在鼓励社会资本办医上取得新进展七要在推进公共卫生服务均等化上取得新进展八要在推进药品生产流通领域改革上取得新进展九要在加强医疗卫生行业监管上取得新进展十要在深化教育实践活动成效上取得新进展,国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任孙志刚,今日主题,3,1,2,3,4,5,引言-关于医院（hospital),拉丁语词源：Hospes:外地客 Host:主人 Hospitality:款待
3、Hospice:善终服务中国：六疾馆、养病坊、安济坊（院）中文“医院”1830年出现：专指传教士成立的医疗机构躯体照顾、心理抚慰、心灵抚摸,引言-关于医院,这是世界上最安全的地方，也是最危险的地方这里是最温暖的地方，也是最冷漠的地方这里是寄托希望的地方，也是陷入绝望的地方这里充满着慈爱、悲悯、敬畏，也遍布着傲慢、冷漠、贪婪这里是最光明的地方，也是最黑暗的地方这里通往天堂，这里连接地狱,引自狄更斯双城记 题记,Charles Dickens1812-1870,引言-关于疾病,已知的疾病6万多种；手术可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%无术无药可治愈。,疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫
4、生命！,引言-关于疾病病入膏肓？包治百病？,无技可施有技难施有技误施有技乱施,善待百人抚慰百心安顿百魂情暖百家,引言-关于健康,“健”是强壮，指功能的兴奋状态“康”是平安，指功能的平和状态理想健康：仰望健康、健康对话、健康妥协,引言-关于死亡,死亡是至真、至善、至美的瞬间，需要尊严、勇气、幽默和平静转世、涅槃、圆寂、升天、轮回、解脱、升腾,轻轻地我走了，正如我轻轻的来！（徐志摩）,长寿是对我的折磨（巴金）,我要么在医院，要么在去医院的路上！（史铁生）,引言：关于药品？,有害无益？无害无益？有害有益？无害有益？,更安全！更有效！更经济！更满意！更科学！,患者,药品,“有效人群”“无效人群”“毒性
5、人群”,药物治疗的有效性和毒性个体差异,相同剂量、不同体内药物浓度和总量,无效 安全有效 毒性,药物ADR严重全球死亡主要原因第 46 位我国因药物不良反应住院人数：250万/年;因药物不良反应死亡人数：20万/年,药物 治疗无效率,引言：感冒经济发达？,中国是全世界在感冒上花冤枉钱最多的国家畸形医疗消费：过度呵护，过度期许三好病人：最好的医生，最好的医院，最好的药物合理用药：？,1975年第28届世界卫生大会,基本药物基本理论假设：药物在重要性方面存在差异，即某些药品在适应证、疗效或价格等方面可能较其他药品更为重要。,对本国较为重要的药物，政府通过对此目录内药物提供保证，而满足大多数人需要。
6、,Laing,Richard,Brenda Waning,et al.25 years of the WHO essential medicines lists:progress and challenges J.Lancet,2003,361:1723-1729.,1985年WHO第722号技术报告“基本药物的使用WHO专家委员会第2次报告”,基本药物应当是能够满足大多数人卫生保健需要的药物，国家不仅应保证生产和供应，还应高度重视合理用药，即基本药物还必须与合理用药相结合。新内涵：在满足基本需求的基础上，指导合理用药！,WHO.The use of essential drugs：secon
7、d report of the WHO expert committee（WHO Technical Report Series 722）M.Geneva：World Health Organization，1985：7-8.,基本药物发展史及定义沿革,合理用药的内涵,正确的药物恰当的适应症恰当的药品(效力、安全、费用、适合)恰当的剂量、给药途径和疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性,合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。WHO conference of experts,Nairobi 1985
8、,什么是国家基本药物制度？,17,国家基本药物制度（National Essential Drug System,NEDS）是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。,18,组成要素,基本药物遴选,供应系统,人力资源开发,研究,药品监管,合理使用,可负担性,药品筹资,监测和评估,动态性基本药物不是一成不变的，而是一个动态化药物集合。对待基本
9、药物需要辩证的发展的观点看待。,相对重要性WHO设计基本药物制度是建立在“药物在重要性方面存在差异”的假设基础之上，基本药物设计初衷在于通过保证相对重要的药物可及，满足大部分国民的需求。,强制性WHO建议发展中国家提出基本药物目录并且围绕目录保证生产、供应、使用。设定医疗机构医师的处方权限。,基本药物的特性,问题遴选的证据？基本药物短缺？生产企业弃标？政府统一配送？基本药物目录与医保目录的兼容问题？基本药物的推广？基本药物指导合理用药？基本药物电子监管？,基本药物的内涵,“适应基本医疗卫生需求”是指优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵；“剂型适宜”是指药品剂型易于生产保存，适合大多数患
