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1、1,胸部检查,第一节 胸部的体表标志第二节 胸壁、胸廓、乳房第三节 肺和胸膜第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,2,第三节 肺、胸膜,视诊触诊叩诊听诊,3,三、叩诊,方法 间接叩诊法、直接叩诊法体位 坐或卧位，双臂下垂、呼吸均匀顺序前 侧 后，上 下，逐一肋间隙进行。前胸 锁骨上窝 第1肋间隙 肋弓下缘侧胸 腋窝 肋缘 背部 肺尖 肺底,4,叩诊,（一）影响叩诊音的因素（二）正常叩诊音（三）异常叩诊音,5,（一）影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚肥胖、水肿、肌肉发达、乳房较大，均可使叩诊音变浊。肋软骨钙化 胸廓变硬，使叩诊的振动向四周拨散范围增大，使定界难以确定。胸腔积液 影响叩诊的震动及声

2、音传播。肺内含气量、肺泡张力、弹性等，均可影响叩诊音。,6,（二）正常叩诊音,正常肺部叩诊音肺界的叩诊肺下界移动度,7,清音（Resonance）：Lung 实音（Flat）:Muscles and Bones浊音（Dull）:over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）:over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,8,清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,9,肺部叩诊音,10,肺部叩诊音,11,胸部叩诊音,12,1.正常肺部叩诊音,清音 音响强弱和音调高低与肺脏含气量多少胸

3、壁厚薄以及邻近器官的影响有关。含气量多清胸壁薄清,13,正常肺部叩诊音,按清、浊程度前胸下部上部（上部肺叶体积小，且肌肉较厚）左上右上（右肺上叶体积较左肺小，且右侧胸大肌发达）前胸后胸（背部肌肉、骨骼较多）后下后上（上部肌肉、骨骼多）,14,2.肺界的叩诊,（1）肺上界 即肺尖宽度（Kronig峡、克勒尼格峡）正常 46cm 右侧较左侧窄（右肺尖位置低，右肩肌发达）方法变窄或变浊 肺尖结核、肺肿瘤、肺纤维化、肺萎缩增宽 肺气肿（双侧）,15,叩诊,16,肺部叩诊音,17,（2）肺下界,正常 两侧大致相等平静呼吸时位于锁骨中线第六肋间腋中线第八肋间肩胛线第十肋间,18,肺部叩诊音,19,肺界,2

4、0,肺下界,生理情况下，不同体型可有差异。瘦长体型可下降一个肋间矮胖体型可上升一个肋间晚期妊娠可上升一个肋间病理情况下 下降 肺气肿、腹腔脏器下垂 上升 肺不张、肺纤维化、膈肌上升（肠胀气、腹水、巨大腹腔肿瘤、肝脾 肿大）,21,肺部叩诊音,22,（3）肺下界移动度,呼吸时膈肌的移动范围。方法平静呼吸-深吸气-深呼气多在肩胛线上正常范围 68 cm,23,肺下界移动度改变的临床意义,减弱 双侧肺气肿（弹性降低）、膈肌麻痹 单侧肺不张、肺炎不易叩出 大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连时,24,肺部叩诊音,25,（三）异常叩诊音,正常肺脏清音区内出现的其他叩诊音。其类型取决于病变的性质、范围的大小、

5、部位的深浅。常不能叩出：距胸部表面5cm以上的深部病灶直径3cm 范围的病灶少量胸腔积液,26,异常叩诊音,浊音 肺组织含气量减少及胸膜病变。见于肺炎、肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连。实音 不含气的病变。见于肺实变（肺炎实变期、肺梗塞）、胸腔积液、肺肿瘤、未液化的肺脓肿。鼓音 肺内、胸腔内气体积聚。肺空洞、气胸。过清音 肺组织含气量增多、弹性减弱肺气肿。浊鼓音 肺泡壁松弛，肺泡含气量减少。肺不张、肺炎充血或消散期、肺水肿。,27,复习题,1.异常叩诊音的临床意义。2.肺上界、肺下界及肺下缘移动范围的正常值及改变的临床意义。,28,四、听诊,体位 坐位或卧位。顺序 由肺尖开始，上-下，前-侧-后

