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1、2023/5/1,1,背景,眩晕的病因诊断对众多医生而言一直是个临床难题。近年来，随着理论普及和辅助检查技术的进步，绝大多数眩晕已能确诊。但由于眩晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领域，有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，部分眩晕的病因在理论上尚难明确，因此给临床实践带来困难。,2023/5/1,2,眩晕的概念,眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉。头晕指的是自身不稳感。头昏指的是头脑不清晰感。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。,2023/5/1,3,眩晕的病因分类,根据疾病 发生的部位，眩晕往往分为周围性和中枢性。相对而言，前者的发
2、生率更高。周围性眩晕占3050，其中良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎。中枢性眩晕占2030。,2023/5/1,4,眩晕的病因分类,精神疾病和全身疾病相关性眩晕分别占1550和530尚有1525的眩晕原因不明。,2023/5/1,5,眩晕的病因分类,儿童眩晕与成人有一定的区别，但总体趋势是：中枢性眩晕（主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕）的比例明显高于成人，约占1949。单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕、外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕。,2023/5/1,6,眩晕诊治中存在的问题,诊断方面：询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随
3、症状和缓解方式。针对眩晕的辅助检查设备有限。在日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来就认识模糊的疾病，如：椎基底动脉供血不足、颈椎病、美尼埃病和前庭神经炎，或笼统的称之为“眩晕”综合征。,2023/5/1,7,眩晕诊治中存在的问题,其次表现在治疗方面 由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复 采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。,2023/5/1,8,常见眩晕的病因及治疗建议,对于眩晕而言，周围性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗以及预后等完全不同。鉴于此，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕，反之则称为周围性眩晕。,20
4、23/5/1,9,（一）中枢性眩晕,多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征。大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原则。需强调的是：垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼震常提示中枢性病变。,2023/5/1,10,1、血管源性,发病急骤，多是椎基底动脉系统血管病变的结果。诊断及治疗均遵照脑血管病诊治指南。椎基底动脉系统的TIA：症状刻板样反复发作，表现为：持续数分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现，发作期间无神经系统损害体征，MRI无新鲜梗死病灶。超声、TCD、CT血管成像(CTA)、核磁共振
5、血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等检查可确定椎基底动脉有无狭窄。,2023/5/1,11,锁骨下动脉盗血综合征：临床表现往往为两种情况：一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调；另一种为患侧上肢无力、桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mmHg以上。超声、TCD、CTA、MRA和DSA可明确诊断。治疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流。,2023/5/1,12,小脑或脑干梗死：病初可出现发作性眩晕，常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害表现，有时合并霍纳征。磁共振弥散加权像(DWI)扫描证实脑组织梗死。可见于椎基底动脉系统的大血管重度狭窄或闭塞，包括小脑后下动脉
6、、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉，有时也见于基底动脉的深穿支病变。需要影像学检查确定。,2023/5/1,13,小脑或脑干出血：轻度表现为突发性头晕或眩晕，体检可见小脑性共济失调，大量出血的恢复期可出现头晕，需颅脑CT等影像学确诊。内科对症治疗为主，必要时需外科手术。,2023/5/1,14,2、肿瘤,往往是亚急性或慢性起病，出现典型症状和体征时影像学多能明确诊断，治疗主要是外科手术。小脑或脑干肿瘤桥小脑角肿瘤,2023/5/1,15,3、脑干或小脑感染,急性起病，伴有发热等全身炎症反应，常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史。除小脑和脑干损害的临床表现外，有时出现眩晕。脑脊液检查是主要的确诊依据