10、者临床使用；“价格合理”是指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间；“能够保障供应”是指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要；“公众可公平获得”是指人人都有平等获得的权利。,基本药物的全面概述(Expert Committee Report,April 2002),定义:满足公众基本医疗需求的药物遴选标准:根据疾病患病率、药品的疗效、安全性和比较成本效果确定目的:在任何时候，医疗系统都可以恰当剂型、良好质量和患者以及社会能承当的价格，提供足量的基本药物实施:基本药物概念的运用是灵活的，可根据不同情况而变；遴选基本药物是国家的责任,今日主题,23,1,2,3,4,5,
11、2023/4/29,24,遴选基本药物细则,应考虑地方疾病和各国具体条件，特别是疾病谱的情况；应选择在各种医疗单位常规使用中或在临床研究中具有较好疗效和安全可靠的药物；应保证选出的每一种药物都能以一定的方式获得，保证药物质量和在一定条件下及使用过程中的稳定性；如果两种或者更多种的药物在以上几个方面均很相似，则应对他们之间的相对疗效、安全性、质量、价格、可获得性等进行仔细评价，再作出选择；药物间的价格比较不仅要考虑其单价，更应当考虑整个疗程的费用；基本药物应由单一成分组成，但是如果有证据表明复方制剂在有效性、安全性、依从性等方面的确比分别使用单组分药物有优势时，应该考虑选择复方制剂。,国家基本药
12、物目录遴选程序,1、从国家基本药物专家库中，抽取专家成立目录咨询专家组和目录评审专家组；2、咨询专家组根据循证医学、药物经济学，对纳入遴选范围的药品进行技术评价，提出遴选意见，形成备选目录；3、评审专家组对备选目录进行综合评价，形成目录初稿；4、目录初稿广泛征求意见，修改完善后形成送审稿；5、送审稿经国家基本药物工作委员会审核后，授权卫生与计生委发布。,国家基本药物目录遴选范围,主要是常见病、多发病、传染病、慢性病等防治所需药品。基本条件：1、中华人民共和国药典现行版收载的品种 2、卫计委和CFDA颁布药品标准,哪些药品不能纳入国家基本药物目录遴选范围？,1、含有国家濒危野生动植物药材的；2、
13、主要用于滋补保健的；3、非临床治疗首选的；4、因严重不良反应，国家明确规定暂停生产、销售或使用的；5、违背国家法律、法规，或不符合医学伦理要求的。,2023/4/29,28,基本药物采购问题,2023/4/29,29,WHO药品采购实施原则,战略目标：采购最佳成本-效益比的药物选择产品质量好的可靠供应商保证按时交货尽可能达到最低总成本,WHO基本药物观察 No.6(2003),2023/4/29,30,WHO药品采购实施原则操作原则,有效和透明的管理职能和权利适当分离：采购全程一人掌握是危险的全过程:品种选择/需求量/供应商选择/评标采购全过程透明，正式书面记录定期监督，审计品种选择：基本药物
14、目录等,WHO基本药物观察 No.6(2003),2023/4/29,31,WHO药品采购实施原则操作原则,尽可能最大量采购尽可能竞争采购（少量急需除外）：有限制投标公开投标竞争性谈判供应商选择：资格确认,货物可追踪性,WHO基本药物观察 No.6(2003),2023/4/29,32,Group Purchasing Organization(GPO-团购组织),很多美国医院药房是GPO成员类似团购性质，采购量大价格降低，病人药品成本降低(中国招标与此不同)药房和药厂/商多赢,Wetrich JG.Group purchasing:an overview.Am J Hosp Pharm.19
15、87;44:1581-92Brown TR.Handbook of Institutional Pharmacy Practice 4th ed.2006 p291,2023/4/29,33,基本药物的采购,应该鼓励采购主体的多元化，即鼓励医疗保险机构、医疗机构，以及其他非营利机构在自愿联合的基础上组织招标采购，既提高购买者的市场议价能力，又在采购者之间形成竞争，达到提高效率，降低药品价格的目的。,今日主题,34,1,2,3,4,5,2012 中国基本药物目录的特征,2012版目录的特点：增加了品种数量（520vs307）结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药规范了剂型、规格2012版目录充分
16、注重了与其他政策的衔接与WHO EML衔接与医保支付能力衔接与常见病、多发病及妇女儿童用药衔接坚持中西药并重与重大疾病保障用药衔接,保基本、强基层、建机制医保、医药、医疗“三医”互联互动,2012版基本药物目录分析,逐渐体现药物“基本”的内涵化药共有157品种与17版WHO EML相同，重合的品种占整个目录的50%目录数量方面体现中西药并举,与医保支付能力衔接,2012年版基本药目录共收录520种品种，医保目录收载情况：甲类目录收载258乙类目录收载54未收载项目仅3项,12版基本药物目录特征,与常见、多发病需求衔接,较2009年目录，目录对于居民用药需求给予更多关注数量更加合理，增补有度抗肿
