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1、案例 1,男 13岁 呼吸道感染处方：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.3g 3 0.3g qd 滴注,2023/4/30,1,分析,有文献总结喹诺酮类药物说明书中关于儿童安全性警示多为“慎用”或“禁用”。我国药品说明书规定：18岁以下未成年人禁用在我国家长都十分注重孩子的身高。认为有其他可替代的抗菌药物供选择的情况下，不必使用喹诺酮类药物。如果某一患儿感染严重并且仅对喹诺酮敏感，应告知家长药物可能带来的不良反应，在得到家长同意的情况下，方可谨慎短期使用药品说明书具有法律效力，媒体上经常见到此类纠纷报道,2023/4/30,2,案例 2,末次月经为2011年12月10日，经期7天，加上安全期8天
2、（所谓“前7后8”）初步判断我们是从12月25日以后进入排卵受孕期（此间受孕的具体时间不详）。平时月经时间经常延后，1月10日后，没有来，到了15日左右，出现胸胀、腰酸、小腹胀痛等症状，当时怀疑是否有孕，去药店买来试纸自测显示没有怀孕，就主观判断可能是妇科有炎症（轻微的阴道炎，上行至宫腔）。自购妇炎康片（中药）服用。自1月1730日，连服2瓶（90片/瓶*2）。还断续用过硝酸咪康唑栓及双唑泰栓。1月全月,还因咽喉嘶哑，持续服用近2瓶黄氏响声丸（200粒/瓶）。1月29日 加班，着凉上火，致尿道炎。再次检测无果，又服用了4天诺氟沙星胶囊（100毫克/粒 4粒 3/日）2月9日 胸胀一周、腹胀不适
3、。医院B超结果：子宫内有3*4毫米大小的孕囊，尿检查出阳性，确诊为怀孕35-40天左右,2023/4/30,3,医生得知用药情况，认为正是孕泡中的细胞分裂期，诺氟沙星据说最可能引起胎儿的骨骼畸形和听力受损。都建议不该要这个孩子婆家认为这胎儿不优生，有风险，建议不要夫妻（40岁左右）认为，生活中既有吃药后胎儿健康安全的个案，也有保胎6、7个月因发育不良流产的。已这么大年纪了，以后还能不能怀是未知数。医学观点也都充满不确定因素，胚胎健康成活率与死亡率可说是各占一半，我真舍不得现在就放弃希望，心情差到极点。咨询：迫切希望能告诉我们究竟该怎么做。上述药物对于1个月内孕囊及胚胎发育的影响究竟有多大，是完
4、全留不得，还是有多少健康概率的可能？,2023/4/30,4,2023/4/30,5,婆家认为这胎儿不优生，有风险，建议不要。我们夫妻认为生活中既有吃药后胎儿健康安全的个案，也有保胎6、7个月因发育不良流产的。已这么大年纪了，以后还能不能怀是未知数。医学观点也都充满不确定因素，胚胎健康成活率与死亡率可说是各占一半，我真舍不得现在就放弃希望。心情差到极点。目前没有出血或过度不适的早期流产征兆，初步考虑先留一留看看。如果发育不正常，3个月左右是不是会出现自然流产现象？如没出现，3-4个月的胎儿就可以做一系列功能和健康指标筛查，是否畸形就会有个结果，再决定留与不留是否来得及？迫切希望老师能告诉我们究
5、竟该怎么做，上述药物对于1个月内孕囊及胚胎发育的影响究竟有多大，是完全留不得，还是有多少健康概率的可能？药品说明书附后 跪拜敬扰 2012年1月13日于长春,氟喹诺酮类的生育特征,美国FDA目录列为C级制造商报道的生育研究中，给予人类最大剂量的6 50倍，未发现对小鼠、大鼠、家兔或猴有致畸作用。定为CM上世纪末，相关喹诺酮类的生育研究报告中，有666例已知妊娠结局，其中32例（4.8%）有胚胎、胎儿或新生儿畸形。根据流行病资料，作者认为未超过人群中的发生率认识十分有限，尚未列入对人有至畸危险之列,2023/4/30,6,2023/4/30,7,首先感谢你的信任。关注妊娠用药安全，在我国被重视较
