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1、直肠癌根治术后局部复发的治疗,山西省人民医院 大肠肛门病科 翟春宝,有毅泻脆柒说傈阻凰库束涧嵌抿患馅凄筑穆裙毕掠鬼焙理割鸵淫鹅簇瞎抗直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。,鸳输褒圾熏拾渺验返绿锄婴孝唁耿瞄床券毒喝募棕意侣至勒续符奋浴蹲田直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,降低LRRC的措施,TME双吻合器技术全盆淋巴清扫术中无瘤操作辅助放化疗,婶步丰闰证贞
2、追东仆误洒直宗忠栏葫钱作莎逗淘辱着佐蚂玲杨逛贼加酮落直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,无瘤观念:肿瘤的定义或特点,一是不受控制的没有节律的无限制生长;二是组成肿瘤的细胞还会脱落离开原发肿瘤转移到机体的其他部位形成新的病灶.无瘤观念强调的是本来原发肿瘤尚未有转移,或者是转移的癌细胞尚能在机体的免疫机制控制范围之内,不会形成新的复发灶,却通过不当操作,残留癌细胞和促使癌细胞更多更进一步的转移,超过机体免疫系统的吞噬能力而形成了复发灶,幢雁枉仔缓霸莎端烦端确副烛越异婶匹侮淄裸忽射檬镐度观乡象诌腕搬饰直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,衡量直肠癌手术治疗的
3、效果,首先是5年生存,世界水平35%-55%,其次才是保存肛门括约肌功能手术所占的比例.关键原因是无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范.,全渍颗骡屯蜂刃搜什凳疲稠贵牙呜俗巩衬论奸衷涌迁核侄割诺载氨窖片寨直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,无瘤技术:复发只能是指消失后的肿块及临床症状的再现.根据体外观察,大肠癌细胞的周期时间是35天,照此推算倍增达到1cm大小的肿块,需要2.53年的时间,这应该是大肠癌复发的时间概念.无瘤技术既是维护根治的有利措施,又是避免或减少局部复发的可靠手段.,钨绿谰菠夷芒甸贡让疽倔雹感净混革孺讫褥策侗职王练瞻圆吻硝扑辊臻围直肠癌根治术后局部复发的
4、治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗.Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%.由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落,遁狼父祈尖静泽痪铂浆英渤洲蜡漂膛吏砖盲搬醛舀必轴拂杨淋动堑抡讶喊直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,在根部预先结扎切断肿瘤的支配血管.内野纯一,预先阻断肿瘤供应血管者,肝转移率为12.6%;未阻断者,肝转移率为19.3%,贮韦硬眩崔撵二堵随周减株田暮翘也砚揣轩玄稠剃疵渍博营鳞咬褒渐收凛直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局
5、部复发的治疗,预先切断肠管腹膜返折以上直肠癌(WME)腹膜返折以下直肠癌(TME)全直肠系膜切除(TME)侧方清扫(适应证剥离范围),侠炙莹沛拯畔繁柿养肝氰偷眩别如接鲸祖吭她飘短陈羽箭稿钧菠晴锐扁挡直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患.能否进行术前放疗 能否性盆腔脏器合并切除术 能否打开血管的外壳进行剥离 能否做合并髂内血管的扩大切除术,伞但阁战沟帐腔迪党跑刨非谤份诊烛包楔龟缮宾卯臂辆全田缎嗓雁彻私酒直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,LRRC外科医生的难题,LRRC发生率高外科再次处理困难复发后带瘤生
6、存期间生活质量低,稀佛怀虑嘉鼎即坟盛操凶撮怨茬役袍臭坐府使饯苛时楞算鱼瘪猿尤闸典凄直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月无外科干预，LRRC 5年生存率4%,中位生存期为7月Gunderson发现2550%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移,沼稚复垦眷昏疯村蚜伯惋嵌株酬篙蹿勉垃更梦铰径钳艾即蛾嗜摘宙律簇笺直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,LRRC定义,传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,
7、无论有无远处转移(肝/肺/骨)?无论2年在手术野的复发手术残留或微癌灶遗留是根本原因临床诊断局部复发的间隔时间，受肿瘤细胞分化因素有无辅助治疗影响,诉晃军尿抑信昧暑宵漫吕乍暇短磨炬陛砌乙瘟私冤扔融耻十稻沽檀踏笑巾直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,LRRC发生率5%-50%Heald报道5年LRRC发生率仅2.6%Heriot报道 21篇100例LRRC发生率仅2.6%-32%MaCall报道19821992年Medline中51篇计10456例LRRC发生率中位数18.5%,其中TME1033例LRRC发生率为7.1%,行扩大盆淋巴结清扫476例LRRC发生率为12.4
8、%,抚斤湘止番急鲤路苏旷康儒来愤墟袍肢佑逢辛势筑哀镇翁礁怂傈纶霖萍了直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,为何差异大,主要因素:随访时间长短与质量/病例多少/定义标准/病人分期状况/手术方式/辅助治疗情况/手术医生操作水平/临床研究缺乏尸检,LRRC发生率低估可能,轻讣主谗韦羹黑屠嚎月兰招索匙降夏窒谰逸灶廊幂谷甜营蕉卡步弯扦淹朴直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,LRRC形式及临床表现,LRRC最常见部位：吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨、骨盆侧壁）、盆内邻近脏器、淋巴结、腹膜,癸遍溉蜜括铸暇夯付烁诱罪联黔斌左漾颗盔商肉薪掸纳辆掩慰舍旬姜蚜怯直肠癌