17、瘤药物、抗微生物药、消化系统药、激素及内分泌用药新品种补增量较大,化药新增条目情况,2012年版基本药物目录儿童用药特点:近200种，其中儿童专用剂型、规格70余种中成药增加8个，相关企业基本3家突出并确保儿童白血病基本用药供应安全和质量安全,与儿童用药需求衔接,抗肿瘤药,治疗精神障碍药,血液系统用药,关于氯吡格雷与法华林,华法林和氯吡格雷虽未被3个目录全部推荐,但指南证据级别较高,抗微生物药,头孢他啶抗绿脓杆菌最强的注射用头孢菌素克拉霉素治疗幽门螺杆菌的首选药磺胺嘧啶治疗流行性脑膜炎,关于基药目录的影响,价格相对较低，量大！,推动药品批发企业结构调整，提高行业集中度！,如何保证群众使用基本药
18、物的质量安全？,关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见 鼓励企业提高药品质量，是基药制度的目标之一。关于加强基本药物质量监督管理的规定 加强对基本药物的质量监管，确保基本药物质量安全。国家基本药物目录（2012年版）相关政策问答“优先采购达到国际水平的仿制药，激励企业提高基本药物质量”“招标中要把新版GMP放在一票否决的地位上！”,如何保证群众使用基本药物的质量安全？,1、地方政府负责保障本地区基本药物安全，定期对本地区药品安全状况进行评估。2、药品监管部门加大日常监督检查，对基本药物进行全品种覆盖检验，逐步把基本药物纳入电子监管网。3、质量管理水平高、具有现代物流能力的生产流通企业，
19、才可成为基本药物的生产、配送商。4、生产、配送企业以及医疗机构和零售药店负责上报药品不良反应，对存在安全隐患的药品，按规定及时召回。,今日主题,48,1,2,3,4,5,处方集的性质,国家处方集（National Formulary）是按照“国家药物政策”、“国家治疗指南”和“国家药物目录”编写的指导性文件指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件医院管理的重要文件执行国家基本药物政策重要文件实施国家药物政策的重要文件,处方集解读：编写目的,响应WHO的倡导；作为国家基本药物制度的重要组成部分；作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件，指导各省市的目录增补和医院处
20、方集的制定；落实药品管理法和处方管理办法 规范处方行为，加强用药管理保障患者用药安全、有效、经济和适宜,51,处方集解读：编写依据,参照2010年版中华人民共和国药典及增补本、卫生部部颁标准、国家食品药品监督管理局局颁标准及中华人民共和国药典临床用药须知，对国家基本药物目录收载的药品进行重点介绍。适应症和用法用量主要依据为药品说明书参考国内外临床指南和诊疗规范,处方集编写原则,国家基本药物处方集根据内容设置方面广泛借鉴同类目录性质文献，主要涉及：WHO示范处方集、国家基本药物目录、英国处方集(British National Fomulary,BNF)54版内容设置由前言、使用说明、总论、各论
21、、附录和索引等部分组成。基本药物剂型严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内，适应证和用法、用量严格按照国家批准的较规范的说明书。,源于临床 服务临床基于临床必需的基本药物遴选原则，处方集编写中充分考虑临床工作者的需求，以最精炼的方式呈现，以服务临床。,EML,BNF,【通用名称（中、英文）】、【适应证】、【禁忌证】、【注意事项】、【用法和用量】、【制剂和规格】资料主要来自国家有关药品管理部门批准的说明书。,科学、严谨、简明、实用,53,使用范围,适用范围扩大目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员,今日主题,54,1,2,3,4,5,处方集解读：现实
22、意义,2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关于患者安全的决议”。统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。,处方集解读：现实意义,据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为:2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人）排序 非正常死因 死亡总数 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀 101.0 4道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0,处方集解读：用药与纠纷,产生纠纷的主要表现：选药不当。超适应症用药，不注意慎用、忌用、禁用；给药途径
23、不当。例滴鼻剂用于滴眼；剂量、浓度、给药次数和疗程不当。例有机磷中毒阿托品用量不足；氯化钾静滴浓度超过0.3%导致死亡；激素长期大量使用致股骨头坏死。配伍不当。例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那加重肾毒性、耳毒性,处方集解读：用药与纠纷,产生纠纷的主要表现：重复用药。例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素；发热患者同时使用多种以上。使用溶媒不当。例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂选用氯化钠，引起浑浊。忽视患者的年龄。如幼儿、孕妇、老人等特殊人群。,处方集解读：现实意义,临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：不对症(坦洛新用于降压)超适应证(二甲双胍用于减肥)错用药(肠球菌感染应用克林霉
