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1、什么叫溶血性贫血？各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓代偿造血功能不足时所发生的一类贫血叫溶血性贫血。什么叫溶血性疾病？指骨髓代偿能力尚足以补偿红细胞的损耗而不出现贫血。,溶血性贫血的分类,按溶血发生部位分类（RBC破坏场所）血管内溶血：RBC在血管内破坏DIC、机械性微血管病变、烧伤、输异型血、PNH血管外溶血：RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏AIHA、遗传性球形细胞增多症,溶血性贫血的分类,按病因及发病机制分类 RBC内在因素（遗传性/获得性）RBC膜缺陷、RBC酶缺陷、珠蛋白异常（肽链不平衡）RBC外在因素（获得性）免疫性溶贫、机械损伤性、感染、物理因素、毒素、脾亢,
2、溶血性贫血的诊断,确定是否有溶血（筛查检测）,红细胞破坏增加,红系代偿性增生,哪一类溶贫（病因检测）,一、溶血性贫血的筛查检测,珠蛋白 血红素 铁+卟啉,单核巨噬系统 脾脏,血管外溶血,RBC,血管内溶血,血浆游离Hb,肾脏,血红蛋白尿,游离胆红素,肝脏,结合珠蛋白,近曲小管上皮细胞,肾阈,结合胆红素,粪胆原的肠肝循环,含铁血黄素尿 Rous 实验,胆汁,粪胆原,肠道,血液,肾脏,尿胆原,高铁血红蛋白,血红素/清蛋白,血管内、外溶血示意图,1,2,3,4,5,6,7,（一）红细胞破坏增加,RBC寿命测定 51Cr同位素标记参考值：2532天半衰期15天，说明有溶血存在,1,参考值：50mg/L
3、 意义：血管内溶血时明显增高 血管外溶血时正常或轻度升高,血浆游离血红蛋白测定（plasma free hemoglobin）,（一）红细胞破坏增加,2,血红蛋白尿测定（hemoglobinuria）,血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离血红蛋白量超过1000mg/L时出现酱油色尿 结果判定:阴性 临床意义:血管内溶血时阳性,3,（一）红细胞破坏增加,参考值：0.71.5 g/L 临床意义：Hp减少，提示溶血存在，血管内溶血时显著减低 Hp增加，提示急慢性感染、恶性肿瘤、创伤、风湿性关节炎、SLE等鉴别肝内外阻塞性黄疸肝内阻塞性黄疸显著减少或缺乏肝外阻塞性黄疸正常或增高,血清结合珠蛋白(hap
4、toglobin，Hp）,（一）红细胞破坏增加,4,原理：血浆中游离血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，接着分解为高铁血红素，后者与清蛋白结合形成高铁血红素清蛋白 结果判定:阴性 临床意义:见于各种原因所致的严重血管内溶血,血浆高铁血红素清蛋白测定（methemalbumin test）,（一）红细胞破坏增加,5,结果判定：阴性 临床意义:见于慢性血管内溶血，如PNH,尿含铁血黄素试验（Rous test）,（一）红细胞破坏增加,6,游离胆红素（间接胆红素，IBIL）增高参考值：TBIL 01.2mg/dl(020.5 ummol/L)IBIL 00.8mg/dl(013.7 ummol/L)临床意义
5、:提示溶血,（一）红细胞破坏增加,7,外周血红细胞形态改变,（一）红细胞破坏增加,裂细胞（schistocyte）（红细胞异形症poikilocytosis）系指红细胞发生各种明显的形态学异常改变而言。红细胞可呈梨形、泪滴性、新月形、长圆形、哑铃型、逗点性、三角形、盔形，以及球形、靶形等。见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，如微血管病性溶血性贫血如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征等。也可见于严重烧伤病人。,（一）红细胞破坏增加,（二）红系代偿增生,红细胞大小不均网织红细胞增多外周血见有核RBC骨髓红细胞系统增生明显活跃，形态异常细胞嗜多色性出现嗜碱点彩红细胞出现豪乔
