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1、损伤是指机体受到外界各种制伤因素(暴力或刺激等因素)后,发生的组织破坏和功能障碍。,一 病因 无论在平时还是战时都是很常见，引起损伤的原因虽然很多，但通常有：（1）机械因素如锐器切割，钝器打 击，挤压，火器伤等。（2）物理因素如高温，冷冻，电 流，放射线，冲击波等。近年发现声波对 神经元有损伤（3）化学因素如强酸，强碱，毒气等。（4）生物因素如细菌，毒蛇，昆虫 咬螯等。复合性损伤多发性损伤,二 分类：（1）按受伤部位分类，如颅脑损伤，肢体损 失，胸部损伤等。（2）按皮肤或粘膜表面有无伤口，分为闭合性 或开放性损伤两大类。闭合性：指损伤后皮肤保持完整,大多为钝 性物体伤（心肌，肺，肾，脑，肌肉等
2、）开放性：指皮肤发生破损,多为锐利物体伤 刺伤，刀伤，枪伤，撕脱伤(3)按引起伤的病因分 机械,物理,化学,生物(后两者少见)(4)按伤情程度,（1）第一级或轻度损伤，指一般轻微的 扭伤，小的撕裂伤等。组织损害轻 微，引起反应微小而短暂，一般均 能自行修复。（2）第二级或中度损伤，如四肢骨折，广泛软组织损伤，由于损伤广泛组 织，机体反应也随之加重，需及时 治疗，才能恢复。若处理不当，病 情会恶化。,（3）第三级或重度损伤，这是指极为广泛或多处组织的损伤，多伴有 重要器官的损害。这种损伤必须经过积极、正确的处理，才能得到恢复。但有时还难以 复原。a 有活动性大出血者b 合并有休克的损伤c 颅脑损
3、伤伴有昏迷或有颅内压增高者d 胸腹部内脏损伤e 有呼吸道阻塞或呼吸功能障碍的损伤f 合并急性肾功能不全的损伤g 断肢、指等丧失肢体功能的损伤合并有特殊致伤因素的损伤，如放射伤，大面积烧伤，毒气伤等。,闭合性损伤又可分为：挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤等。开放性损伤又可分为：擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。(复合性损伤/多发性损伤）,三病理：各种致伤因素作用于人体后，可直接损害组织，也可通过局部血液循环，神经障碍，间接地造成损害。各种组织和器官受损伤后，可发生一系列病理生理反应，包括局部和全身两方面的反应。（损伤后机体本质上是对致伤因子产生防御性反应，以修复受伤的组织和维持内环境的平衡和稳定，
4、但同时又可发生一些不利于人体的改变）,局部反应：局部病理改变有：损伤性炎症、变性、坏死和坏疽。（1）炎症:表现为损伤局部组织有充血-毛细 血管通透性增高水分,电解质,血细胞及血浆蛋 白自血管内渗出到细胞间或组织间隙，同时中性粒细胞从血 管溢出,进入损伤组织间隙,帮助组织修复.其结果使局部产 生红、肿、热、痛。但是如果炎症反应强烈或广泛时,可引 起局部组织张力过高而发生血循环障碍.（2）变性:是组织细胞因代谢障碍而产生功能和形态上 的变异。随着致伤因素的消除，可恢复正常。（3)坏死是指细胞、组织的死亡，可直接发生于严重 损伤后，也可因局部血液循环障碍所致，是不可 恢复的。(4)坏疽是指较大面积的