24、素)使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天)用法错误(新斯的明静脉注射)禁忌证下用药(脂肪乳用于胰腺炎者),处方集解读：现实意义,临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多发神经炎；十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡；痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡；山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死；胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（15mg,tid)，患者出现椎体外系反应左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡,处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情及诊断：上感、咳嗽、痰多,阿莫西林/克拉维酸钾 0.375*6 0.37
25、5/Bid氨麻美敏片 20片 2粒/tid复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid,皮试?,上感?,司机？,痰多,用法？,案例 处方错误或隐患,案例 处方错误或隐患,处方2：男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常,左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd复方氢氧化铝片 60片 4片 tid阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid,分析：1.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。2.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。3.同时患有心律失常，阿
26、托品 每日三次服用，可加快心律，可以改为痛时半片到1片。,案例 处方错误或隐患,处方3:男 10Y 急性扁桃体炎,10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾片 625mg8片：po,625mg，bid泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid,分析：1、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;,2.重复用药:阿莫西
27、林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。,处方3:男 10Y 急性扁桃体炎,案例 处方错误或隐患,处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质阿奇霉素 250mgx12 500mg 静脉滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid头孢唑林 1gx12 2g 静脉滴注,tid注射用水
28、100mlX6 200ml 静脉滴注 tid,分析：1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。3.头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。,处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质,4.头孢唑林剂量过大。成人每次0.51g，一日24次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至
29、6g/d。5.头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当:本药1g（效价）溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓慢静脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。,处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质,处方5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻头孢呋辛酯胶囊 250mgx24/250mg tid 地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40/500mg tid 蒙脱石散 3gx10/3g tid（未明确提示患者使用方法）,案例 处方错误或隐患,分析:1.地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂,与头孢呋辛酯合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制,而头孢呋辛酯因前者的存在使药
