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1、危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南（1995-2002）,由美国危重病协会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作组与美国卫生系统药剂师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准
2、。,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2006),中华医学会重症医学分会,目的和意义,消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。降低患者的应激反应及代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,目的和意义,焦虑谵妄躁动疼痛 睡眠.,镇静的需要是因为：,焦虑、烦躁、睡眠 疼痛 应激.谵妄 机械通气,镇静需要.,生理应激,令其
3、不安的环境,有创的操作,机械通气,疲劳、迷惑,心理压力,恐惧,压抑,疼痛、不适,异常睡眠模式,焦虑.,患者的记忆.,物理疗法 75%尿管 75%口渴66%面罩 66%经鼻胃管 58%忧虑55%休息欠佳 45%疼痛40%气管插管 38%恶心 13%神经性肌肉无力、13%,Bion,Intensive Care Med 1987,患者的记忆.,Wallace,1988,镇静的需要是因为：,焦虑、烦躁、睡眠 疼痛 应激.谵妄 机械通气,镇痛需要,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激.谵妄 机械通气,镇静需要神经内分泌对应激的反应,1.内分泌:增加 促肾上腺皮质激素,强的松,抗利尿激素,生长激素胰高血糖素,肾
4、素,醛固酮减少 胰岛素和醛固酮,镇静需要神经内分泌对应激的反应,2.代谢:碳水化合物:高血糖症,胰岛素抵抗,糖耐量降低 蛋白:增加分解为氨基酸,促进糖异生 脂肪:促进分解,增加游离脂肪酸,镇静需要神经内分泌对应激的反应,3.水和电解质:水潴留钠潴留,K+排泄增加,应激原,应激反应,蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,儿茶酚胺肾上腺素去甲肾上腺素,血流重新分布胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血,交感神经副交感神经,防御因素：胃粘液分泌破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新,ACTH分泌,COR分泌,侵袭因素：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌,HCO3-粘液分泌,胃壁消化、溃疡形成,镇静需要.,焦虑
5、疼痛 应激.谵妄 机械通气,ICU综合症？,镇静需要.谵妄,镇静需要.,焦虑 疼痛 应激.谵妄 机械通气,应激不适:忧虑和恐惧 50%不能交流 45%疼痛和分泌物 40%休息和睡眠困难 35%严重的心理痛苦 33%不安全感和恶梦 25%VO2,镇静需要机械通气,Bergbom Crit Care Med 1989,不同镇静程度的呼吸动力学指标比较,指标 清醒和轻度镇静 深度镇静 P值Ppeak(cmH2O)25.24 7.48 24.83 7.66 0.58Pmean(cmH2O)9.47 3.83 8.83 3.79 0.042*Cdyn(ml/cmH2O)30.19 11.99 39.59
6、 9.13 0.038*RL(cmH2O/LS1)29.48 18.1 28.02 22.63 0.688*两组比较有显著性差异,镇静的管理,按预定计划进行镇静治疗监控和维持合适的血药浓度和镇静水平尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响,镇 静?,镇静需要?如何评价?指征?药物?模式?,镇静的监测,临床上（评分）Ramsay GCS神经生理学监测 EEG（EVP）,镇静和镇痛的危险.,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静的监测,临床上（主观评分）Ramsay GCS神经生理学监测（
7、客观监测）EEG（EVP）,Ramsay 评分,After Ramsay et al.Br Med J 22:656,1974,SAS 评分(Sedation-Agitation Scale),7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘；6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管；5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静；4分 平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令；3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令；2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发移动肢体；1分 不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无