6、晚，真正开展研究获得的资料不多，中药基本没有有证据的文献，多是经验式的个案资料。大部分采用国外的资料。我们可能学习、关注较早一点。根据你介绍的情况，谈点建议，供你参考。首先一般规律证明高龄怀孕本身就比在最佳年龄段妊娠妇女风险要相对大一些。再说你所用的药物-诺氟沙星的影响，我个人认为虽属于欠妥当，但是否就存在必然致畸的因果关系，没有文献可以证明这一点。文献中也只提到在动物实验中有致关节发育受影响的实事，但并没有人类的研究或病例的报告。我认为你由于不了解，在怀孕后已短期、较大剂量（一般每次1-2粒）的使用了这个属于C级的（并不是妊娠禁用）药物，未必就一定出现不希望的问题。愿你先放下顾虑，科学、快乐
7、地善待，可能更有利于胎儿发育，目前需要放松紧张的心情。现在已有胎儿发育情况的许多检测方法，定期到正规医院进行必要的检查。根据结果，采取措施就好。以上建议供你参考。祝：生一个健康的宝宝,2023/4/30,8,感谢您在百忙之中对我的情况给予的关注和帮助。我的朋友、同事也认为凡事不能一概而论。在没有论据做基础的前提下，不能单方听信医生的建议，所以，我还是决定先保留这个胚胎试试。只是我在用药期间，因为尿道炎短期大量用药的剂量是每次4粒，400毫克，一天3次，12粒，我坚持吃了3-4天。现在我认为，您说的乐观对待，定期检查是很有必要的。我会去尝试看看。非常感谢您的帮助，祝您健康快乐！年 月 日,交流：
8、应考虑的因素,所用药物都可能有一定风险剂量和疗程是否都在安全范围药物暴露时间是否处于相对安全时段注意到相对高龄的情况，如考虑不放弃，一定要定期到正规医院进行必要的检查,2023/4/30,9,案例 3,女性，62岁，诊断：1.重症肌无力（B）；2.肺部感染（CAP）；3.2型糖尿病。既往史：过敏体质 药物过敏史：对青霉素类，头孢类，喹诺酮类，多索茶碱，氨溴索等过敏 关键点：治疗肺部感染的抗菌药选择,2023/4/30,10,分析：已可确定多种抗生素可影响、加重患者的肌无力症状，抗感染治疗应避免使用多粘菌素类、四环素类、氨基苷类和喹诺酮类等。依据社区获得性肺炎诊断和治疗指南，宜选抗生素为第二代或
9、第三代头孢菌素联合大环内酯类或氨苄西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉维酸联合大环内酯类；由于长期应用糖皮质激素，机体免疫力下降；呼吸肌力降低，对咳嗽的反应能力减弱，咳痰较困难，吞咽硬食稍费力，极易导致吸入性肺炎，需考虑覆盖厌氧菌。,2023/4/30,11,药师与医师交流认为：患者青霉素，头孢类，喹诺酮类有过敏史选择范围缩小。碳青霉烯类与青霉素、头孢类交叉过敏可能性小，碳青霉烯类抗生素对革兰阴性和阳性菌的需氧菌和厌氧菌等均具有超广谱抗菌作用，用于治疗下呼吸道感染和泌尿道感染的临床有效率为89.5100，药物不良反应轻微。且有青霉素过敏史的患者中，碳青霉烯类交叉过敏发生率为10（47/466）；同时头
