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1、,药 物 外 渗,问题与思考,？,静脉输液治疗鱼骨图,主要内容,全球用药品种近30000种，静脉药物占1/3每年全球注射人次120亿以上，占住院病人80%90%我国输液治疗占住院病人90%95%以上,静脉输液现状,2009年统计数据显示，我国医疗输液104亿瓶，平均到13亿人口，这相当于每个中国人一年里挂了8个吊瓶，远远高于国际上2.53.3瓶的平均水平。而2010年的数字可能还超过这个统计结果，中国是世界最大的“注射大国”。,典型病例,患者，男性，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。给予复方氨基比林1支肌注，并顺次静滴三组液体，分别是甲硝唑100ml；利巴韦林1.0g、阿米卡星0.4g、5
2、葡萄糖250ml；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g、地塞米松5mg、0.9生理盐水250ml。在输注第三组液体约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效，患者死亡。,分析：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书药物相互作用项中指出：“本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6小时发生外观变化”、“本品与酸制剂
3、、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀”。但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，仍存在注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。,我国年度药品不良反应（Adverse Drug Reaction，ADR）报告情况,2009年ADR/ADE按来源统计来自医疗机构540,717份，占84.6%来自药品生产经营企业78,665份，占12.3%来自个人19,614份，占3.1%抗微生物药和中药注射剂ADR数量居高不下前10位主要为抗生素（如左氧）连续5年居报表数量首位0.4%的患者死于ADR，过敏性休克排首位,2009年全国ADR/ADE报告统计分析
4、,化学药报告数占总数86.7%，涉及3100余品种，其中生物制品占化学药品的1.1%中药报告占总数13.3%，涉及2600余个品种，中成药占99.5%，汤剂和饮片不足0.5%ADR/ADE发生最多的为抗感染药仍占首位(占55.2%)；其次是心血管用药(7.6%)ADR/ADE发生最多的剂型为注射剂(59%),口服制剂37%,其他4%。其中，化药/中成药注射剂占61%和52%,美国：7%病人遭遇过用药错误，药物不良反应致死占社会人口的1/2200，每年支付110亿美元。,临床用药缺乏药师参与，不合理用药现象严重,许多历史文献验证了在没有药师管理下容易发生配置错误:Taxis K,Barber N
5、.Causes of intravenous medication errors:an ethnographic study.Qual Saf Health Care.2003 Oct;12(5):343-7 Parshuram C,Ng G,Ho T and others.Discrepancies between ordered and delivered concentrations of opiate infusions in critical care.Crit Care Med 2003;31(10):2483-7 Lammert B,Schou HM,Herkell K,Bond
6、e J.The patternof medication errors in connection with intravenous administration at an intensive care unit.Ugeskr Laeger.2000 May 29;162(22):3189-92,【数据】据WHO的调查，全球有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用药。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的19.57%-42.8%。,WHO安全用药的5 Right,5 Right,物理性质溶解性（包括脂溶性、水溶性、溶解度等）吸附作用 挥发性 吸湿性多晶性旋光性,
7、化学性质酸碱性水解性 氧化性 还原性 光 化,二、药物的性质及相互作用,（一）药物的性质,物理性质 溶解性：影响药物溶解度的因素有：药物的极性、溶剂、温度、药物的晶型、粒子大小等 挥发性：指药物由固体或液体变为气体或蒸汽的过程 吸附作用：PVC输液袋对某些药物有吸附作用，吸附的结果能使有效药物浓度降低（见下页）,若药物的理化性质改变或破坏难以达到治疗效果甚至产生毒副反应！,化学性质 氧化性：药物分子结构中的不饱和烃、羟基、过氧化基团等功能团容易在空气中氧的作用下转变为饱和烃或羰基等，如维生素C、葡萄糖还原性：在光、热、酸、碱等条件下，一些羧基化合物可失去羧基而放出CO2,例如，抗结核药对氨基水