7、，根据病原学结果，分别应用抗病毒剂、抗生素或激素等。,2023/5/1,16,4、多发性硬化,病灶累及脑干和小脑时可出现眩晕，眩晕表现没有特异性，可为位置性，可持续数天甚至数周。,2023/5/1,17,5、颅颈交界区畸形,常见Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等，可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现，有时合并眩晕。瓦式呼气动作有时可诱发眩晕。影像检查是确诊依据，需外科手术治疗。,2023/5/1,18,6、药物源性：,卡马西平能造成可逆性小脑损害长期应用苯妥英钠可致小脑变性长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损害
8、小脑急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆行损害结果,2023/5/1,19,7、其他少见的中枢性眩晕,偏头痛性眩晕（MV）：确定MV的标准包括：1、中度或重度的发作性前庭症状，2、符合国际头痛分类(HIS)标准的偏头痛，3、至少2次眩晕发作时出现下列1项偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆，4、排除其他病因。参照偏头痛的治疗或预防措施用药,2023/5/1,20,癫痫性眩晕：临床少见，国际分类属于局灶性癫痫，通常持续数秒或数十秒，发作与姿势改变无关。临床上以眩晕为主或仅仅表现为眩晕的癫痫实属罕见，眩晕可以是部分性癫痫、特别是颞叶癫痫的先兆症状。诊断建议：1、眩
9、晕发作时脑电图上相应导联的异常放电，2、需除外其他原因。治疗建议：按部分性癫痫发作用药。,2023/5/1,21,颈性眩晕：目前尚没有统一标准，倾向于采取排除法。至少应有以下特征：1、头晕或眩晕伴随颈部疼痛，2、头晕或眩晕多出现在颈部活动后，3、部分患者颈扭转试验阳性，4、颈部影像学检查异常，如颈椎反曲、锥体不稳、椎间盘突出等，5、多有颈部外伤史，6、排除了其他原因。主要治疗措施是纠正不良的头颈部姿势，理疗和局部封闭。,2023/5/1,22,外伤后眩晕：头部外伤后出现的一过性自身旋转感，有时为持久性的自身不稳感。常见有：颞骨骨折和内耳贯通伤 迷路震荡,2023/5/1,23,（二）周围性眩晕
10、,脑干神经核以下的病变，绝大多数系耳部疾患引起，除眼震和有时可能伴听力障碍之外，患者没有相关的神经系统损害的症状和体征。分类：无听力障碍的周围性眩晕伴听力障碍的周围性眩晕,2023/5/1,24,无听力障碍的周围性眩晕,2023/5/1,25,1、良性发作性位置性眩晕（BPPV）,由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。8590的异位耳石发生于后半规管，515见于水平半规管。其特点为：1、发作性眩晕出现于头位变动过程中，2、DIX-Hallpike或Roll test等检查可同时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在520S的潜伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在1min之内，
11、表现为“由弱渐强再逐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”。,2023/5/1,26,2023/5/1,27,诊断依据：眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1min之内，无耳蜗受损症状没有神经系统阳性体征。Dix-Hallpike等检查时，诱发眩晕与眼震。治疗建议：耳石手法复位治疗。,2023/5/1,28,2、前庭神经炎(VN),前庭神经炎：也称为前庭神经元炎(VN)。是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外界旋转感常持续24小时以上，有时可达数天。伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。眼震电图描记法(ENG)检查可见病耳前
12、庭功能低下。,2023/5/1,29,预后：大多在数周后自愈，少见复发，有半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感，部分患者日后出现BPPV表现，冷热试验异常可能持续更长时间。,2023/5/1,30,诊断依据：眩晕发作常持续24小时以上，部分患者病前有病毒感染史。没有耳蜗症状，除外脑卒中及脑外伤。ENG检查显示一侧前庭功能减退。治疗建议：应用糖皮质激素，呕吐停止后停用前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练。,2023/5/1,31,其他少见的无听力障碍的周围性眩晕：上半规管裂综合征双侧前庭病家族性前庭病变压性眩晕,2023/5/1,32,伴听力障碍的周围性眩晕,2023/5/1,33,1、梅尼埃病,
13、病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异，首次发病小于20岁或大于70岁者少见。,2023/5/1,34,中华医学会耳鼻喉头颈外科分会2006年提出该病的诊断标准：发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随着病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音性听力损失，可出现重振现象。可伴有耳鸣和(或)耳胀满感。,2023/5/1,35,前庭功能检查：可有自发性眼震和(或)前庭功能异常。排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失；中期除2KHz外，低、高频率均有听力