6、小体出现卡波环,红细胞大小不等,二、哪一类溶血性贫血？,细胞膜,酶缺陷,异常血红蛋白,自免溶贫,（一）红细胞膜缺陷的检测,红细胞渗透脆性试验,红细胞孵育渗透脆性试验,酸溶血试验 蔗糖溶血试验 蛇毒溶血试验,CD55,CD59检测,红细胞皱缩,红细胞膨胀甚至破裂,高渗溶液,等渗溶液,正常,1.红细胞渗透脆性试验,【原理】测定红细胞对不同浓度低渗氯化钠溶液的抵抗能力。主要取决于红细胞表面积与体积之比。表面积大而体积小，对低渗盐水抵抗力较大（即脆性较小）；反之，抵抗力较小（即脆性较大）。,1.红细胞渗透脆性试验,【参考值】0.6-0.8%NaCl溶液红细胞不破裂 0.42-0.46%NaCl溶液部分
7、红细胞破裂（开始溶血）0.28-0.34%NaCl溶液红细胞完全破裂（完全溶血）,NaCl,0.6%,1.红细胞渗透脆性试验,【临床意义】脆性增加：开始溶血0.5%，完全溶血0.38%；主要见于遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症、温抗体AIHA也可增高。脆性减低：主要见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化等。,1.红细胞渗透脆性试验,【原理】红细胞在孵育过程中，葡萄糖的消耗增加，而使贮备的ATP减少，导致需要能量的红细胞膜对阳离子的主动传递受阻，造成钠离子在红细胞内积聚，细胞膨胀，孵育渗透脆性增加。【参考值】未孵育 50%溶血4.04.45 g/L NaCl 37孵育24h
8、 50%溶血4.655.9 g/L NaCl【意义】脆性增高 遗传性球形红细胞增多症 脆性减低 珠蛋白生成障碍性贫血 缺铁性贫血 脾切除术后,2.红细胞孵育渗透脆性试验,3.PNH相关检测,阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：获得性红细胞膜缺陷的克隆性疾病，常在睡眠时加重，临床上可表现血管内溶血、栓塞、全血细胞减少等，有时可出现骨髓衰竭。PNH患者红细胞膜表面缺乏加速衰变因子（DAF，CD55）反应性溶血的膜抑制物（MIRL，CD59）等，使红细胞对补体敏感而溶血。,1）蔗糖溶血试验,【原理】蔗糖离子浓度低，增强补体与红细胞结合，使红细胞膜上形成小孔，蔗糖进入红细胞而致溶血。【参考值】阴性【临
9、床意义】PNH本试验常为阳性。可作为PNH筛选试验，阴性可排除，阳性应作Ham 试验。,3.PNH相关检测,2）蛇毒因子溶血试验,【原理】蛇毒因子是种溶血因子，能直接激活补体C3，激活补体系统，造成溶血。【参考值】溶血度5%【临床意义】特异性PNH试验。,3.PNH相关检测,3）酸溶血试验（Ham试验）,【原理】膜蛋白缺陷的红细胞对补体敏感增加，在弱酸血清（pH6.66.8）中，经37 孵育后红细胞发生溶血。【参考值】阴性。【临床意义】酸溶血试验是诊断PNH的主要确诊试验。,3.PNH相关检测,Ham试验,PNH患者不同时间尿样,4）CD55 CD59检测,【原理】CD55，CD59是补体调节
10、蛋白，具有GPI锚定蛋白作用。PNH患者红细胞和粒细胞上GPI锚缺陷，无法结合在细胞膜上，导致对补体敏感，容易发生溶血。【参考范围】外周血中CD55，CD59阴性红细胞和中性粒细胞均10，主要确诊试验,3.PNH相关检测,PNH诊断,1.初筛试验血管内溶血的特点血浆游离血红蛋白增高，结合珠蛋白(Hp)降低，血红蛋白尿、尿中出现含铁血黄素、蔗糖溶血试验等。2.诊断试验 酸化血清溶血试验(Hams试验)、蛇毒因子溶血试验、CD55和CD59检测。,（二）红细胞酶缺陷的检测,自身溶血试验及纠正试验 高铁血红蛋白还原试验 氰化物-抗坏血酸试验 变性珠蛋白小体生成试验 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）