10、孢菌素过敏反应的免疫学研究表明，对青霉素过敏者中约20%对头孢菌素有交叉过敏；另有文献提出临床上约有7%8%对青霉素有过敏史者对头孢菌素也过敏，约为无过敏史的4倍，呈现不完全交叉过敏性；有关碳青霉烯与头孢菌素交叉过敏的资料尚未查到；,2023/4/30,12,由此可知青霉素和碳青霉烯之间交叉过敏的发生率较青霉素与头孢菌素类低，对于青霉素过敏的患者可以谨慎的使用碳青霉烯类抗生素。可考虑选用碳青霉烯类抗生素采用比阿培南积极抗感染，治疗有效。,2023/4/30,13,案例 4,女性 78岁 诊断：脑梗塞 尿频、尿急；尿常规检查结果示白细胞高，尿细菌培养示无乳链球菌；药敏显示对青霉素，利奈唑胺，替加
11、环素，头孢克洛，万古霉素敏感。,2023/4/30,14,结果与分析（案例4）根据抗菌药物临床应用指导原则急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 d；在无青霉素口服制剂情况下，药师建议选用头孢克洛胶囊被采纳。使用5d后，症状缓解，复查尿常规，两次白细胞均正常，停用。针对其病症选择适当的给药途径很重要，能够口服者尽量不采用静脉滴注。,2023/4/30,15,案例 5,患者 女 87岁，因“胸闷心慌加重伴喘息咯痰20天”入院治疗。入院时体查体温37.3度，心率70bpm，呼吸22次/分，血压140/65mmHg。颈静脉怒张，听诊双肺散在哮鸣音，
12、双肺底可闻及中等量细湿啰音。有慢性支气管炎病史20余年，高血压10余年。白细胞5.73109/L，中性粒细胞68.1%，淋巴细胞12.6%。肌酐120.6mol/L，尿酸531.9 mol/L。诊断为慢性心功能不全，NYNAIII级；心率失常，房颤；肺部感染，慢性支气管炎；高血压；2型糖尿病。入院后给予口服莫西沙星0.4g qd 抗感染治疗。次日查肌钙蛋白0.08ng/ml，患者胸闷心慌，咳嗽咳痰症状明显，体温38，考虑患者基础疾病较多，加强抗感染治疗，改为静脉用莫西沙星0.4g，qd。次日上午出现嗜睡，神志欠清；下午5点左右，出现烦躁谵语，应答不切题，饮食未进，急查头颅CT、动脉血气及血压。
13、排除了二氧化碳潴留引起的烦躁和脑病、高热性脑病及高血压脑病。,2023/4/30,16,分析与结果 临床药师会诊：考虑为使用莫西沙星引起的精神系统不良反应，向医生提出，医生表示同意立即停用莫西沙星。给予地西泮5mg肌注，镇静安神。停药2天后患者精神症状消失，神清，情绪稳定，应答切题。,2023/4/30,17,案例 6,男 39岁 主诉：“脑外伤术后人事不省1个月”，入院前1个月因车祸致人事不省，诊断“左额颞顶硬膜下血肿 左颞叶广泛脑挫裂伤 脑疝”。01-05在行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”后转入SICU，予脱水降颅压，营养脑神经、肠内营养支持等治疗。02-03入院。仍处深昏迷状态，血压、心
14、率、呼吸等较平稳。复查颅脑CT示“左侧额颞顶部颅骨缺损术后改变，部分脑膜脑实质膨出，左颞叶挫裂伤、软化灶，较前部分有所增大，密度减低，部分有所吸收，双侧侧脑室、第三脑室及第四脑室增宽，考虑脑积水”，“颅脑外伤、脑积水”转神外继续治疗。查体：T：37.6，P：70次/分 R：19次/分 BP：120/88mmHg。神志深昏迷，查体不合作。完善相关检查，予营养支持，营养神经等治疗。02-04CT提示，脑室扩张明显，重度积水。,2023/4/30,18,02-05行脑室-腹腔分流术，术后第1天，体温达38，伴咳痰，量多、粘稠，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，不能排除颅内感染。先予以头孢曲松钠经验性治疗，