8、反应,评分系统:Addenbrooke 评分系统,激惹 0清醒 1声音可唤醒 2气管内吸痰唤醒 3不能唤醒 4瘫痪 5熟睡 6,如何评价:评分系统 疼痛评价,线性模似评分?非言语交流?观察者的客观评价?注意焦急、沮丧、疲劳+简单关于疼痛是/否的问题+,脑电双频指数检测-BIS,BIS 显示界面,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,Alkire Mike.Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers
9、.Anesthesiology 1998;89(2):323-333.,34,95,62,66,BIS与Ramsay 评分有良好（一定）的相关性大脑实际代谢状态与BIS非常吻合应用异丙酚镇静能够良好地控制BIS,BIS,镇静深度的控制,Graseby 3500泵,靶目标控制输注泵（TCI）,疼痛判断,疼痛评价及对治疗的反应需通过适用于患者的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。10分的Numerical Rating Scale 可应用于ICU大多数患者患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标对不能交流的患者的评价则通过观察与疼痛相关的指征（如移动、面部表情、姿势等）和生理指标（如心率、血压、呼吸频率
10、等）,疼痛判断,数字疼痛评分尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,痛，但可忍受,疼痛难忍,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法,应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。(B级)ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU),谵妄的评估,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),镇 静、镇痛,镇静需要?指征?如何评价?药物?模式?,药 物,理想镇静药物
11、的重要性质包括：快速起效快速恢复无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间,异丙酚(Propofol)：优点：快速起效/失效。降低颅内压。缺点：降压。咪唑安定(Midazolam)：常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静脉维持剂量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉诱导剂量是0.1-0.3 mg/kg。,药 物镇静,硫喷妥钠(Sodium thiopental)：优点：抗惊厥、脑保护。缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。氯胺酮(Ketamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作 用的药物。优点：快速起效/失效、支气管扩张。缺点：交感刺激作用。致幻作用
12、。,药 物镇静,依托咪酯：中枢性镇静催眠药，近年来常用于急诊科镇静镇痛治疗及短暂手术操作。优点：短效（起效快、维持时间短）较小的呼吸和循环抑制作用不良反应：较为少见（恶心、呕吐、肌痉挛）常用剂量：0.1mg/kg,药 物镇静,药 物镇静、抗谵妄,中枢性-激动剂可乐定曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用、在ICU内治疗药物戒断综合征。右旋美托咪啶是选择性更强的-2激动剂，最近被批准短期（24小时）用于开始机械通气治疗患者的镇静，以减少止痛剂的用量。患者在安静时保持镇静，但轻度刺激下易于苏醒。,几种镇静药的药理学,几种镇静药的药理学,48,药 物镇静 异丙酚,在ICU中能有效镇静易于短期调整 较咪唑
13、安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,49,药 物镇静,2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,优点:减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少抽给药次数,50,药 物镇静,ICU镇静和全身麻醉的临床经验表明与 1%异丙酚一样有效 可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定 更低费用支出通过对镇静水平的调节，可出现每天 睡眠-清醒的模式,预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿片类的辅助药物如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、氢吗啡酮。参考首
14、选剂量计算指南按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假如患者懂得操作，可使用PCA装置输注药物制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗,药 物镇痛,药 物镇痛,非甾体抗炎药（NSAID）：通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶环氧化酶（COX），提供止痛作用。对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是用于治疗轻至中度疼痛的止痛剂。与阿片类药物合用时，对乙酰氨基酚产生的止痛作用大于单一使用更大剂量的阿片类药物。NSAID或对乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片类药物辅助治疗。（B级）,药 物镇痛,阿片类药物吗啡哌替啶？可待因？芬太尼瑞芬太尼,一些止痛
