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1、一、肾盂肾炎（pyelonephritis）,肾盂 肾间质 肾小管的炎症分急性和慢性女性多见 男:女=1:9-10临床 发热 腰部酸痛 血尿 脓尿 膀胱刺激症 晚期 高血压 肾功不全 尿毒症,（一）急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）肾盂、肾间质、肾小管化脓性炎症,病因和发病机制：病因：革兰氏阴性菌常见，大肠杆菌占60-80%感染途径：1.血源性（下行性）感染：败血症或感染性心内膜炎血肾肾小球或肾小管周围Cap引起化脓性炎 多为金葡菌引起、双肾受累2.上行性感染：主要感染途径 下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）输尿管或周围淋巴管肾盂、肾盏和肾间质、肾小管,泌尿系统防御体系,尿液清
2、洗冲刷作用；膀胱粘膜产生局部抗体(分泌型IgA)膀胱壁内的白细胞吞噬和杀菌作用输尿管斜行进入膀胱壁阻止尿液逆流,上行性感染过程,1.细菌在后尿道内（或女性阴道口）生长3.细菌从膀胱进入输尿管和肾盂4、肾内返流,尿道粘膜损伤（如插导尿管等）；女性尿道短、缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平变化等易发病,前列腺肥大、肿瘤或结石等使尿路梗阻时，膀胱不能排空，细菌得以残留并繁殖引起膀胱炎。,主要原因是膀胱输尿管返流,2.细菌在膀胱内感染,输尿管插入膀胱的部分变短,肾内返流,病理变化：,G：单侧或双侧 肾脏体积增大 充血表面 散在黄白色小脓肿；周围有紫红色充血带切面 髓质有黄色条纹向皮质内延伸，可融合形
3、成脓肿肾盂 黏膜充血水肿，有脓性渗出物或积脓,LM：灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死,急性肾盂肾炎,white cell cast,上行感染：首先累及肾盂肾小管及间质，形成 大小不等脓肿及肾小管坏死，肾小球一般 很少受累。血源感染：首先累及肾小球或肾小管周围间质，形成多发散在脓肿，以后蔓延至肾小管、肾盂。后期：慢性炎细胞，间质纤维化、肾小管萎缩，肾盂肾盏变形慢性肾盂肾炎。,合并症：1.坏死性乳头炎（肾乳头坏死）2.肾盂积脓：高位尿路阻塞3.肾周围脓肿：肾内脓肿穿破肾包膜,见于糖尿病或严重尿路阻塞病例G 肾锥体乳头侧2/3区域出现 灰白灰黄色坏死灶LM 凝固性坏死，周围大量中性粒细胞浸
4、润,临床病理联系：急性感染症状：发热 寒战 白细胞增多泌尿系统症状：腰部酸痛 肾区叩痛 脓尿 菌尿 蛋白尿 管型尿 血尿 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛病变灶状分布 肾小球较少受累 无高血压 氮质血症,预后：良好 症状典型 确诊短期内治愈 若尿路阻塞 伴糖尿病/免疫障碍 则病情重或转为慢性 肾乳头坏死可引起急性肾衰竭,二 慢性肾盂肾炎,慢性间质性炎症，纤维化和疤痕形成,发生机制：慢性阻塞性肾盂肾炎 尿路阻塞使感染反复发作慢性返流性肾盂肾炎（返流性肾病）-更常见 先天性膀胱输尿管返流或肾内返流的病人常反 复发生感染,单侧/双侧 双侧不对称缩小大的不规则疤痕“土豆肾”,皮髓质界限不清 肾乳头萎缩
5、肾盂 肾盏变形 肾盂黏膜粗糙,LM 病变分布不规则 呈片状或灶状间质纤维化 淋巴/浆/巨噬细胞浸润肾小管萎缩消失 部分扩张 腔内充满均质红染的胶样管型甲状腺滤泡样结构细小动脉玻璃样变和硬化肾球囊周围纤维化 肾小球纤维化和玻璃样变其余残存肾小球代偿性肥大急性发作时 大量中性粒细胞，小脓肿形成,甲状腺滤泡状结构,慢性肾盂肾炎（Masson染色）,临床病理联系：1）间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作2）多尿、夜尿：肾小管严重受损 尿浓缩功能下降而致3）低钾、低钠和代谢性酸中毒4）高血压：肾组织纤维化和小血管硬 化肾缺血肾素分泌增加而致5）氮质血症、尿毒症：晚期肾组织严重破坏而致,结局：