15、送痰培养。02-07 局麻下行腰穿，脑脊液未见明显异常，排除颅内感染。痰培养提示：金黄色葡萄球菌，对苯唑西林、青霉素耐药，万古霉素、利奈唑胺敏感。使用头孢曲松钠三天始终高热，改用万古霉素抗肺部感染，复查痰培养及药敏，期间患者无发热，但仍咳嗽。02-17 9：30出现发热，最高体温39.2，伴颜面部、颈部、胸腹部、背部、双上肢弥漫性暗红色皮疹停用万古霉素，给以甲强龙、苯海拉明、葡萄糖酸钙静滴抗过敏。用药后，患者颜面部、颈部、胸腹部、背部、双上肢皮疹颜色较前减退，见大量脱屑，双下肢出血点范围、程度较前缓解。,2023/4/30,19,分析讨论停用万古霉素并对症治疗后，症状减轻，考虑为万古霉素输注引
16、起的“红人综合征”或“红颈综合征”。多发在万古霉素静脉输注过程中，也有出现于口服及腹腔灌注，发生率约为2%。以面部、颈及躯干红斑性充血、瘙痒等为特征，伴有低血压、寒战、发热、心动过速、麻刺感等，严重者可表现为胸痛、呼吸困难、心跳骤停、晕厥等。有速发或迟发，一般由输液速度过快引起的，也有在正常的使用剂量和输注速度下出现。一般减慢滴速或停药，同时给予糖皮质激素和抗组胺药物治疗。过敏体质者建议事先服用抗组胺药来预防；注意控制滴速，1g的药物至少60min输完，避免滴速太快。替考拉宁、利福平等也可出现。,2023/4/30,20,案例 7患者 男 83岁，因“间断发热、咳痰1个月，加重伴喘息2周”入院
17、。长期卧床，鼻饲饮食，1月前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5，伴有咳嗽、咳黄痰，痰较粘稠，不易咯出，曾于外院诊断为“肺部感染”，给予抗感染（阿莫西林、头孢呋辛）、化痰、退热及对症治疗，体温降至38左右。2周前发热、咳痰症状加重并伴有喘息，自行口服莫西沙星无明显缓解，遂来就诊。既往心房纤颤病史25年；脑积水病史10余年，后长期卧床并留置胃管；多次因肺部感染就诊，否认药物、食物过敏史。入院查体：体温37.4，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压153/86mmHg。一般状况欠佳，意识模糊，急性病容，咽部充血，肺部听诊左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，Babinski征（+）,2
18、023/4/30,21,辅助检查结果：中肺部CT示右肺上叶继发性结核，纵隔内淋巴结钙化，右侧胸膜增厚伴钙化，左侧大量胸腔积液，左肺组织实变。常规心电图示心房纤颤、心肌缺血。白细胞总数15.1109/L，中性粒细胞77.6%；谷丙转氨酶84U/L，谷草转氨酶72U/L，总蛋白53.1g/L，白蛋白27.1g/L，钾3.48mmol/L，钠131.5mmol/L，氯92.0mol/L。诊断为慢性支气管炎急性发作、肺部感染、低蛋白血症、电解质紊乱-低钾血症、低钠低氯血症、脑积水。给予氧疗、化痰、平喘、退热、保护脏器、纠正离子紊乱等对症支持治疗入院后1-5天，考虑患者为老年、有基础疾病的社区获得性肺炎