6、，双侧对比。均匀呼吸，必要时做深呼吸或咳嗽。,29,听诊部位及方法,30,听诊的内容,正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音,31,（一）正常呼吸音,气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,32,1.气管呼吸音,机理 空气进出气管所发出的声音。特点 调高、粗糙、响亮、吸气相与呼气相几乎相等。听诊部位 胸外气管上。临床意义 无,33,2.支气管呼吸音,机理吸入或呼出的气体在声门、气管或主支气管形成湍流所形成的声音。特点似抬舌再经口腔呼气的“哈”音。音强、调高。呼气音较吸气音更高、强、时相长。吸气末有短暂间隙。,34,2.支气管呼吸音,原因吸气为主动运动，声门增宽，进气较快呼气为被

7、动运动，声门变窄，出气较慢。听诊部位喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。,35,3.肺泡呼吸音,机理空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。这种肺泡弹性的变化和气流的振动，即形成肺泡呼吸音。,36,3.肺泡呼吸音,特点似上牙咬下唇吸气时“夫”音。音弱、调低。吸气音较呼气音音响强、音调高、时相长。听诊部位 肺野大部分区域。,37,肺泡呼吸音,听诊特点的形成原因因吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡紧张时间较长。呼气为被动运动，呼出的气体流量渐少，气流减慢，肺泡逐渐松

8、弛所致。呼气末气流量太小，不能闻及，故吸气相较呼气相长。,38,肺泡呼吸音,影响因素正常人肺泡呼吸音的强弱与 性别、年龄、呼吸运动、肺组织弹性、胸壁厚薄有关。男女（男性呼吸运动强，胸壁皮下脂肪较少）儿童（胸壁薄，肺泡弹性好）老年消瘦者（胸壁薄）肥胖者肺泡组织多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘较弱。,39,4.支气管肺泡呼吸音,兼有上两种呼吸音特点的混合性呼吸音。特点吸气音性质同肺泡呼吸音，但音响强、音调高。呼气音性质与支气管呼吸音相似，但音响弱、音调低。吸气相与呼气相大致相等。听诊部位 胸骨角附近、第3、4胸椎水平的肩胛间区及肺尖。,40,支气管呼吸音：

9、气管处 支气管肺泡呼吸音：主支气管处 肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处,前胸,正常呼吸音的分布,41,后部,支气管呼吸音：气管处 支气管肺泡呼吸音：主支气管处 肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,42,正常呼吸音,43,3种正常呼吸音特征的比较,特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性质 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声 听诊区域 胸骨柄 主支气管 大部分肺野,44,（二）异常呼吸音,异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,45,1.异常肺泡呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失

10、肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音,46,1.异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失与呼吸运动减弱，肺泡内空气流量减少或进入进入肺内的空气流速减慢、呼吸音传导障碍有关。可局部、单侧、双肺出现。,47,病因,胸廓活动受限-胸痛、外伤、肋骨骨折呼吸肌疾病-重症肌无力，膈肌麻痹支气管阻塞-支气管哮喘、支气管肺癌、慢支压迫性肺不张-胸腔积液、气胸腹部疾病-大量腹水、巨大腹部肿瘤,48,胸水 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,49,气胸,胸腔积液,50,51,（2）肺泡呼吸音增强,双侧 与呼吸运动及通气功能增强、使进入肺泡的空气量增多或气流加速有关。常见原因有机体需氧量增大引起呼吸加深加

11、快。如运动、发热、代谢亢进缺氧 兴奋呼吸中枢，致呼吸运动增强。如贫血血液酸度增高刺激呼吸中枢，使呼吸加深。如酸中毒等。单侧 单侧胸肺疾病引起患侧肺泡呼吸音减弱，健侧呼吸音代偿性增强。,52,1.异常肺泡呼吸音,（3）呼气音延长因下呼吸道部分阻塞、痉挛，导致呼气阻力增强，如慢支、支气管哮喘；或肺泡弹性减弱，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿。（4）断续呼吸音肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，并伴有短促的不规则间歇，亦称齿轮呼吸音。见于肺结核、肺炎。,53,1.异常肺泡呼吸音,（5）粗糙性呼吸音支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润，造成管壁不光滑或管腔狭窄，使气流进出不畅所形成的粗

