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1、概 述,定义,发生在根尖周围组织的炎症性疾病,多继发于牙髓病,临床表现取决于根管内病源微生物的刺激毒力和机体的抵抗力,急性根尖周炎：急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎,分类,急性化脓性根尖周炎:根尖脓肿 骨膜下脓肿 粘膜下脓肿,慢性根尖周炎：根尖肉芽肿 慢性根尖脓肿 根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎,根尖周致密性骨炎,转归,急性浆液性根尖周炎,急性化脓性根尖周炎,蜂窝织炎,根管内致病因素,慢性根尖周脓肿,颌骨骨髓炎,根尖肉芽肿,根尖周囊肿,慢性根尖周炎：,第一节 急性根尖周炎(acute perapical periodontitis),一、急性浆液性根尖周炎,临床表现,临床病理,根尖部牙周膜
2、内血管扩张、充血 局部组织水肿,随着病理变化的阶段不同而有差异 患牙不适 浮出感 咬合痛:自发性钝痛、可定位、持续 早期咬合后减轻疼痛,症状,牙体或牙周疾患，可有牙冠变色 牙髓温度、电测试：无反应（年轻恒牙和乳牙例外）叩诊：+扪诊：不适或疼痛 患牙可松动 X 线检查：根尖周无明显异常,检查,典型的咬合痛：早期咬合后疼痛减轻 叩诊：阳性 扪诊：阳性 牙髓电测试：牙病史：牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史,诊断,二、急性化脓性根尖周炎,临床病理,中性粒细胞浸润增加 细胞溶解、液化形成脓液,急性化脓性根尖周炎发展的3个阶段,根尖周脓肿阶段,骨膜下脓肿阶段,粘摸下脓肿阶段,根尖周排脓途径,通过根管,通过牙周
3、膜 从龈沟,从骨髓腔,通过骨髓腔排脓的四种途径,1、穿通骨壁突破粘膜2、穿通骨壁突破皮肤3、突破上颌窦壁4、突破鼻底粘膜,自发性、持续性跳痛 伸长感，不敢咬合,临床表现,症状,不同区域的病理过程导致具有不同的临床特点,根尖脓肿（脓液积聚在根尖周）,叩痛明显+松动度：IIIII 根尖部扪诊可为阳性 引流区淋巴结肿大、压痛,检查,出现全身乏力，体温升高 持续性、搏动性跳痛 自觉患牙高起、松动 触痛难忍,骨膜下脓肿,症状,痛苦面容，精神疲惫 体温升高 叩诊：+扪诊：根尖部压痛、波动感区域淋巴结肿大、扪痛 松动：III 严重者可出现蜂窝织炎,检查,自发性痛和咬合痛减轻全身症状缓解,粘膜下脓肿,症状,检
4、查,根尖区粘膜肿胀局限 扪诊波动感明显 脓肿浅表易破溃,诊 断,各型的临床表现和体征：由疼痛、红肿的程度分辨患牙的炎症阶段 急性根尖周炎/慢性根尖周炎急发,鉴别诊断,急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断,第二节 慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis),定义:根管内感染及病原刺激物长期存在,导致根尖周组织出现慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏,临床病理,慢性炎性组织,咀嚼不适 牙龈窦道或脓肿（根尖周来源）患牙牙髓病史、反复肿胀史、或牙髓治疗史,临床表现,症状,患牙存在牙体硬组织疾病 牙冠变色，失去光泽 探诊：牙髓无反应 叩诊：轻微不适