19、，可能为混合菌感染。抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦3.375g，q6h,2023/4/30,22,诊治过程病程中体温波动在37.4-38.0，肺部听诊左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。后出现痰阻、肺不张等情况，遂行胸腔穿刺及微导管置入术引流胸腔积液，并行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗吸出大量脓性痰液，痰液行痰培养及药敏试验。入院第6天，痰培养检出大肠埃希菌，对哌拉西林他唑巴坦中度敏感，对美罗培南敏感，调整为美罗培南。同时给予肠内营养支持，化痰及吸痰等，以保持呼吸道通畅。抗感染治疗近3日时，体温仍没有明显降低，考虑痰阻、肺不张直接制约了患者病情，但家属不同意行气管切开。第14天，体温持续在
20、37.5-38.5，多次复查痰培养，前3次均回报为大肠埃希菌，最后1次回报为嗜麦芽寡养单胞菌，结合呼吸科会诊意见联合应用头孢哌酮舒巴坦4.5g q12h，环丙沙星0.2g q12h，米诺环素0.1g q12h，加强对肺部感染的控制，此间体温下降，并逐渐恢复至正常。第21天肺部CT，显示肺不张较之前范围缩小，考虑纤维支气管镜肺泡灌洗有效。第26天，药敏显示大肠埃希菌及白假丝酵母菌，更换为对大肠埃希菌敏感性较好的美罗培南 1g q8h，针对真菌给予氟康唑100mg口服治疗。第33天，生命体征平稳，体温不高，痰培养回报为嗜麦芽寡养单胞菌。考虑暂停静点抗生素，为巩固治疗，给予左氧氟沙星0.3g，q12
21、h静点至出院。,2023/4/30,23,药学监护过程及用药分析1.初始治疗方案：有脑积水病史10余年，长期卧床，存在慢性支气管炎、脑积水后遗症等基础疾病，鼻饲饮食，常伴随呛咳、误吸等的老年男性，可考虑为社区获得性肺炎，常见的病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。考虑用青霉素加酶抑制剂进行经验性治疗，再结合药敏结果调整抗生素。加强对皮疹、消化道、过敏反应、血液系统变化的监护，因药品含钠，且体内存在钠-钾泵等，故宜加强对钠、钾离子的监测。加强对药物敏感结果追踪，及时考察细菌药敏变迁。2.调整药物方案：第6天，痰检出大肠埃希菌（可确定为产超广谱内酰胺酶）
22、，对美罗培南敏感，调整用药。但未见体温明显改变，痰阻、肺不张严重，多次行纤维支气管镜肺泡灌洗及胸腔积液引流等控制肺部疾病的进展，家属不同意行气管切开。体温在37.5-38.5间波动，白细胞始终较高。第15天，基于美罗培南的疗效不确，考虑可能有多重耐药菌，结合会诊意见更换为头孢哌酮舒巴坦4.5g，q12h、环丙沙星0.2g，q12h、米诺环素0.1g，加强对肺部感染的控制（头孢哌酮钠舒巴坦钠+环丙沙星针对多重耐药菌，米诺环素针对嗜麦芽窄食单胞菌）。体温有所下降，但未见症状明显改善。,2023/4/30,24,第26天，痰培养连续回报为大肠埃希菌及白假丝酵母菌，更换为体外敏感度高的美罗培南联合针对
23、真菌的氟康唑口服治疗，后左侧肺部呼吸音明显好转，仍可闻及大量痰鸣音，存在间断发热，考虑抗感染治疗有效。3.对痰培养结果的判定和分析：第33天痰培养回报为嗜麦芽寡养单胞菌，考虑为长期应用碳青霉烯类抗生素筛选出来的，尚不能判定为致病菌，之前已经针对性给以米诺环素口服。暂停美罗培南，氟康唑继续，关注病情变化。此后体温基本恢复正常，考虑体内细菌回到了平衡状态，致病性不强，为巩固抗感染治疗效果，给予左氧氟沙星强化至出院。体温不高，生命体征平稳，左侧肺部呼吸音明显好转，虽可闻及大量痰鸣音，考虑与其长期进食呛咳，痰阻、肺不张的基础疾病累积较深有关，嘱家属注意给患者的营养支持及吸痰等，住院40天后出院。,20