12、糙呼吸音。见于支气管炎和肺炎早期。,54,肺气肿,55,2.异常支气管呼吸音,在正常肺泡呼吸音听诊部位听到支气管呼吸音亦称管状呼吸音。常见原因有肺实变肺空洞压迫性肺不张,56,异常支气管呼吸音,肺实变使支气管呼吸音通过较致密的肺组织，传至体表而易于听到。其部位、范围、和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。大叶性肺炎实变期、肺梗塞。,57,异常支气管呼吸音,肺空洞当肺内大空腔与支气管相通，其周围组织又有实变时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，易闻及。肺结核及肺脓肿并空洞。,58,2.异常支气管呼吸音,压迫性肺不张中量以上胸腔积液时，压迫肺脏致肺不张，因此肺组织致密，有利于支气管音的传导

13、，故于积液区上方，有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱且遥远。,59,肺空洞,肺实变,60,气胸,胸腔积液,61,3.异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。产生机理 肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在；或肺实变部位较深并被正常肺组织覆盖。支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎充血期、胸腔积液上方肺不张的区域。,62,（三）啰音,呼吸音以外的附加音。非呼吸音改变，正常不存在。按性质分为两种湿啰音干啰音,63,1.湿啰音,湿啰音的产生机制湿啰音的听诊特点湿啰音的分类湿啰音的临床意义,64,（1）湿啰音的产生机制,呼吸道内有稀薄分泌物，如渗出物、痰液、血液、粘液、脓液，吸

14、气气体通过时形成水泡破裂所产生的声音。由于细支气管壁和肺泡壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。,65,湿啰音产生机理,66,（2）湿啰音的特点,断续而短暂常连续多个出现吸气时明显部位恒定性质不易变中、小水泡音可同时存在咳嗽后可减轻或消失,67,（3）湿啰音的分类,按音响强度可分为响亮和非响亮性两种。响亮性湿啰音 啰音响亮是由于周围具有良好的传导，如肺实变或因肺空洞共鸣作用的结果。见于肺炎、肺脓肿及肺结核空洞。非响亮性湿啰音 声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。,68,（3）湿啰音的分类,按呼吸道管径大小及管腔内渗出物的多

15、少分为粗湿啰音（大水泡音）中湿啰音（中水泡音）细湿啰音（小水泡音）捻发音,69,（4）湿啰音的临床意义,粗湿啰音 发生在气管、主支气管或空洞内，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿、肺结核和肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排痰，于气管处可闻及粗湿啰音，不用听诊器可听到，称痰鸣。中湿啰音 发生于中等支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎。,70,湿啰音的临床意义,细湿啰音发生于小支气管多出现于吸气后期。见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞。Velcro啰音：肺间质纤维化捻发音极细而均匀一致的的湿啰音。多在吸气末似出现。见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期、肺泡

16、炎。,71,湿啰音,吸气早期,吸气中期,吸气末期,72,粗湿啰音,73,湿啰音,中湿啰音,细湿啰音,74,75,（4）湿啰音的临床意义,局限性湿啰音提示局部病变，肺炎、肺结核、支扩。两侧肺底湿啰音肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿啰音急性肺水肿、严重支气管肺炎。Velcro啰音间质性肺炎,76,2.干啰音,干啰音的产生机制干啰音的听诊特点干啰音的分类干啰音的临床意义,77,（1）干啰音的产生机制,由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。导致呼吸道狭窄或部分阻塞的病理基础 炎症引起的粘膜水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞淋巴结肿大或纵隔肿瘤压

17、迫支气管腔,78,（1）干啰音产生机理,79,（2）干啰音的听诊特点,持续时间较长吸气、呼气均可闻及，但呼气明显强度、性质、数量、部位易变发生在主支气管以上的干啰音，不用听诊器亦可闻及，称“喘鸣”,80,（3）干啰音的分类,根据音调高低可分为高调干啰音（哮鸣音）音调高，用力呼气时其音质呈上升性。多发生在较小的支气管或细支气管。低调干啰音（鼾音）音调低，似呻吟或鼾音。多发生在气管或主支气管。,81,干啰音,82,（4）干啰音的临床意义,弥漫性支气管哮喘慢支心原性哮喘。局限性支气管内膜结核或肿瘤。,83,思考题,正常及病理性呼吸音的发生机制、听诊特点。干、湿性啰音发生机制、听诊特点、临床意义。,8

