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1、简要病史,姓名：曹高法性别：男年龄：62岁民族：汉族职业：退休,主诉：反复咳嗽咳痰气促10余年，再发伴双下肢水肿1周现病史：患者10余年前受凉后于家中出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，量中等，无胸闷气促，无痰中带血。10年来上述症状反复发作，常与冬春季节受凉后出现，曾多次于外院和我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺病”，给予抗感染等治疗后症状缓解。平时登3楼感气促明显。1周前患者饮酒后再次出现咳嗽咳痰气促，痰白色，量中等，伴双下肢水肿，无发热寒战，无咯血，无胸痛等不适，1周来自觉上述症状逐渐加重，出现说话后即有气促感。门诊拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收入我科。起病以来，患者神志清，精神软，胃纳欠佳，睡眠
2、欠安，大小便无殊，体重无明显增减。,既往史：10年前因“食道癌”于我院手术治疗，术后愈合好。无食物，药物，过敏史。个人史：初中文化程度，退休。吸烟：15支/天*30余年，已戒烟1余年，偶有饮酒。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有3个女儿，妻子和女儿均体健，家庭关系和睦。家族史：父母已亡，有4兄弟姐妹，均体健，否认家族性遗传病，肿瘤或类似的病史,11种功能型健康管理型态,1.健康认知健康管理型态：患者既往体质尚可，现神志清，精神软，咳嗽咳痰气促，痰色白，量中，伴双下肢水肿。2.营养代谢型态：患者胃纳欠佳3.排泄型态：大小便无殊，基本正常。4.睡眠休息型态：患者睡眠欠佳。5.活动运动型态：登3楼感
3、气促明显。,6.认知感知型态：患者各种感觉正常，对疾病知识并不了解。7.自我感知自我概念型态：患者无发热寒战，无咯血，无头痛头晕，无胸痛心悸。8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系和睦。9.性生殖型态：患者25岁结婚，育有三女，体健。10.应对应激耐受型态：应对型态良好。11.价值信仰型态：患者无宗教信仰。,慢性阻塞性肺部疾病概念,慢性阻塞性肺部疾病简称COPD，是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻现象，把具有气流受阻为特征的一类疾病,COPD的诊断，病因，病理改变COPD的临床表现COPD的辅助检查,主要根据
4、吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。,COPD的诊断,吸烟感染大气污染职业粉尘和化学物质气候遗传因素,COPD的病因,COPD的病理改变,主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变。主要的病变有：粘膜上皮纤毛倒伏，甚至脱失。上皮细胞变性、坏死脱落。上皮再生时，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生；粘液腺肥大、增生
5、，分泌亢进，浆液腺发生粘液化；管壁充血，淋巴细胞、浆细胞浸润；管壁平滑肌束断裂、萎缩，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔变窄；软骨可发生变性、萎缩，钙化或骨化。支气管炎反复发作的结果，病变不仅逐渐加重，而且逐级向纵深发展蔓延，受累的细支气管数量也不断增多。细支气管因管壁薄，炎症易向管壁周围组织及肺泡扩展，导致细支气管周围炎，而且还可发生纤维闭塞性细支气管炎，是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。,COPD的临床表现,症状：起病缓慢，病程较长。慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有
6、脓性痰。气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息。体征：典型肺气肿体征：桶状胸，胸部呼吸活动减弱；叩诊过清音，心浊音界缩小，肝上界下移；听诊呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。COPD的分期：（1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽，咳痰，气促（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状（2）稳定期 则指病人咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微。并发症 自发性气胸，肺部感染，呼吸衰竭等,COPD的辅助检查,血象检查血气分析X线检查肺功能检查痰液检查,血常规:W