24、23/4/30,25,讨论治疗过程系依据药敏结果，调整抗生素的过程。培养出的产ESBLs的大肠埃希菌，多考虑与三代头孢的广泛应用有关。耐药监测也提示产ESBLs的耐药趋势的逐年递增。住院时间长、激素的应用、第三代头孢菌素的广泛应用、侵入性操作（机械通气、静脉插管、留置导尿管）、病区卫生情况、工作人员的无菌观念及病人免疫功能低下都是产ESBLs菌株感染的重要因素。ESBLs主要由质粒介导，底物包括青霉素类、一、二代和三代头孢（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松）及单环类-内酰胺类抗生素（氨曲南）药物，但对碳青霉烯、-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物和头霉素类敏感，大多数产ESBLs菌株对复合三代头孢
25、（如舒普深）敏感，故使用头孢哌酮舒巴坦可对该菌有一定的疗效。但不除外第一次和第二次更换美罗培南后，启动了某些耐碳青霉烯类药物的机制致使碳青霉烯类药物疗效不甚显著。热病（第4版）推荐大肠杆菌（产CTX-M ESBLs）对口服头孢菌素、TMP-SMZ、氟喹诺酮耐药者采用磷霉素、呋喃妥因、厄他培南治疗，肺炎克雷伯菌（产ESBLs）可采用亚胺培南、美罗培南治疗,2023/4/30,26,案例 8,女 38岁 因静脉注射青霉素后出现剧烈头痛 急诊；前因急性扁桃体炎就诊，医生给予50%葡萄糖40ml加青霉素钠320万单位静脉注射（边缘地区医院及个体卫生所仍采用），肌注庆大霉素8万单位，及其他口服药。患者注
26、射青霉素后，即感头痛，并逐渐加重，以至难于自控，呻吟不止，十分痛苦，来诊。查体：体温、脉搏、呼吸、血压正常，双侧腭扁桃体2度大，可见脓点，心肺和腹部未见异常。,2023/4/30,27,2023/4/30,28,诊断：1.青霉素脑病（青霉素使用高渗糖稀释引起）；2.急性扁桃体炎；立即给予输液，以加快青霉素排出；安痛定止痛以及其他对症支持治疗；症状逐渐消失。分析：此法可使青霉素失效，透过血脑屏障导致青霉素脑病，还致高钠血症，心律失常等,案例 9,男 45岁 高热 待查入院；即往有青霉素过敏史；查梅毒抗体阳性，确诊为神经梅毒，皮科会诊认为可用阿奇霉素；临床医生要求药师提供支持。,2023/4/30
27、,29,2023/4/30,30,资料提示梅毒螺旋体主要由横断分裂完成，细胞壁起决定作用，作用于细胞壁的青霉素为首选；头孢曲松可通过血脑屏障，美国疾病控制中心提供唯一替代药是头孢曲松，临床用2克 1/日 静点 病情好转,案例 10,病例 60岁 退休男性，甲状腺纤维瘤入院，准备手术治疗。术前一天予头孢哌酮舒巴坦静点，预防感染；术后回病房继续静点头孢哌酮舒巴坦10天，患者出现尿路感染；微生物培养提示为“MRSA”感染，停用头孢哌酮舒巴坦，换用万古霉素，静点1周，尿路感染痊愈。继续用万古霉素巩固治疗两周，患者并发肾功能损害同时出现肺炎，痰培养MRSA，药敏试验提示对万古霉素耐药，停用万古霉素予泰能静点一周，痰培养为白色念珠菌，且对多种抗菌药耐药，于是循环使用克林霉素、万古霉素、泰能、大扶康等1个月，患者出现肝肾功能损害，肺炎加重，并发铜绿假单孢菌，肺炎克雷白菌等多种菌感染。最终因呼吸衰竭、肝肾功能衰竭死亡。,2023/4/30,31,2023/4/30,32,点评：围手术期预防用药不当（时间、疗程）；表现在预防感染选用万古霉素，连用过多；药物治疗学管理乏力 等。,