11、活性检测 丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定,1.自身溶血试验及纠正试验,【原理】细胞内酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6-PD、丙酮酸激酶），葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，红细胞在自身血浆中温育48小时，不能继续从血浆摄取葡萄糖作能量来源，ATP减少，不能维持红细胞内钠泵作用，导致溶血增加。在温育过程中分别加入葡萄糖和ATP作纠正物，看溶血能否纠正。,【参考值】正常人轻微溶血，溶血度 3.5%；加葡萄糖、ATP溶血明显纠正，溶血度1%。【临床意义】遗传球、遗传性非球形细胞溶血的鉴别,1.自身溶血试验及纠正试验,2.高铁血红蛋白还原试验,【原理】在有足量的NADPH存在下，反应液中的高
12、铁血红蛋白能被还原成（亚铁）血红蛋白。当G-6-PD含量正常时，由磷酸戊糖途径生成的NADPH的数量足以完成上述反应。反之，则还原速度减慢，甚至不能还原。【参考值】还原率75%；高铁血红蛋白0.3-1.3g/L。【临床意义】G-6-PD缺陷，还原率显著降低。本试验是反映红细胞对高铁血红蛋白的还原能力，特异性较低，可用作G-6-PD缺乏的筛选试验。,【原理】抗坏血酸钠与HbO2反应生成H2O2，氰化钠能抑制过氧化氢酶使H2O2不受影响，从而使H2O2与GSH发生反应，产生氧化型谷光氨肽，后者需要NADPH使其再还原为GSH。如红细胞内缺乏催化NAPDH形成的酶（G-6-PD），GSH产生减少，H
13、2O2蓄积，HbO2被氧化成为棕色的高铁血红蛋白。【临床意义】正常血液几小时后才变为暗色；G-6-PD缺乏症患者血液呈棕色（阳性反应），纯合子2h，杂合子3-4h。可做为诊断G-6-PD缺乏症的一种过筛试验。,3.氰化物-抗坏血酸试验,4.变性珠蛋白小体生成试验,【原理】G-6-PD缺乏可致红细胞内的GSH含量减少，随之出现高铁血红蛋白增高，最后形成变性珠蛋白小体（Heinz bodies）。取G6PD缺陷患者血液，加乙酰苯肼，37温育2-4h，推薄血片，1%煌焦油蓝染色，计算含5个或更多珠蛋白小体的红细胞百分率。【参考值】30%【临床意义】G6PD缺陷症，不稳定Hb、HbH病等常高于45%。
14、,5.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）活性检测,【原理】在G6PD和NADP存在下，G6PD能使NADP还原成NADPH，后者在紫外线照射下会发出荧光。进一步可用紫外线分光光度测量法，对G-6-PD活性作定量测定。【参考值】正常人有甚强荧光。【临床意义】G6PD缺陷者常延迟出现或不出现荧光点。可作G-6-PD较特异的筛选试验。,6.丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定,【原理】在ADP存在下，PK催化烯醇式磷酸丙酮酸变为丙酮酸，在辅酶I还原型（NADH）存在下，丙酮酸被乳酸脱氢酶作用变为乳酸，若荧光标记于NADH上，此时有荧光的NADH变为无荧光的NAD。进一步可用紫外分光光度测量法，对丙酮酸激
15、酶活性作定量测定。【参考值】正常PK活性荧光在20min内消失。【临床意义】丙酮酸激酶缺乏时，常延迟消失或达60min仍不消失，可作丙酮酸激酶较特异的筛选试验。,（三）珠蛋白生成异常的检测,血红蛋白电泳 胎儿血红蛋白酸洗脱试验 胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验 HbA2 定量测定 限制性内切酶谱分析,【原理】利用各种血红蛋白的等电点不同的特点，在一定pH缓冲液中所带的正、负电荷不同，经电泳后各血红蛋白的移动方向和速度不同，既可将它们分开。【参考值】琼脂胶电泳 血红蛋白A 95 血红蛋白A2 1.63.5 血红蛋白F 0.21.0,1.血红蛋白电泳,【临床意义】该试验是为了确诊是否有异常血红蛋