30、效降低。2.蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。,处理：药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。,处方5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻,处方6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症 处方:克拉霉素片 250mg x12/250mg bid 辛伐他汀片 40mg x 28/40mg qn,案例 处方错误或隐患,不合理原因：药酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险
31、性。,处理：和医师沟通后发现患者就诊，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。不合理用药：按病人要求开药讨论：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？,处方6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症,除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。,CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用，占70
32、%以上。,处方6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症,处方7 患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘 处方:茶碱缓释片 0.1x 24/0.1 bid 左氧氟沙星片 0.1x 20/0.2 bid,案例 处方错误或隐患,处方9 男，52 岁。临床诊断:胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，窦性心动过缓。处方:法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后或睡前服 多潘立酮片，每次10mg，每天3次。饭前1530分钟服用分析:法莫替丁为H2 受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过缓和心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患者病情，建议医师改用别的药物。,案例 处方错误或隐患,
33、现实意义：处方瀑布,慢性肾功能不全：左卡尼汀癫痫卡马西平、安定剥脱性皮炎抗生素二重感染抗真菌药死亡,希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”,2012版处方集特点,添加修订【药理作用】内容，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容；统一新增【药代动力学】一栏；【用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。,增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容：总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项；适用于儿童的药物专门列出用法用量；附录增加“肝肾功能受损儿童用药”和“儿科临床常用
34、药物监测的药动学参数”内容,2012版处方集特点,与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接处方集和指南附录部分收录国家公布的结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病治疗指南耐多药肺结核防治管理工作方案国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案抗疟药使用原则和用药方案中国免疫规划接种表麻风病的联合化疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗,2012版处方集特点,合理用药概述 药物不良反应和药物不良反应监测 药物的体内过程 影响药物作用的因素 特殊人群的用药（包括儿童用药、老年人用药、肝、肾功能不全的患者用药、）,总论部分,79,各论部分,各论部分按国家基本药物目录的分类进行撰写，共25章；各章节对对应类别药物进行概述，提出使用的基
35、本原则；每个品种项下按【药理作用】【药代动力学】【适应证】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【用法和用量】、【剂型和规格】9项撰写。,81,附录部分,共收载8个附录附药品中文通用名称索引附药品英文通用名称索引,处方集编写举例,辛伐他汀Simvastatin【注意事项】（1）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。（2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。（3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。（4）血清AST及ALT升高
