[临床医学]哮喘.ppt

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1、支气管哮喘Bronchial Asthma,支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症。这种炎症导致气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间和(或)清晨发作、加剧。常出现广泛多变的可逆性气流受限，可自行缓解或经治疗缓解。,定 义,流行病学,发 病,全球3亿 国内1000万,工业国家5-12%国内1-2%,流行病学,发 病,年 龄,家族史,季 节,50%以上儿童期起病,20%-40%,秋、冬、春,病因和发病机理 尚未完全阐明,病因遗传因素激发因素发病机理变态反应气道炎症 气道高反应性(AHR)神经因素,病

2、因,遗传因素多基因遗传病存在家族聚集现象存在哮喘特异基因、IgE调节基因及特异免疫反应基因,Locus candidate genes2q33 CD28,IGBP55q23-q33 IL-3,IL-4,IL-5,IL-13,IL-96p21.1-p23 HLAD,TNFA7p15.2 TCRG,IL-611q13 FCER1B,CC16/CC1012q14-q24.33 STAT 6,IFNG,SCF,IGF113q14.3-QTER TPT114q32 IgHG5q31 2-agonist receptor,Summary of Genetic Linkage for asthma,病 因,

3、遗传因素,特应性,机体接触环境中的变应原后反应性产生异常数量IgE倾向哮喘患者多存在特应性随机人群发生率30-50%,激发因素,激发因素,1.吸入物,2.感染,3.气候改变,4.精神因素,5.运动,6.药物,7.职业因素,8.月经、妊娠,特异性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑非特异性：硫酸、SO2、氯氨、甲醛等,病毒,气温、湿度、气压、空气离子,情绪波动、压抑、焦虑、紧张,典型病例：运动6-10分发,停后1-10分最明显,30-60分钟自行恢复,运动后约有1h的不应期,阿司匹林2-肾上腺素能受体阻断剂:心得安青霉素、磺胺类药物,职业性哮喘 上班发作、下班缓解,发病机理(一)变态反应 主要为I型变态

4、反应。,机体致敏:,首次接触抗原,合成高滴度IgE,IgE结合于肥大细胞及嗜碱性粒细胞表面FcR1,激发阶段：,抗原再次接触,与FcR1上的IgE交联,Ca2+内流,释放活性介质,平滑肌痉挛粘液分泌增加血管通透性增加炎症细胞浸润,(二)气道炎症,炎症细胞：肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、T细胞炎症介质：组胺、ECF、NCF-A、PGs、LT、PAF、TX,发病机理,(二)气道炎症,炎症细胞：肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、T细胞炎症介质：组胺、ECF、NCF-A、PGs、LT、PAF、TX,发病机理,细胞与介质作用结果,平滑肌痉挛、气道收缩粘液分泌增多、微血管渗漏增

5、加、粘膜水肿气道高反应性结构改变-气道重塑,(三)气道高反应性(AHR),指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原刺激物出现过度的气道收缩反应。,气道反应性测定,(三)气道高反应性(AHR),指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原刺激物出现过度的气道收缩反应。哮喘的重要特征之一，有遗传倾向，外因更重要。气道炎症是其最重要的机制之一。与神经功能的异常有关。,(四)神经因素,迷走神经,交感神经,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC),作用：通过Ach与M1、M3受体结合使平滑肌收缩及粘液分泌；与M2受体的结合使平滑肌松弛哮喘时：迷走张力，Ach释放，M2R功能,迷走神经：,作用：气道平

6、滑肌细胞分布大量肾上腺素能2受体和少量受体，2受体兴奋气道平滑肌松弛，受体兴奋则平滑肌收缩。哮喘时：肾上腺素分泌、2受体数量及功能，受体反应,交感神经：,非肾上腺素能非胆碱能神经,作用：分NANC-i和NANC-e两种，松弛、收缩平滑肌 哮喘时：功能失衡、末梢暴露神经肽释放哮喘发作,病 理,肺膨胀 平滑肌肥厚 粘膜水肿、充血 炎性细胞浸润,病 理,肺膨胀 平滑肌肥厚 粘膜水肿、充血 炎性细胞浸润,粘液栓,病 理,肺膨胀 平滑肌肥厚 粘膜水肿、充血 炎性细胞浸润 粘液栓,气道重建(Remodeling),TGF1/2,TGF 1/2,CTDGFPDGF,aFGF,TGF 1/2bFGF,PDGF