5、血运受阻，致使大块组织死 亡，并且伴有不同程度的感染。,全身性反应,（1）心血管：损伤后交感神经兴奋肾上腺髓质释放肾上腺素，去钾肾上腺素增加 心率加快，心肌收缩增加，心排量增 加 使皮肤，肾，胃肠血管收缩（维持血 压，保证心脑血供）目的：保证心，脑，肾等重要脏器血供,（2）肾：儿茶酚胺等 A 下丘脑垂体系统释放抗利尿 激素使肾小管回收增加尿量 B醛固酮释放使肾脏保钠排钾 尿量 但尿量减少过多,严重时可引起急性肾功能衰竭。,(3)肺：a儿茶酚胺等血管活性物质释放肺动脉压 肺泡与毛细血管间的通透膜水肿 血管壁通透性 弥散功能障碍 通气血流比例失调 动脉血Po2 呼吸加深加快(过度通气）低碳酸血症
6、呼吸性碱中毒,b胸部损伤直接造成呼吸障碍、肺损伤等换气功能Co2潴留高碳酸血症。c在肺循环中，来自伤处的微血栓、感染性栓子、脂肪小球等微栓物质及其分解产物可引起肺的血管反应和间质水肿，肺泡表面活性物质，动静脉分流Pao2。临床上表现为急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。,(4)脑：由于脑血管平滑肌较少，对儿茶酚胺的影响较小。脑的自动调节能力受到Co2和酸碱值的控制。A 当Pco2-脑血管扩张-血流 B 低碳酸血症或碱中毒时引起脑血管 收缩使脑灌注量引起定向力障 碍、幻觉、烦躁或昏迷。,(5)胃肠和肝：严重损伤后，胃肠功能受到抑制.损伤后 消化道血管收缩A 胃肠粘膜可发生糜烂，出现应 激性 溃疡 B
7、 肝的血管对儿茶酚胺也很敏感。在 损伤和休克早期，肝动脉血流，肝窦 状血管和肝中心静脉扩张肝血流减 慢，肝细胞损害。,四四 临床表现 由于损伤轻重程度不同，其临床表现也尽不同。1局部表现（1）疼痛其程度与损伤的范围和轻重有关。伤后2,3天后 缓解（2）肿胀及淤斑局部出血或炎性渗出引起肿 胀，皮下组织出血时出现瘀斑。（3）功能障碍因疼痛限制运动和组织结构遭受 破坏所致。如骨折或脱位的肢体不能正常运动，脑外伤 后发生意识障碍等。（4）组织损伤 开放性损伤可有伤口或创面，伤口内可有出血 或血块或异物等 闭合性损伤，如内脏损伤（脾，肝破裂）。此时血液流到体腔或 组织间隙,叫内出血(所以不能单凭伤口出血
8、程度来 判断出血量。,2 全身表现（1）体温升高:a 吸收热局部出血或组织坏死分解的产物被吸 收所致,一般在38度左右.b 继发感染 c 中枢性高热脑外伤所致（2）休克:由于组织严重损伤，大量失血，失 液所致，表现面色苍白，四肢湿冷，脉细，血压，脉压缩小等。（3）尿量减少:系列因素肾血流量所致。（4）脏器功能不全:急性呼吸窘迫综合症 应激性消化道溃疡 多脏器功能衰竭,五 诊断：1 详细询问病史。2全面系统的体检。3 辅助检查：X线，B超，CT，MRI，诊断性穿刺。4 严密观察病情变化(动态观察血压,心率,呼 吸变化),六 治疗 1 治疗原则（1）维持生命安全先抢救危及生命的 重伤（2）争取时间
9、，分别急救争取就地急 救处理，并做好后送或手术准备（3）严密观察伤情，及时调整治疗措施 早诊断，早治疗（4）重视预防损伤并发症开放性损伤 注射破伤风（5）尽可能修复并保全损伤组织与器管解 剖形态上的完整性，同时应重视其生 理功能的恢复。如骨折的复位等。,2急救措施（1）开放性伤口闭合性（2）张力性伤口减压（3）止血：外部出血采用止血带或加压 包扎临时止血，内脏出血要手术处理（4）骨折：骨折固定(5)休克：抗休克控制出血，紧急输液。(6)昏迷病人：要保持呼吸道通畅,(7)心脏骤停者：给予心脏按摩，心肺复苏.,3全身治疗注意维持正常的循环和呼吸功能，维持体液和能量代谢 防治并发症。4局部治疗 闭合