15、剂的药理学特点,药 物抗谵妄,氟哌啶醇：氯丙嗪：因为抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。,建议常规监测是否出现谵妄。（CAM-ICU是评价ICU患者的谵妄的良好工具）“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。,综合ICU的镇静需要的镇静水平,患者类型 病例数 镇静时间平均值 理想镇静水平 充分镇静时间（%）（n）(范围)(h)0 25 50 75 100 外科术后 46（500）“充分”镇静基于 内科、创
16、伤1 42 Ramsay评分为2，3，4或5内科、创伤 50 81 1小时后“有效性”外科术后 48 88 与呼吸机同步性及混合2 激惹动作的评价外科术后 53 20（3-24）“充分”镇静基于 内科、创伤3 43 21（4-47）Ramsay评分为2,3,4,93,82,P0.01,76.5,66.2,P0.01,94,93,异丙酚,咪唑安定,Carrasco G et al.1993Chamorro C et al.1996Aitkenhead C et al.1989,综合ICU的镇静恢复速度,患者类型 病例数 镇静时间平均值 恢复时结束点 恢复时间平均值（分钟）（n）(范围)(h)0
17、30 60 90 120 150 180内科、创伤 32 81 镇静最外科术后 18 88 深水平混合外科术后 21 20（3-24）脱机内科、创伤 18 21（4-47）外科术后 53 approx.6 自主触发内科、创伤 43 approx.6 通气,23,137,P0.01,5,148,P0.01,16.4,85.2,异丙酚,咪唑安定,Chamorro C et al.1996Aitkenhead C et al.1989Wolfs C et al.1991,P0.05,综合ICU的镇静异丙酚其它特性,短期镇静调整的控制较咪唑安定好可整夜镇静或夜间附加时间镇静允许颅脑外伤患者在镇静中断后
18、的神经学评价,心脏ICU的镇静理想镇静水平,手术类型 病例数 镇静时间平均值 理想镇静水平 充分镇静时间（%）（n）(范围)(h)0 25 50 75 100 CABG1 50 16.7“满意”基于 50 16.2 Ramsay评分为2，3，4或5 CABG，30 8.3 Ramsay评分为3 瓣膜置换2 30 10.3“满意”基于 Ramsay评分为2,3,4,86,56,P0.01,44.6,28.1,91,81,丙泊酚,咪唑安定,McMurray TJ et al.1990Grounds RM et al.1987,未行统计学分析,心脏ICU的镇静恢复速度,患者类型 病例数 镇静时间平均
19、值 恢复时结束点 恢复时间平均值（分钟）（n）(范围)(h)0 60 120 180 240 300 360 CABG1 50 16.7 拔管 50 16.2 CABG，21 8.3 自主触发 瓣膜置换2 18 10.3 通气 拔管,127.9,P0.01,148,P0.01,226.1,异丙酚,咪唑安定,P0.001,11.9,13.6,24.9,McMurray TJ et al.1990Grounds RM et al.1987,神经外科术后病人需要镇静吗？,神经ICU的镇静关键问题,颅脑外伤后需要控制颅内压 持续镇静时颅内压降低，而同时并不降低大脑灌注压镇静快速可逆性的需要，以利于患者
20、的评价神经科手术后需要镇静以预防生理应激,“隆德”概念（Lund Concept）,-以控制脑容量为目标，控制颅内高压的治疗方法,神经ICU的镇静神经外科患者（续）,与咪唑安定比较：拔管时间缩短较快转出ICU较快从镇静恢复,患者是否舒适或达到目标?,去除和纠正可逆性因素,使用非药物性措施,优化周围环境,对患者进行疼痛评分,对患者的意识进行镇静评分,评价患者精神谵妄等状态,制定镇静目标,制定镇静目标,制定控制精神谵妄等状态的目标,丙泊酚3 天(神经外科术后除外),转换为咪唑安定,血流动力学不稳定芬太尼:25-100 g IVP q 5-15min or 氢吗啡酮:0.25-0.75mg IVPq
21、 5-15 min 血流动力学稳定吗啡:2-5 mg IVP q 5-15 min 重复使用直至疼痛控制,然后再制定剂量+p.r.n.d,躁动咪唑安定:2-5mg IVP q 5-15 min 直至谵妄控制,持续镇静丙泊酚:开始 5 ug/kg/min,静注 q 5 min直至达到目标或劳拉西泮:1-4 mg IVP q 10-20 min 直至达到目标,然后每2-6h调整剂量+p.r.n.,氟哌啶醇:2-10mg IVP q20-30min,然后 25%的负荷剂量 q 6 hr,每天对治疗目标评价;调整治疗计划以维持治疗目标;保持每天有苏醒期;如果高剂量 1 周 和进行撤药监测则减量,静脉注
22、射需超过2小时,苯二氮卓类和阿片类:逐渐减少剂量,每天减 10-25%,考虑持续注射阿片类或镇静药,静注劳拉西泮?使用低剂量和负荷剂量,否,是,是,是,1,2,3,4,得普利麻输注速度与血药浓度的线性关系,注射速度与异丙酚稳态血药浓度呈线性关系，加强了得普利麻对于麻醉深度的可控性,1.Gepts E et al.Anesth Analg 1987;66:1256.AN 6769,得普利麻的半衰期短,分钟,1.Horn E,et al Gastrointest Endosc Clin N Am.2004;14(2):247-68 2.陈新谦等主编.新编药物学.第15版.2004;293,分钟,小 结,镇静治疗是ICU救治危重症患者综合方案的组成部分,是ICU重要救治技术之一。两个指南对ICU的镇静疗法将起到指导和规范的规范作用。异丙酚是ICU的镇静疗推荐使用的重要药物之一。,