6、及时治疗病情可控制 病情严重尿毒症 高血压心衰死亡 出现局灶性节段性肾小球硬化、伴严重蛋白尿，预后差。,肾和膀胱常见肿瘤,一 肾细胞癌(Renal cell carcinoma)-肾癌,*最常见的肾脏恶性肿瘤（占80-85%)；*发生于肾小管上皮细胞；*多发于40岁以后，男:女=23:1,病因发病机制相关因素：化学性致癌物质烟草：吸烟者肾细胞癌发病率是非吸烟者的两倍肥胖 高血压 石棉 石油产物 重金属等遗传因素和基因改变,1.Von Hippel-Lindau（VHL）综合征:常染色体显性遗传性病，病变为小脑和视网膜的血管母 C瘤。35%-60%VHL病人发生双侧多灶性肾透明细胞癌。2.遗传性
7、（家族性）透明细胞癌：VHL及相关基因发生改变，仅肾脏病变。3.遗传性乳头状癌：为常染色体显性 遗传性疾病，双侧的乳头状肾癌。,分类和病理变化：,G：上下两极多见 上极尤为多见透明细胞癌：单侧 圆形 3-15cm 切面 肿瘤常有出血 坏死 软化和钙化 呈多彩状 灰白 淡黄 灰红 瘤周有假包膜乳头状癌：多灶或双侧性 瘤体大出血囊性变,瘤细胞体积大，圆形或多边形，胞质丰富，透明或颗粒状，间质有丰富毛细胞血管和血窦,1、普通型（透明细胞）肾癌：最常见,2.乳头状癌：肿瘤细胞立方或矮柱状，呈乳头状排列乳头中轴间质内可见砂粒体和泡沫细胞。,3.嫌色细胞癌：占肾癌的5%可能源于集合小管上皮细胞，预后较好。
8、细胞遗传学显示多个染色体缺失和严重的亚二倍体集合管癌未分类肾癌,临床病理联系早期无症状典型症状 腰部疼痛 肾区包块 血尿 全身症状：发热 乏力 体重减轻副肿瘤综合征：RBC增多症 高钙血症 Cushing综合症 高血压,转移 早期血道转移，最常见于肺、骨预后 较差 5年生存率45%若无转移达70%侵犯肾静脉及肾周组织则为15-20%,二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称Wilms瘤 肿瘤起源于后肾胚基组织 为儿童肾脏最常见的恶性肿瘤 患儿多为7岁以下儿童，偶见成人,病理变化G：单个 实性 体大 边界清楚 假包膜 10%为双侧和多灶切面 多彩状 灰白/灰红 质软 有灶状出血 坏死
9、囊性变，部分骨或软骨组织,间叶性间质,幼稚肾小球,幼稚肾小管,胚芽组织,LM：具有幼稚的肾小球或肾小管样结构,临床病理联系主要为腹部肿块 可达盆腔血尿 腹痛 高血压肿瘤侵犯肾周组织或肾周组织 部分肺转移等综合治疗(手术 放疗 化疗)疗效较好 无转移者长期生存率达90%,三 膀胱移行细胞癌泌尿系统最常见的恶性肿瘤50-70岁 男:女=2-3:1膀胱癌类型 移行细胞癌 90%尿路上皮癌 鳞状细胞癌 腺癌 病因和发病机制：与苯胺染料 吸烟 病毒感染 慢性膀胱炎等有关,细胞遗传学和分子改变具有异质性,病理改变：好发部位：膀胱侧壁和膀胱三角区近 输尿管开口处肉眼：可单发或多发，大小不等 分化高者常呈乳头
10、状，有蒂；分化低者常扁平状，基底宽，无蒂 浸润 切面 灰白色 可有坏死等改变,膀胱移行细胞癌,级：肿瘤呈乳头状，分化较好，层次增多，核分裂少，无明显极性紊乱。,级：瘤细胞呈乳头状，异型性和多型性明显，细胞层次增多，极性消失，癌细胞可侵及肌层。,级：瘤细胞呈实性，分化差，失去移行上皮特征，极性紊乱，见瘤巨细胞，核分裂多，见病理性核分裂，肿瘤常浸至肌层及周围器官组织。,移行细胞癌 0级移行细胞乳头状瘤分化良好 生物学行为不佳手术后易复发 易转为乳头状癌，为低度恶性肿瘤,临床病理联系无痛性血尿-最常见 膀胱刺激症状 肾盂积水 肾盂肾炎 积脓不论分化程度 手术后均易复发 复发后分化差乳头状瘤和级 50%术后复发分化差者复发率80-90%,预后 与组织学分级和浸润深度密切相关乳头状瘤和级10年生存率98%级10年生存率40%转移 淋巴道转移 晚期血道转移,See you later,