5、 牙髓电测试无反应 窦道（探诊和牙胶尖瘘道示踪法寻找病牙）X线检查,检查,慢性根尖周炎的X线表现,根尖肉芽肿根尖部透射影呈圆形，边界清楚,根尖脓肿根尖部透射影不规则，边界不清，周围骨质呈云雾状,根尖囊肿透射影呈圆形，边界清晰，阻射白线围绕,X线表现为确诊依据 牙髓电测验结果结合年龄为参考 病史及牙冠情况为辅助,诊断,根尖周组织刺激轻微、长期持续 机体抵抗力很强 根尖周骨质增生，伴有少量慢炎细胞,慢性根尖周致密性骨炎,慢性根尖周致密性骨炎,牙髓疾病诊断要点,根尖周疾病诊断要点,第十四章 治疗概述,时间:2013年1月,主讲人:黄定明,第一节 患牙治疗时考虑的因素,一、患者状态 生理状况 年龄 健
6、康状况（系统病史）心理状态（恐惧、焦虑、心因性疼痛）患者就医条件,二、患牙状态,牙形状（长度、根管形态、数目、吸收）牙位（治疗的可达性、邻近的组织结构）可修复性 牙周状况 既往治疗情况 保留价值,第二节 治疗原则和治疗计划,一、治疗原则,保存活髓：可复性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年轻恒牙 保存患牙：患有牙髓病而不能保存活髓，患牙有保留价值,二、治疗计划,1.制定治疗计划的原则：根据患者状态、患牙状态和患者职业以及经济能力来制定,2.治疗程序：全面检查、正确诊断、缓解疼痛、去除感染、常规治疗,控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛 拔除无保留价值的患牙 治疗其他龋患牙 治疗需牙髓治疗的患牙 牙周治疗 充填或
7、修复,全口患牙的诊治程序,在解决患者主诉患牙的前提下，可按以下治疗程序进行：,3.术前谈话,患者的知情同意：病情、治疗过程、预后以及其他,根管治疗须知,隐裂牙治疗须知,第三节 感染的控制,一、术区的隔离（橡皮障、吸唾器、简易棉卷）,二、手机的灭菌 高温高压灭菌处理三、器械的消毒和灭菌 污染物消毒前的处理 物理消毒灭菌法:干热灭菌法和湿热灭菌法 化学消毒灭菌法:不饱和化学气体灭菌法 氧乙烯气体灭菌法 戊二醛溶液灭菌法 灭菌处理监测系统:处理过程显示剂 生物显示剂,四、基本的防护措施 医护人员的防护：手、面部、衣物、头发 患者的防护 工作环境的防护,第四节 无痛技术,一、局部麻醉法 浸润麻醉 阻滞
8、麻醉、牙周膜内注射 牙髓内注射等,牙周膜内注射,常应用于其它麻醉方法不佳的牙髓炎或根尖周炎患牙 全身疾病不能进行阻滞麻醉或浸润麻醉,每个牙根麻醉药用量:0.20.4ml,牙髓内注射,适应症:阻滞麻醉或浸润麻醉效果不佳者 牙周膜注射的追加麻醉,二、牙髓失活法,定义：应用化学药物制剂与牙髓创面紧密接触，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死丧失活力的方法,失活剂：使牙髓组织丧失活力的化学试剂,常用牙髓失活剂种类,多聚甲醛,作用机制：使牙髓血管平滑肌麻痹，血管扩张，形成血栓，导致牙髓组织血运障碍而使牙髓坏死,作用特点：蛋白凝固，组织无菌性干化，作用缓和安全,封药时间：后牙2周 前牙10天,金属砷,作用机制
9、：金属砷与牙髓接触，氧化为亚砷酸使牙髓组织充血、栓塞而使牙髓组织失活,作用特点：缓慢安全,作用时间：恒牙57天 乳牙24天,亚砷酸(As2O3),作用机制:对牙髓细胞原生质、神经纤维、血管强烈毒性，麻痹破坏神经纤维、血管扩张充血出血,作用特点：作用迅速、毒性无自限性，时间过长可引起根尖周组织的破坏,封药时间：12天,注意事项：药物严格放入髓腔，严禁与牙周组织接触 要求患者按时复诊 根尖孔未发育完全者慎用,蟾蜍制剂,作用机制：麻痹神经达到无痛操作,作用时间：3040分钟起效,不同失活剂的特点,操作步骤,医患交流,麻醉下去腐开髓,放置失活剂,丁氧膏窝洞暂充,注意事项：放置失活剂与牙髓组织紧密接触 窝洞严密封闭，严防失活剂遗漏 医属明确，严格按时复诊,第五节 应急处理,开髓引流,切开引流,安抚治疗,调改咬牙合,消炎止痛,针刺止痛,