8、杨酸钠脱羧形成间氨基酚，并进一步生成有色氧化产物,若药物的理化性质改变或破坏难以达到治疗效果甚至产生毒副反应！,酸碱度：生理情况下，人体血浆pH值为7.357.45。当药物pH值超过人体血浆pH值（7.357.45）时，血液能将药物的pH值缓冲到正常范围，输注越慢，缓冲得越好光化：光化是指药物在光的作用下，发生降解或外观、色泽改变。如硝普钠溶液在光照下很快降解并变色，最终形成氢氰酸和普鲁士兰等,（二）药物的相互作用药物的相互作用：是指2种或2种以上药物同时或相隔一定时间内使用时，发生的药动学或药效学或药剂学相互作用,二、药物的性质及药物的相互作用,药物的相互作用：,药物在体外的相互作用：一些液
9、体制剂混合后，尚未给患者输注就发生物理变化或化学反应，而使药效丧失或引起毒性反应，称体外的配伍变化。,1.在体外的相互作用,2.药动学的相互作用,（1）吸收过程中的相互作用,（2）分布过程中的相互作用：竞争结合血浆蛋白 两种或多种药物时，可能发生竞争血浆蛋白结合部位，结合率高的药物可将结合率低的药物置换出来，其血浆的游离浓度相应增加，药理活性也增强。,肝药酶：肝微粒体酶是肝脏药物代谢的酶系统 酶促作用：使许多其他药物的代谢加速，导致药性减弱，药物作用时间缩短。酶抑作用：使某些药物的代谢速度减慢，导致药效增加，药物作用时间延长，有的甚至可能引起中毒。如头孢类抗生素与氨基糖苷类药合用，有协同抗菌作
10、用，但合用时可增加肾毒性,（3）代谢过程中的相互作用,药物的排泄：主要是肾脏。其次是消化道（胆汁）、肺、皮肤体液或排泄液PH的改变可使药物的脂溶性和离子成分的比例改变而影响药物的被动跨膜转运。如碱化尿液可加快酸性药物自肾脏排泄。,（4）排泄过程中的相互作用,药物作用于不同的靶点，或竞争受体结合部位，或神经递质代谢环节的影响，从而产生药理效应的协同或拮抗。协同作用：作用增加称为药效的协同或相加。拮抗作用：作用减弱称为药效的拮抗，亦称谓“配伍禁忌”。,3.药效学的相互作用,药物的配伍禁忌,-内酰胺内抗生素（青霉素、头孢类）与氨基糖苷类抗菌素混合滴注可导致药效降低。-内酰胺类抗生素与维生素B族、维生
11、素C族、万古霉素、红霉素、林可霉素、头孢噻吩、四环素、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、异丙嗪混合后静脉给药易引起药液浑浊。氨基酸营养液可增加-内酰胺类抗生素的抗原性，更易引起过敏，属配伍禁忌。氨基糖苷类与头孢类抗生素联用可使肾毒性增加，与呋塞米并用时易发生耳毒性。喹诺酮类：慎与茶碱类或非甾体抗炎药合用，与甘草酸二铵混合易浑浊。,药物的配伍禁忌,维生素k1与维生素C同一溶液中混合易减弱相互作用。肝素：与下列药物有配伍禁忌：阿米卡星、硫酸庆大霉素、万古霉素、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。10%葡萄糖酸钙与10%硫酸镁混合溶液易浑浊。,药剂学相互作用：指合用的药物发生直接的物理或化学反应，导致药物作
12、用改变，一般称化学或物理配伍禁忌，多发生于液体物制剂，常表现为体外容器中出现沉淀，或药物被氧化、分解出现色泽变化等。,4.药剂学的相互作用,溶媒的选择若有自备溶媒则使用自备溶媒。如腺苷蛋氨酸粉针剂临用前用所附溶媒溶解，不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液（如10%葡萄糖注射液）配制。注射剂多以注射用水为制剂溶媒，当使用非水溶酶为溶剂时，由于溶剂的改变会使药物析出。稀释液应选择与药物相容、并保持稳定的注射液。,青霉素钠在不同溶酶不同时间中含量变化,酸碱度的改变 是影响注射液稳定性的重要因素。两种药物混合，差距越大，配伍变化发生的可能性越大。,例如：盐酸乌拉地尔注射液为酸性，与碱性溶液混合可能
13、引起溶液浑浊或絮状物形成20%磺胺嘧啶钠注射液(pH9.511.0)与10%葡萄糖注射液(pH3.25.5)混合后，pH值改变，磺胺嘧啶结晶析出，进入微血管后引起栓塞,离子作用：有些离子能加速某些药物的水解反应 例如：乳酸根离子能加速氨苄青霉素的分解。直接反应：药物可直接与输液中的一种成分反应。例如：含钙注射液与碳酸氢钠注射液混合后，可生成难溶性碳酸钙沉淀。头孢曲松与含钙盐的输液在中性或碱性下，由于形成螯合物而产生沉淀。,盐析作用：溶液中加入盐类而使某种物质溶解度降低而析出的过程。例如：无机盐类药物（如氯化钠、氯化钾等）与甘露醇配伍，可引起甘露醇结晶析出。两性霉素B、乳糖酸红霉素、胰岛素、血浆
14、蛋白等与强电解质注射液如氯化钠、氯化钾、乳酸钠、钙剂可析出沉淀。,三、药物性质对静脉输液的影响（一）pH值对穿刺血管的影响,在生理情况下，人体血浆pH值为7.357.45，过酸或过碱均可干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。,9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH8.0，内膜粗糙，血栓可能形成推荐输注药液的值宜在之间,指南建议：输注过酸或过碱的药物（PH值9），应采用中心静脉给药，让药物由上腔静脉直接进入心脏，加快血液稀释，缩短药物在静脉管腔内停留的时间，直接进行血液循环，减少了对外周静脉血管的刺激。,常用溶媒的PH值,常用静脉治疗药物的pH值,PH值对治疗效果的影响：,