7、BC5.1*109/L N 47.4%HB 12.9g/dl PLT 145*109/L,该病人主要的护理诊断该病人的护理措施该病人出院后的健康宣教该病的护理新进展,护理诊断和相关因素,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多，黏稠及支气管痉挛有关气体交换受损 与呼吸道阻塞，肺组织弹性降低，通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍有关活动无耐力 与肺功能下降引起慢性缺氧，活动时供养不足有关营养失调：低于机体需要量 与呼吸道感染致消耗增加而摄入不足有关潜在并发症：自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭,护理措施,注意病情观察，观察病人咳嗽，咳痰，呼吸困难进行性，加重的程度，全身症状，体征和并发症的情况。尤其注意
8、观察痰液的性质和量。监测动脉血气分析和水，电解质，酸碱平衡状况。遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物疗效和不良反应，有效地控制呼吸道感染。鼓励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进咳痰。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，已祛痰为主，按医嘱是用祛痰剂或给予超声雾化吸入。注意雾化后和协助病人翻身后，进行背部叩击，有利于分泌物的排出。合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症，采用低流量持续给氧，流量12L/min。每天氧疗时间不少于15小时，因熟睡时呼吸中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，为此睡眠时间不间歇。协助病人呼吸训练，改善呼吸状态。应注意营养摄入，给予高热量，高蛋白，高维生素饮食，防止产气影响膈肌运动，少
9、吃产气食品。改善营养状态，提高机体的免疫力。保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释。病情缓解的期间，要注意全身运动锻炼，结核呼吸训练能有效挖掘呼吸功能潜力注意病人的心理护理，聆听病人的叙述，作好病人与家属及单位间的沟通。,（1）缩唇呼吸：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利于肺泡排气。病人将缩唇呼气，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。,腹式呼吸：通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。训练方法：取仰卧或舒适的冥想坐姿或仰卧，放松全身。右
10、手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。,健康宣教,做好卫生宣教工作，使病人及家属了解COPD的发病、加重与呼吸道感染与外界环境因素密切相关，认识到积极配合治疗及康复训练可减少疾病急性发作、改善呼吸功能、延缓病情进展、提高生活质量，但为此必须付出耐心，治疗和锻炼必须持之以恒。指导病人适当休息，避免过度疲劳，注意营养的摄入，与病人及家属共同制定休息和营养摄入计划。鼓励病人特别是缓解期病人，坚持锻炼以加强耐寒能力与机体抵抗力；同时告诉病人注意保暖，避免受凉，预防感冒。指导病人坚持呼
11、吸锻炼和全身运动锻炼，以保护肺功能，防止并发症的发生。活动前可先做缩唇呼吸和腹式呼吸，防止气促的发生；活动时略感不适应立即停止活动，做缩唇呼吸和腹式呼吸，改善通气。想吸烟者宣传积极戒烟的道理。同时注意改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除暨避免烟雾、粉尘和刺激性气体等诱发因素对呼吸道的影响应警惕自发性气胸、肺部急性感染等并发症。如感不适，应及时就医,护理新进程,药物新进展：1、支气管扩张剂：报告显示，长期使用新一代长效选择性M3受体阻滞剂噻托溴铵，有可能改变COPD的自然病程，有临床资料表明，噻托溴铵能显著改善夜间症状和睡眠期氧合作用，改善肺内气体分布，降低急性发作次数，与沙美特罗或福莫特罗联用有明显协同作用。2、肾上腺皮质激素3、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂4、白三B4拮抗剂5、抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸，具有强力抗氧化、化痰作用，减少炎症反应。更有效的抗氧化剂a-苯基叔丁基硝酮，能阻断细胞内氧自由基生成，目前正在试验中。6、疫苗7、蛋白酶抑制剂8、前列腺素抑制剂：血栓烷受体阻滞剂塞曲司特及环氧合酶抑制剂吲哚美辛、美洛昔康，均有减少气道分泌，减轻炎症的作用。9、大环内酯类物红霉素能有效治疗弥漫性泛细支气管炎，显示除抗菌外，还能抑制中性粒细胞效应，稳定细胞膜作用。,谢谢大家,