7、,TGFET-1,IGF-1,KGFaFGF,NGF,EGFs,EGFs,Myofibroblasts,上皮损伤,成纤维母细胞,轴突旁支,成纤维母细胞/纤维细胞增殖,基质合成与降解,平滑肌增殖,微血管形成,pCDI-CKLF1 6w 20X,图示变形的支气管，粗大的气管粘膜皱折。粘膜下显著增厚的组织为增殖的平滑肌细胞。,临床表现,发作特点反复发作发作期与间歇期交替,症 状,发作先兆：,典型症状：,打喷嚏流涕咳嗽胸闷,呼气性呼吸困难咳嗽哮鸣端坐呼吸,体 征 轻度：,中、重度 视诊：,呼气延长散在哮鸣音,叩诊：,听诊：,胸廓饱满呈吸气状紫绀、大汗极度呼吸困难活动受限,过清音心浊音界缩小肺下界下移移

8、动度减少,呼气明显延长哮鸣音满布静胸,实验室检查(一),痰液检查胸部X线,肺功能,阻塞性通气障碍FEV1、FEV1/FVC%呼气峰流速(PEFR),血液,气道反应性测定,实验室检查(二),吸入组胺或Ach FEV120%,气道反应性测定,气道反应性测定,支气管扩张试验,实验室检查(二),吸入2激动剂FEV115%and 200ml,气道反应性测定,支气管扩张试验,PEF变异率,实验室检查(二),昼夜、日内 20%,PEF变异率=,PEF晚间值-PEF早间值,(PEF晚间值+PEF早间值)/2,100%,诊断标准,一、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物

9、有关。,二、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气为主的哮鸣音，呼气延长。,三、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,五、对症状不典型者，应最少具备以下一项试验阳性(1)支气管扩张试验阳性(2)PEF变异率20%。(3)支气管激发试验阳性。,四、排除其他疾病。,诊断标准,符合1-4或4、5条可诊断,诊断程序,病史,几种特殊类型的哮喘,咳嗽变异型性哮喘职业性哮喘运动性哮喘阿司匹林哮喘月经性哮喘,急性发作期,分 期,症状突然或逐步加重,缓解期:,经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持3月以上,慢性持续期(persistent):,每周不同频度出现症状,治疗前或初始病情严重程

10、度分级,第一级,第二级,第三级,第四级,哮喘急性发作时严重程度分级,哮喘控制水平分级,鉴别诊断心源性哮喘 项目 心源性哮喘 支气管哮喘 年龄 老年 各个年龄段病史 高血压、冠心病、瓣膜病 无心脏病史 症状 阵发性夜间呼吸困难 呼气性呼吸困难 咯粉红色泡沫样痰 无体征 湿罗音、奔马律 呼气X线 心脏扩大、肺淤血 肺过度充气治疗 强心、利尿、扩血管 解痉、平喘,慢性喘息型支气管炎 起病慢，有慢性咳嗽咯痰史,支气管肺癌 压迫气管时，哮鸣音为局限性，平喘 药无效，X线、CT、纤支镜可鉴别,并发症,自发性气胸 呼吸困难突然加重，X线诊断肺气肿、肺源性心脏病,防 治,防治原则：消除病因、控制发作、预防复发

11、 个体化、分级治疗,消除病因 脱离过敏原，去除诱发因素控制发作：抗炎、解痉,防 治,糖皮质类固醇激素(激素)作用：干扰花生四烯酸的代谢、减少白三烯(LT)及前列腺素的合成减少微血管渗漏抑制细胞因子产生阻止炎性细胞趋化及激活增加平滑肌2受体的反应性,抗 炎,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量(凋亡),细胞因子,数量,细胞因子,数量,局部吸入：二丙酸倍氯松、布地奈德、氟替卡松 连续、规则吸入1周后产生疗效现作为一线药物(长期首选)对轻、中、重度及慢性患者均可应用副作用