18、4,（四）语音共振,产生机理及临床意义与语音震颤基本相同。检查结果更敏感。临床意义减弱 见于支气管阻塞、胸腔积液、气胸、肥胖、胸壁水肿、胸膜增厚、肺气肿。增强 见于肺实变、肺空洞、压迫性肺不张。,85,86,肺实变,87,肺空洞,88,气胸,胸腔积液,89,（5）胸膜摩擦音,发生机理同胸膜摩擦感。临床意义纤维素性胸膜炎肺梗塞胸膜肿瘤尿毒症重度脱水,90,胸膜摩擦音,91,胸膜肿瘤,92,胸膜摩擦音,特点似用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦时听到近耳的声音呼气、吸气均可听到，吸气末或呼气初明显屏气时消失前下侧胸壁最易听到,93,思考题,胸膜摩擦音的听诊特点及临床意义。肺实变、肺空洞的体征有哪些异

19、同点？气胸与胸腔积液有哪些异同点？阻塞性肺不张与压迫性肺不张的体征有哪些异同点？,94,第四节,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,95,病例讨论,96,病例一,20岁，男性，往健。因淋雨后出现寒战、高热5天，伴右胸痛、咳少量铁锈色痰。查体：急性病容，T 39.2，P 100次/分，R 26次/分，胸廓对称，以腹式呼吸为主。血常规示：白细胞总数20109/L，分类计数：中性分叶核0.88；淋巴细胞0.10 C。请问：1.可能的诊断是什么？2.胸部的体征有哪些？右后胸下部：触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及湿性罗音，听觉语音增强。,97,病例二,女性，60岁，咳嗽、咳痰20余年，渐

20、进性呼吸困难5年。查体：呼气性呼吸困难，桶状胸，肋间隙膨隆。请问：可能的诊断？胸部体征有哪些？,98,病例三,男性，30岁，胸痛、气急1周。10天前出现右胸痛，伴干咳、低热、盗汗、消瘦，近日出现气急，胸痛减轻。有结核病接触史。查体：呼吸浅快，右侧胸廓饱满。请问：可能的初步诊断？胸部体征？,99,病例,某男，26岁。于10多天前始每天下午4点至6点钟左右开始发热，至夜半可自行退热。热度不定，有时仅37.6，有时可达38.8，睡醒时常发现汗湿衣衫。病初感右侧胸部闷痛，约34天后胸痛减轻，但反而感觉气促，近几天气促明显加重，静坐亦感气促。,100,病例,查体：T37.8,P102次/min，R33次

21、/min，形体消瘦，口唇发绀，气管偏向左侧，右侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸动度减弱。右胸大部语颤消失，叩诊实音，呼吸音消失，听觉语音消失。叩诊发现心脏向左侧移位，肝下界在肋下1.5cm，质软，无压痛。实验室检查尚无异常发现。请问：可能的临床诊断？,101,病例四,20岁，男性。搬重物后出现左胸痛，针刺样，继之出现胸闷、紫绀。查体：请问：可能的初步诊断？胸部体征？,102,常见疾病的主要症状和体征,大叶性肺炎慢性支气管炎并发肺气肿支气管哮喘胸腔积液气胸,103,一、大叶性肺炎,由肺炎链球菌所致的呈大叶分布的肺炎性改变。病理改变分期充血期、实变期、消散期各期临床表现有异，有时分期不明显。,104,

22、（一）症状,发病年龄 青壮年多见诱因 受凉、酗酒、过劳症状 起病急骤，寒战、高热（稽留热）、气急、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。自然病程约1-2周，5-10日后体温骤降或逐渐消退，大汗，症状随之好转。,105,（二）充血期体征,视诊 急性病容触诊 病变部呼吸动度减弱，语颤稍增强。叩诊 浊音听诊 捻发音,106,（二）实变期体征,视诊 急性病容，患侧呼吸运动减弱。触诊 患侧呼吸动度减弱、语颤增强。叩诊 病变区呈浊音或实音。听诊 病变区可听到异常支气管呼吸音，语音传导增强、可有湿啰音。病变若累及胸膜，可闻及胸膜摩擦音。,107,108,109,大叶性肺炎,110,（三）消散期体征,触诊 语颤由强正常叩诊