36、至正常上限3倍时，须停止本品治疗。【药物相互作用】本药为细胞色素P450 3A4酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。（1）与其他在治疗剂量下对细胞色素P450 3A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。（2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。,处方集对医院用药的指导意义,规范处方行为 处
37、方集作为合理用药的专业指导性文件，可规范具有开具、调配和执行处方的医疗机构的专业人员(医药护)的行为。对已明确诊断的疾病的用药方案均已明示,既可遵照执行，同时又可作为合理用药的理论依据，提出药学监护和处方监督措施，进行处方分析和用药评价。避免滥用、过度应用和不合理应用，节约有限的医药资源。,处方集对医院用药的指导意义,提供评估依据 药物和治疗学委员会(DTC)在全球医疗实践中，在促进医院的合理用药，提高医疗水平，降低医疗成本等起到显著的作用。处方集可作为DTC制定医院处方手册和评价医院用药标准，并据此实施对医药人员的监督和教育。也是提高药师地位和药学监护理论的依据。,提高诊疗水平 如对稳定型心
38、绞痛且无禁忌证者应首选-受体拮抗剂,其可减少心绞痛发作、增加运动耐量；心绞痛急性发作时可给予硝酸甘油(一次0.30.6mg)舌下含化;对不稳定型心绞痛且无低血压或禁忌证者，应及早应用-RB。对症状缓解不理想者加用钙通道阻滞剂(CCB)。在心绞痛发作时伴有ST段抬高者，CCB为首选，并避免单用-RB。,处方集对医院用药的指导意义,保障用药安全 处方集强调安全用药，提示药品的禁忌证、不利的相互作用、基因组对CYP代谢的影响，规避ADR和ADE。例：血管紧张素转换酶抑制剂可致畸胎 借鉴美国FDA发布关于ACEI的忠告:与母体未曾使用任何抗高血压药的婴儿相比，在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有
39、出生缺陷的风险。早期研究发现，ACEI在妊娠后6个月可能影响胎儿发育。所有ACEI说明书都强调妇女在妊娠后6个月应尽可能避免胎儿暴露于ACEI下，否则可能造成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后6个月使用被列入目录D，初始3个月使用被列为C。,处方集对医院用药的指导意义,保障用药安全警惕氯吡格雷+PPI所致的心脏突发事件,发生消化道损伤是否停药需平衡患者的血栓和出血风险?最新临床观察显示(15353例)：氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率(增加50%)，应对患者综合评估收益与风险进行个体化处理。(氯吡格雷+奥美、兰索、埃索美拉唑)均经CYP2C19、CY
40、P2C8、CYP3A4代谢！是否选择泮托、雷贝拉唑或雷尼替丁！对阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。均需监测长期抗血小板治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查。,敦促学科发展处方集吸纳最新医学进展和大样本循证结论.左氧氟沙星：CFDA新说明书羟乙基淀粉130/0.4：注意事项雷公藤多苷：禁忌证和注意事项,处方集对医院用药的指导意义,今日主题,89,1,2,3,4,5,2023/4/29,90,促进基本药品的使用,制定基本药物处方集。在遴选基本药物目录的同时，由专家小组中的医学界代表制定基本药物处方集，与基本药物目录同时颁布，指导基本
41、药物的临床使用。医务人员培训。对临床医生，尤其是基层医疗机构的医务人员,进行基本药物知识培训,使其能够合理使用基本药物。改革支付手段。探索医药费用的预付制，使得医生的收入与医疗结果有关，而不是与提供的医疗服务和药品数量有关，消除医生使用高价药品的经济动机。公众教育。对在社区、学校、医疗机构等场所对公众进行宣教，加强对基本药物的认识,2023/4/29,91,促进合理用药的措施-对医务人员的措施,医务人员最终决定基本药物的合理使用，是基本药物制度有效运行的关键环节。（1）提高医务人员对基本药物的认同和理解；（2）对临床用药进行监督；（3）从经济上促进合理用药,2023/4/29,92,WHO 基
42、层医疗机构用药指标,处方指标：每次就诊平均处方药物数以通用名开药比例处方中抗生素比例处方中注射药物比例使用基本药物或处方集药物比例医疗机构指标：是否向处方者提供EDL/Formulary是否有临床指南提供关键药品供应比例,WHO合理用药文件 2002,2023/4/29,dklee,93,药师的任务,学习、研究、宣贯药物政策和基本药物制度基本药物使用环节的落实,尤其是合理用药管理利用基本药物制度中的原则管好其他临床用药参与各地区基本药物的配套工作,小 结,合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为准则。不合理用药是一个非常严重的世界性公共卫生问题，导致了医疗和经济资源的极大浪费。对如何改善合理用药我们知之甚多，但国家策略、医务工作者的行动欠缺。,95,谢谢！,
