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1、,定义 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分 参与的气道 慢性变应性炎症性疾病,嗜酸细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等,病因,不清楚 遗传因素+环境因素 多基因遗传 变应原 变应性体质 气候、运动,发病机制,1、免疫学机制（Immuno-reaction）2、气道炎症（Airway inflammation）3、气道高反应（AHR:airway high reaction）4、神经机制（Nerve machanism）,一、免疫学机制,二、炎性介质（Th2细胞）LTs、PAF ECF,肥大细胞、嗜酸粒细胞肺泡巨噬细胞等在气道内浸润和聚集,相互作用,分泌多种炎症介质,复杂的炎症网络,黏膜上皮破坏渗出、黏膜
2、水肿黏液分泌增加,长期：气道重塑,气道狭窄气流受限,喘（LAR),三、气道高反应性,气道对各种刺激因子出现过强或过早的反应,多种炎症细胞、介质、细胞因子参与,气道上皮损害和上皮下神经末梢的裸露,P物质 收缩,四、神经机制肾上腺素能神经胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经,受体收缩受体 松弛,M 1M3受体收缩M2受体松驰,VIP受体,松驰,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,病理,早期表现为气道内炎症细胞浸润，气道平滑肌痉挛等可逆性的病理改变。由于支气管
3、壁增厚，支气管腔内形成粘液栓(含有大量的嗜酸性粒细胞和Curchmann螺旋体)，通气功能明显降低。哮喘病程愈长，气道阻塞的可逆性愈小，“气道重塑”也越明显。平滑肌肌层肥厚纤维化、基底膜增厚,临床表现*典型的支气管哮喘 表现为反复发作性喘息，大多数有季节性；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。*非典型的支气管哮喘 可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。后者又称“咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)”，无喘息症状，临床上易误诊为支气管炎。,实验室和辅助室检查血液检查：嗜酸粒细胞增高痰液检查：嗜酸粒细胞增高，可见夏科登结晶（
4、尖棱结晶）、粘液栓(库什曼小体)；,实验室和辅助室检查,呼吸功能检查：通气功能检测 第一秒用力呼气容积FEV1 第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值FEV1/FVC%最大呼气中期流速MMEF 呼气峰值流速PEF 其中以FEV1%最为可靠，PEF最为方便。,实验室和辅助室检查,支气管激发试验 用于测定气道反应性,实验室和辅助室检查,支气管舒张试验：用于测定气道气流 受限的可逆性,实验室和辅助室检查,PEF及变异率目的：判断气道通气功能变化日变异率 20%,实验室和辅助室检查,动脉血气分析：胸部X线检查：特异性变应原的检测 体外检测和体内检测 皮肤变应原和吸入变应原,诊 断,诊断标准,1 反复发作喘
5、息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解4 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,诊断标准,临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项 支气管激发实验或运动试验阳性 支气管舒张实验阳性 昼夜PEF变异率20%,分期 病情分级,急性发作期分期 慢性持续期 缓解期,急性发作期病情分级 轻度 中度 重度 危重,慢性持续期病情分级第一级 间歇第二级 轻度持续第三级 中度持续第四级 严重持续,鉴别诊断心源性哮喘：喘息型慢性支气管炎：支气管肺癌
6、：变态反应性肺浸润：,并发症 气胸、肺不张 慢支、肺气肿、支扩、肺纤维化和肺源性心脏病。,治疗,目前无特效的治疗方法。目的：控制症状、减少复发、提高生活质量。脱离变应原：脱离变应原的接触。药物治疗：平喘药的应用。,一、缓解哮喘发作药物 2肾上腺受体激动剂机理：激动2受体，激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌副作用：心悸，骨骼肌震颤,短效-速效2受体激动剂 沙丁胺醇气雾剂-哮喘急性发作短效-迟效2受体激动剂 沙丁胺醇片 日间哮喘治疗长效-速效2受体激动剂 福莫特罗干粉吸入剂-夜间哮喘治疗长效-迟效2受体激动剂沙美特罗干粉吸入剂-夜间哮喘及哮喘急性发作的治疗,2肾上腺受体
7、激动剂,吸入用药方法 口服 静脉,2肾上腺受体激动剂,缓解哮喘发作药物抗胆碱药 机理：阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经 兴奋性，阻断气道收缩。与2受体兴奋剂合用 于 夜间哮喘及 多痰者 副作用：口干，口苦，痰粘稠,阻断腺体的M受体，使腺体分泌减少,夜间迷走神经张力高,缓解哮喘发作药物抗胆碱药,常用药物,阿托品,东莨菪碱,654-2,溴化异丙托品,缓解哮喘发作药物茶碱类 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用,消化道恶心、呕吐心血管心律失常、血压下降神经系统偶可兴奋呼吸中枢药物相互作用血药浓度监测日注射量1克,茶碱类副作用,影
8、响茶碱清除率的因素,增加清除率吸烟年龄1-16岁低碳水化合物诱导酶的药物 苯巴比妥 卡马西平 苯妥英钠 利福平 异烟肼,减低清除率肝硬化甲亢心肾功能不全低氧血症、高碳酸血症急性发热、病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西咪替丁喹诺酮类抗生素氯霉素口服避孕药,二、控制哮喘发作-抗炎药1糖皮质激素 最有效药物抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放增强平滑肌细胞2受体的兴奋性剂型 吸入 布地奈德、倍氯美松 口服 强的松 静脉 甲强龙、地塞米松、氢考,2.白三稀受体拮抗剂 通过调节LT的生物功能而发挥抗炎作用 常见药物：孟鲁斯特、扎鲁斯特,3.色苷酸钠 抑制肥大细胞释放炎性介质 4.其他：
9、酮替酚和HI受体拮抗剂 常见药物：曲尼斯特、氯雷他定,(二)控制哮喘发作-抗炎药,三.急性发作期的治疗 The treatment of acute attacking stage,轻度:吸入激素200-500微克BDP短效 兴奋剂吸入口服 兴奋剂控释片,小量茶碱控释片,中度:500-1000微克BDP规则吸入或口服长效 兴奋剂口服LT激动剂口服激素静脉注射茶碱,重度及危重度持续雾化吸入 2 兴奋剂 静脉注射茶碱和沙丁氨醇白三稀拮抗剂静脉注射激素水电酸碱平衡机械通气,四、哮喘非急性发作期的治疗：,间歇至轻度：吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂，或小量茶碱口服、吸入小剂量糖皮质激素(500g/d
10、)。中度：按需吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂的控释片，或口服茶碱控释片、每天定量吸入糖皮质激素(5001000g/d)。重度：应规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂的控释片，或口服小量控释茶碱、每天吸入糖皮质激素(1000g/d)。仍有症状，需口服强的松。,五.免疫疗法 特异性(脱敏疗法)(减敏疗法)非特异性,哮喘的教育与管理,应由有经验的呼吸专科医师定期随访观察，指导预防和治疗。病人的“哮喘日记”有助于医生们的随访。哮喘病人应用袖珍式峰速仪，定期测定其峰值呼气流速(PEF)的记录有助于对其病情和疗效的随访、评价。,预后因人而异，与正确的治疗方案关系重大。控制不佳者易发展为COPD、肺源性心脏病，预后不良。,