23、 实音浊音清音听诊 异常支气管呼吸音湿啰音正常呼吸音,111,二、慢性支气管炎并发肺气肿,慢支是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。发病隐匿，发展缓慢，晚期发展为慢性阻塞性肺病，常并发肺动脉高压和肺心病。,112,慢性支气管炎并发肺气肿,病因：复杂，与长期吸烟、反复呼吸道感染、接触粉尘、大气污染、过敏等诸多因素有关。病理支气管粘膜充血、水肿、腺体分泌增多管腔狭窄后期支气管粘膜萎缩，平滑肌断裂破坏，细支气管及肺泡膨胀和过度充气（肺气肿）。,113,（一）症状,咳嗽 慢性咳嗽，冬季加剧，每年3个月以上咳痰 清晨多，白粘痰或浆液性泡沫痰，急性发作时痰量增多，可为脓痰。喘息 重症或急性加重

24、时可出现。气短或呼吸困难 早期为劳力性，后逐渐加重。,114,（二）体征,早期 无明显体征。急性发作 散在的干、湿性啰音，多在肺底出现，量和部位不恒定。,115,阻塞性肺气肿体征,视诊 桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽。触诊 呼吸动度、语颤减弱。叩诊 过清音，肺下界下移，肺下界移动度变小，心浊音界缩小或叩不出，肝浊音界下移。听诊 呼吸音减弱，呼气音延长。心音遥远。并发感染时，肺底可有干、湿罗音。,116,肺气肿,117,三、支气管哮喘,由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。炎症导致气道反应性增加，出现广泛多变的可逆性气流受阻，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，常在夜间和（或）清

25、晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,118,病因,病因不十分清楚。个体变应性体质及环境因素是发病的危险因素。与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。,119,（一）症状,多幼年或青少年期发病，反复发作，常有季节性。发作前常有过敏原接触史或过敏性鼻炎症状。发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。在数分钟内发作，持续数小时或数天。,120,（二）体征,缓解期无明显体征。发作期视诊 端坐位，大汗淋漓，胸廓饱满，肋间隙增宽。触诊 呼吸动度及语音震颤减弱。叩诊 过清音。听诊 呼气音延长，双肺满布哮鸣音。,121,四、胸腔积液,分为 渗出液、漏出液渗出液 胸膜炎症、肿瘤、风

26、湿病漏出液 心衰、肝硬化及肾病综合症致低蛋白血症,122,（一）症状,300ml时多无明显症状。但少量炎性积液者刺激性咳嗽、患侧胸痛。胸闷、胸痛、呼吸困难。症状的有无及轻重与病因、积液性质及形成速度有关。炎症引起者有发热，量少时有胸痛。形成速度快者呼吸困难明显。,123,左侧胸腔积液,124,（二）体征,中量及以上积液可有典型体征。视诊 患侧卧位或端坐位，呼吸急促。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失。触诊气管、心脏健侧移位、积液区语颤减弱或消失，积液上方语颤可增强。叩诊 积液区呈浊音或实音。听诊 积液区肺泡呼吸音、语音传导减弱或消失。积液上方可听到异常支气管呼吸音或混合性呼吸音。,125,五、气

27、胸,病因肺大疱破裂、肺组织病变侵蚀脏层胸膜；外伤、胸膜穿刺。诱因 持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽。症状 轻重与发病的急缓、积气量的多少、原发病的性质、肺功能状态有关。,126,（一）症状,少量积气或起病缓者，症状不明显。起病急、积气量多者，可突然胸痛和进行性呼吸困难，端坐位或健侧卧位。重者极度呼吸困难、紫绀，并可有大汗淋漓、烦躁不安，休克。,127,（二）体征,少量气胸可无明显体征。积气量多时可有视诊 患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。触诊 气管心脏移向健侧。呼吸动度减弱，语颤减弱或消失叩诊 患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音下移。听诊 患侧呼吸音减弱或消失，语音传导减弱或消失。,128,左侧气胸,129,复习题,以下疾病的体征大叶性肺炎慢性阻塞性肺气肿胸腔积液气胸,130,谢谢！,