16、白存在，以及各种血红蛋白的比例。HbA2增高：诊断-轻型珠蛋白合成障碍性贫血最重要的诊断依据，此外个别恶性贫血、叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血、某些不稳定血红蛋白病也可增高。HbA2减低：缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血。,1.血红蛋白电泳,HbA2 HbF,-珠蛋白合成障碍性贫血（地中海贫血）,1.血红蛋白电泳,2.胎儿血红蛋白酸洗脱试验,【原理】HbF抗酸能力较HbA强。固定后的血片，置酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色而呈鲜红色。【临床意义】脐带血、新生儿、婴儿阳性，成人小于1%。地中海贫血患者轻型者仅少数红细胞呈阳性；重型者阳性红细胞明显增多。,3.胎儿血红蛋白测
17、定或HbF碱变性试验,【原理】在碱性溶液中，HbF不易变性沉淀，其他Hb可变性沉淀，测定其滤液中Hb含量，即HbF含量。【参考值】成人2%新生儿55%-85%，1岁左右同成人【临床意义】-珠蛋白合成障碍性贫血患者明显增高，AL、AA、红白血病、淋巴瘤等也可轻度增高。,4.HbA2 定量测定,【参考值】1.1%-3.2%。【临床意义】同血红蛋白电泳。,5.限制性内切酶谱分析,是否存在珠蛋白基因突变、缺失等缺陷，Hb病的基因诊断。,（四）自身免疫性溶血性贫血检测,体内免疫发生异常，产生自身抗体或补体，结合在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。,抗人球蛋白试验(Coombs test)
18、冷凝集试验 冷热双相溶血试验,1.抗人球蛋白试验(Coombs test),【原理】红细胞的膜电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体IgG分子较小，无法连接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。抗人球蛋白是完全抗体，可与多个红细胞表面不完全抗体的Fc段结合，使红细胞相互连接起来出现凝集现象，称为抗人球蛋白试验阳性。直接抗人球蛋白试验：红细胞表面有不完全抗体。间接抗人球蛋白试验：血清中有不完全抗体。,将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂,病人血清,RBC,抗IgG,【参考值】正常人直接、间接抗人球蛋白试验均阴性【临床意义】1）阳性见于AIHA，新生儿溶血病，SLE等 2）A
19、IHA大多为温抗体型（37条件下作用最强，主要为IgG），少数为IgM（冷抗体型 4条件下进行试验）3）AIHA除了有IgG外，还有IgG+C3、C3、极少数IgG亚型，IgA、IgM型。4）间接试验主要见于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体检测。,1.抗人球蛋白试验(Coombs test),【原理】机体存在抗自身红细胞抗体，在低温时与相应抗原结合，使红细胞凝集，特别是在4时最强烈，但温度升高到37 后凝集消失，称为冷凝集试验。【参考值】效价1：40【临床意义】某些AIHA、CAS等,2.冷凝集试验,3.冷热双相溶血试验,【原理】阵发性寒冷性血红蛋白尿症（PCH）患者的血
20、清中有双相溶血素，在0-4时，溶血素与红细胞结合，并吸附补体，但不溶血；但升温至30-37则发生溶血。【参考值】阴性【临床意义】阳性见于PCH、某些病毒感染。,珠蛋白 血红素 铁+卟啉,单核巨噬系统 脾脏,血管外溶血,RBC,血管内溶血,血浆游离Hb,肾脏,血红蛋白尿,游离胆红素,肝脏,结合珠蛋白,近曲小管上皮细胞,肾阈,结合胆红素,粪胆原的肠肝循环,含铁血黄素尿 Rous 实验,胆汁,粪胆原,肠道,血液,肾脏,尿胆原,高铁血红蛋白,血红素/清蛋白,血管内、外溶血示意图,1,2,3,4,5,6,7,红细胞大小不等,细胞膜,酶缺陷,异常血红蛋白,自免溶贫,see you next.,Thank You!,