15、物质的分解速度与溶液中的H+有关，因此溶液PH值对药物稳定性影响极大在不适当的pH下，有些药物会产生沉淀或加速分解许多抗生素类药物不同pH条件下其分解速度不同,（二）渗透压对穿刺血管的影响,人体血浆渗透压正常范围为280-310mOsmL 当输入高渗液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水、萎缩、坏死，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素E1、E2，使静脉壁通透性增加，静脉中膜出现白细胞浸润的炎性改变，使静脉收缩变硬。,低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。,渗透压与静脉炎的关系,渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic
16、,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 指南建议：渗透压600mOsm/L，应选用中心静脉置管,常用静脉治疗药物的渗透压,1g先锋在不同溶液中的渗透压变化,溶液 溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水 10 340 0.9%氯化钠 10 600 0.9%氯化钠 20 426 0.9%氯化钠 50 344 0.9%氯化钠 100 317 5%葡萄糖 50 321,（三）刺激性药物对穿刺血管的影响,化疗药物能抑制肿瘤细胞的
17、增生，并在一定程度上杀灭肿瘤细胞。静脉注射化疗药物极易引起血管内皮细胞的损伤，导致静脉炎。化疗药物外渗可导致局部化学性蜂窝织炎和组织坏死（化疗药物外渗是指化疗药物输注过程中由于多种原因导致化疗药物渗出或渗浸到皮下组织中）,四、静脉输液用药原则及注意事项,药物的保存药物的配置输液工具的选择 药物的使用 给药过程中的观察不良反应或并发症的处理,药物的保存 室温下密闭、干燥、避光、离地保存。特殊药物需低温或冰箱冷藏者，请参照说明书。,药物的配制,环境要求严格遵循无菌技术规范。严格执行查对制度：新药使用前，应认真阅读使用说明书，了解是否存在配伍禁忌选择正确的溶媒或溶剂药物宜单独配制。若两种药物混合时，
18、一次只加一种药物到液体中，混匀后液体外观无异常再加另一种药物。有色药物最后加入液体中注意配制次序注意药物是否完全溶解。配制后观察药液有无浑浊、沉淀、变色,输液器具的选择输液器具必须具备国家标准文号，经严格检验合格的输液器具才能准入临床使用。目前，我国大部分输液器具为聚氯乙烯（PVC）材料，材质柔软、回弹性好、透明，性能优良。但PVC含增塑剂，对人体多种器官有毒副作用，且有较强的吸附作用，致使药物用量不准，疗效降低，因此，建议采用不含塑化剂的PVC材料或非PVC材料的输液器具。,塑化剂（DEHP）对人体的危害,DEHP的注要靶器官是睾丸，主要影响性腺和生殖器官发育，损害生殖功能。DEHP及其代谢
19、产物MEHP对子宫、卵巢也有毒性作用。DEHP对人体还有致癌、致畸性。,药物的使用 药物应现配现用。中成药、生物制品、存在较多配伍禁忌的药物等宜单独使用一根输液管进行输注，若序贯使用应用大于输液导管容积两倍的生理盐水进行冲管。药物使用时注意药物性质对静脉治疗的影响。输注过酸过碱（pH9）药液以及渗透压600mOsm/L的药液时，建议采用中心静脉导管。,冲封管实践标准,A-C-L是冲封管的金标准！A：assess(评估）评估导管的通畅性；C：clear（冲洗）清除残留在管道中的药物；L：lock（封管）防止不相容药物相互接触，减少血管 通路装置阻塞的危险。,给药过程中的观察：静脉治疗过程中加强巡
20、视，观察药液有无发生变性、变质等现象。观察有无输液不良反应或并发症发生。不良反应及并发症的处理：静脉治疗过程中一旦发现输液不良反应或并发症发生，立即中止输液，并给予相应处理,保证临床用药高效、低毒、安全,多专业的合作,医生合理开方,药剂师审方,护士正确配制、使用,PICC定义,经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉 穿刺置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下1/3的中心 静脉导管。,PICC置管优点,1.保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤。2.留置时间长，最长可达1年。3.减少患者反复静脉穿刺的痛苦。4.减少置管后并发症的发生。5.操作方便，可在患者床旁操作。6.为可视血
21、管，由经过培训后的护士操作。7.发生的感染率较CVC低。8.适合医院、社区及需长期静脉治疗的人群。,PICC置管适应症,1.静脉治疗超过7天者。2.使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等。3.外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者。4.长期需要间歇治疗者。5.早产儿或危重患者抢救时。,PICC置管禁忌症,PICC置管绝对禁忌症1.上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）。2.确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症或脓毒血症。3.感染性心内膜炎。4.确诊或疑似患者对器材过敏。,PICC置管禁忌症,PICC置管相对禁忌症1.上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫）者。2.严重的出凝血功能异常。3.乳腺癌患侧肢体。4.置管部位拟行放疗。5.预置管部位有放射治疗史、血管外科手术史。6.血栓栓塞史。,PICC技术,盲穿塞丁格技术超声引导下改良塞丁格技术,一花独放不是春,百花齐放满园春,谢 谢！,