12、：少，如口咽念珠菌病，可漱口避免全身用药：口服:强的松 清晨顿服 维持量2W，逐渐减量副作用：大，感染、水钠潴留、溃疡、骨质疏松,激素用法,解 痉,2激动剂 作用:舒张支气管平滑肌，增加气道清除功能、降低血管渗漏、抑制介质释放，增加上皮纤毛摆动 短效：舒喘灵、叔丁喘宁 4-6h 长效：沙美特罗(salmeterol)30 12h 福莫特罗(Formoterol)3-5 12h 剂型：口服、气雾剂、粉雾剂、贴剂、注射 注意：按需间歇用，不宜长期、单一、过量,复合制剂,ICS+LABA（长效2受体激动剂）协同抗炎、平喘 既为缓解药物又为控制药物 舒立迭(沙美特罗+氟替卡松)2/日,茶碱,作用：支气

13、管舒张、兴奋呼吸中枢和呼吸肌剂型：口服：氨茶碱、控释型茶碱(舒弗美)静脉：氨茶碱 喘定剂量：每日7-10mg/kg(不超过1.2-1.5g/日)5-15ug/ml 20ug/ml 毒性反应(药物影响)毒副作用：胃肠道反应(恶心、呕吐)、心血管系统症状(心动过速)、抽搐死亡,抗胆碱能药物,作用：阻断节后迷走神经传出支，降低内源性迷走张力、舒张气道药物：溴化异丙托品、溴化氧托品、溴化泰乌托品用法：吸入 20ug-80ug/次，3-4次/日特点：作用比2激动剂弱、慢，青光眼、妊娠慎用,色甘酸钠 20mg 3-4/日,酮替酚 1-2mg 2/日,白三烯抑制剂 扎鲁斯特 20mg 2/日 孟鲁斯特 10

14、mg 1/日,TXA2受体拮抗剂 塞曲司特 10mg 1/d,其 他,IgE单克隆抗体,哮喘的分级治疗,找到并维持最低的控制级别,考虑升级直至控制,升级直至控制,按急性发作治疗,治疗措施,TREATMENT STEPS,降 级,升 级,STEP1,STEP2,STEP3,STEP4,STEP5,急性发作期处理,急性发作初始治疗 反复使用速效2 受体激动剂 早期全身使用激素 氧疗连续肺功能测定密切监测治疗反应,轻度和部分中度急性发作,吸入速效2 受体激动剂 2-4喷/每20min，第1h 2-4喷/3-4h(轻度)6-10喷/1-2h(中度)口服激素 强的松 0.5-1mg/kg(连续7d),部

15、分中度和重度急性发作,氧疗反复使用速效2 激动剂联用抗胆碱能药物静脉使用茶碱全身使用糖皮质激素(5-7d)口服 强的松 30-50mg 1/d 静脉 甲强龙80-160mg 氢化考的松 400-1000mg,部分重度和危重急性发作,联合使用速效2 激动剂和抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用2 激动剂考虑静脉使用茶碱氧疗必要时气管插管和机械通气,特殊患者用药,怀孕期患者 2激动剂、茶碱、激素儿童期患者 2激动剂、激素吸入、色甘酸钠、酮替酚 最低有效剂量、预防老年患者 合并症 慎用茶碱、2激动剂减量,危重哮喘的处理,定义：指哮喘急性严重发作时，应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解

16、在24h以上者。,处理,1.补液 2000-3000ml/d，稀释痰液2.激素 甲基强的松龙 80-160mg iv3.舒喘灵雾化吸入、静脉或肌肉注射4.异丙托溴铵溶液雾化吸入5.氨茶碱静脉滴注或静脉注射6.氧疗 氧浓度25-40%，使PaO26.65kPa7.纠正酸中毒 5%碳酸氢钠 VD8.纠正电解质紊乱9.纠正CO2潴留 必要时机械通气,哮喘治疗进展,免疫治疗 调节Th1/Th2分化：IFN、IL-12、McAb寡核苷酸免疫嗜酸性粒细胞、肥大细胞凋亡基因治疗重组腺病毒、逆转录病毒 信号转导的调控:RAC2、GATA-3、T-bet,教 育 吸入器的正确使用 患者自我病情的监测 峰速仪、哮

17、喘日记 健康教育：参加哮喘之家,SUMMARY,Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role Chronic inflammation causes an associated increase in airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing,breathlessness,chest tightness,and coug

18、hing,particularly at night or in the early morning These episodes are usually associated with widespread but variable airflow obstruction that is often reversible either spontaneously or with treatment,SUMMARY,Although there is no cure for asthma,appropriate management most often results in the achievement of control A stepwise approach to pharmacologic therapy is recommended.The aim is to accomplish the goals of therapy with the least possible medication.,THANK YOU!,