10、性损伤，包括固定，手术探查。开放性损伤，伤口处理 清洁伤口，未受细菌感染的伤口,一般愈合好 污染伤口染有细菌,但未感染,-清创术 感染伤口有细菌感染的伤口-换药，扩大引流术 5 中医治疗 外治法 中药外敷,针灸,推拿 内治法 跌打丸,云南白药,七 损伤的愈合 损伤的愈合是一系列比较复杂的组织学，生理学和生物化学等的动态过程，主要有上皮细胞的再生，胶原合成和纤维结缔组织的形成。愈合过程，大致分成三个阶段：,一 结缔组织修复 渗出期（炎症期）:损伤初期，由于组胺等生物活性物质的作用血管通透性，血流量大量水，电解质，血浆蛋白，抗体，补体等渗入组织间隙，伤口内充满了血液、淋巴液和白细胞凝固后，形成纤维
11、蛋白网，将创缘粘合。增殖期:渗出期开始不久，伤口组织中的间质细胞开始分化成纤维细胞，成纤维细胞合成胶原纤维。疤痕形成期:胶原纤维逐步增多、变粗，排列致密，形成疤痕。,二 伤口收缩 开放性损伤后3或4天,伤口全层组织开始向伤口中心移动,直到伤口缩小为止,伤口的最大收缩方向与伤口长轴垂直(伤口的收缩可以伤口的面积,缩短愈合的时间)三 上皮生长 伤口充满肉芽组织时,上皮细胞开始从创缘向中心生长,直到伤口被完全覆盖为止,伤口愈合分类,一期愈合 伤口愈合良好,上皮迅速对合,局 部少量疤痕(一般无菌手术或经 清创缝合的伤口)二期愈合 伤口不规则,疤痕多,又叫疤痕 愈合(污染严重,感染伤口,创面不规 则的伤
12、口),八 影响伤口愈合的因素（1）全身因素 a 营养状况:贫血，糖尿病，肝硬化，结核病，恶性肿瘤等。b 年龄:老年人修复功能差 c 长期接触某些抗癌药，皮质类固醇类药 物，放射线等。可抑制免疫系统和伤口 早期的炎症反应,妨碍了胶原纤维的生 成,影响伤口愈合.（2）局部因素 a局部血液循环:(伤口拆线)b 感染:感染后组织坏死死腔增大愈合慢 c 伤口处理不及时或清创不彻底，引流不畅，拆线 过早。,九 伤口处理,(1)正确处理伤口:任何开放性创伤在无禁忌情况下都应立即处理伤口,-行清创术以防止伤口感染,同时应从伤口处探察是否有内脏损伤,如有应扩大伤口进行修复和止血(2)清创术的基本原则 1 在无菌
13、操作下清楚伤口内一切污物,异物,坏死组织,无法冲洗干净的可切除 2 彻底探察创口必要时扩大伤口探察,根据需要止 血,修复 3 8-12小时内的无污染伤口-一般可以一期缝合 伤口污染严重或伤口渗血多-伤口内置乳胶片或软管引流后缝合 12小时以上的伤口-不缝合,换药,待伤口干净后择时缝合(3)感染伤口-引流,换药,切除腐烂及坏死组织.,清创术的操作技术,一 术前准备1 手术前进行评估(手术大小,范围,全麻或局麻)2 皮肤准备3 冲洗(生理盐水,双氧水)4 消毒二 操作内容1 手术医生带手套2 伤口周围常规消毒铺巾3 麻醉4 切除坏死组织,止血,探查伤口通向,深度,是否有内脏组织的损伤5 缝合损伤的血管,肌腱,有骨折的要行固定6 缝合肌肉和皮肤三 手术后处理1 伤口用无菌纱布包扎2 合理使用抗生素3 注射破伤风抗毒血清1500iu4 骨折的病人要固定5 观察伤口情况,如有肿,红,痛应及时拆线,引流排脓,