14、损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。,2023/5/1,36,梅尼埃病患者需要限制食盐摄入，利尿剂、钙离子拮抗剂、血管扩张剂等并未证实有效。欧洲一些RCT试验结果支持倍他司汀治疗梅尼埃病的有效性。内科治疗失败后，可考虑庆大霉素鼓室内注射或行内淋巴囊减压、前庭或迷路切除等手术。治疗建议：急性期对症治疗，发作期间可限制钠盐摄入内科治疗无效者，可考虑手术,2023/5/1,37,2、迷路炎,骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕，一般分为3类迷路炎。局限性迷路炎 多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致，病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屛或挖耳道时出现。持续数分钟到数
15、小时，瘘管试验多为阳性。听力损害多为传导性。,2023/5/1,38,浆液性迷路炎：以浆液或浆液纤维素渗出为主，可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间较长，患者喜卧向患侧，瘘管试验可为阳性。听力损害常为感音性。急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床不起；患耳听力急剧下降，体温一般不高；但若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后26周进入代偿期，眩晕消失，患耳全聋、冷热刺激试验无反应。以上3种情况均需在感染控制后及早手术。建议耳鼻喉科治疗。,2023/5/1,39,2023/5/1,40,（三）精神性眩晕,主要表现为自身不稳感
16、，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感。患者通常伴有头脑不清晰感；出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状，可伴多汗、畏寒等表现。问诊如能全面，一般可以确诊。需要排除器质性病变时，适当的针对性辅助检查是必要的。,2023/5/1,41,（四）其他全身疾患相关性眩晕,其他全身疾病相关性眩晕也主要表现为自身不稳感，当病变损伤前庭系统时，可引发眩晕。见于：血液病（白血病、贫血等），内分泌疾病（包括低血糖。甲状腺功能低下或亢进等），心脏疾病时的射血减少，低血压性，各种原因造成的体液离子、酸碱紊乱，眼部疾患（眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等）。
17、,2023/5/1,42,常见眩晕发作时的症候学特点,发作时间：数秒或数十秒：BPPV、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕、晕厥前等。数分钟：TIA、MV、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。20min以上：梅尼埃病和MV。数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。持续性眩晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。,2023/5/1,43,伴随症状：脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性耳聋、迷路炎等。畏光、头痛或视觉先兆：MV。,2023/5/1,44,发作的频率：单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药
18、物性。复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、癫痫性眩晕、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。,2023/5/1,45,眩晕的治疗,病因治疗：病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施。如耳石症患者应根据受累半规管的不同分别以不同的体位法复位；急性椎基底动脉缺血性脑卒中，对起病36小时的合适患者可进行容栓治疗等。,2023/5/1,46,对症治疗：对于眩晕发作持续数小时或频繁发作，患者因此出现剧烈的自主神经反应并需要卧床休息者，一般需要应用前庭抑制剂控制症状。目前临床上常用的前庭抑制剂主要为：抗组胺剂（异丙嗪、苯海拉明等）、抗胆碱能剂（东莨菪碱等）和苯二氮卓类；止吐剂有胃复安和氯丙
19、嗪等。,2023/5/1,47,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但如果应用时间过长，会抑制中枢代偿机制的建立，所以当患者的急性期症状控制后宜停用。抑制剂不适合前庭功能永久损害的患者，头晕一般也不用前庭抑制剂。心理治疗可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状，需要时应使用帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。,2023/5/1,48,手术治疗：对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。前庭康复训练 主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者，这些平衡障碍往往持续了较长时间，常规药物治疗无效。常用的训练包括：适应、替代、习服训练等。,2023/5/1,49,谢谢,