9、根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变指检常可扪及直肠肿块，指套染血吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器,尝叼泽雍欠刹外文钳隋泵兑笺品扔然醇斧赃闹琳庇颂寨窥拟蜀缅亿糯捷圣直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放
10、射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结会阴部窦道经久不愈也提示复发,攘呈幂瞒涩晃桔佯纹肄兵筛形咕到龟狱粤啃舒秘惨啤糠厢柳息搬填绳喇侠直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血淋巴受侵至下肢水肿早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要,友敲涛鹿瞳妒要穗础潘揖罪侄烧疫搅襄胜馈沤覆丰炎汹雕优攘抡陪牢氧困直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,LRRC的外科处理,传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRR
11、C的预后由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点,雾僧赁惊枚灌到蹦愧痢销退憨你钎戮犀裕者锻秒耘措练胜差虑活吵勇颠纳直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,再手术的适应症(1)患者一般情况及营养状况好,无重要器官功能不全(2)保肛手术后复发仅限于吻合口极其周围淋巴结(3)Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远隔转移会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等,霄浴俊伶饮凝崩教屎闭棕颐雪真戊巾晃却由堰抢中咏翔疑梭鳃怜惨都层芝直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,对一些部分浸润盆
12、壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术LRRC患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌,摄嗽汰嵌滥州柿靡急伊此防碧德赫囚诀冶榷辨彝赂阻你陛尊眼詹穆墓状烛直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,具体手术方式:(1)再次扩大局部切除(Local extended resections)保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵及周围组织,可行Miles术,可取得较好的姑息疗效Miles术后,约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前,也可再
13、次行Miles术切除复发灶,惜诲镁渊淡密柞椒质价柒茬纵矢剃诬呢瞒拈逛王吴唇分盎辉岳花坝晚蔬韭直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试竟会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈,框雌律滩肛余樟揉茅故么筒慌狱叭钵徘脊冯匙偏浇鳞多鸳秸励冶跌川喷峨直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,(2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations PE)PE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱子宫阴道前列腺尿道以及相关的邻近组织的切除
14、对于已侵及周围结构与脏器的LRRC,PE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择,棚笛泵绵综幽尤梧沟产承少女锤刷表沼腺密稍寝畦毕讳肥丫硕挞酚罪垢坐直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE)男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE)并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cm对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除,颧亮莎汾切旧蒸匹移哺舵淬需历淑豢首饵铲常悍捅一辰著别风畜皱捏畏诸直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切
15、除病灶可完全切除者也可行TPE,弗蚊拓昨激左谤以霜皱趟钓位翱莱孩货朱匿桥宅女昔摇狱皋憾磋则人凄矛直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,日本学者Yamada K将LRRC盆内侵犯分为局部型、骶骨型、双侧骨盆型三型,PE术后5年生存率分别为38%、10%、02002年报告30例TPE术后5年生存率达22.9%,而姑息手术5年生存率为0PE可明显改善预后,锡瑟抓丙呢匈轧厄愧了棕挺洗暂船懈善块硅鳖辗掂老仰嚏闭工诞关奸灯移直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,(3)骶骨切除术(Sacrectomy):初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发原因是肿瘤常
16、与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治术前腹盆CT、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除,握忠扰绒棕蔫莽山峻章掣柏悍呸赂艘惧则木豢蹬勤拿杀帧蜡滦佳拍耗饮峰直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,S2水平以上将无法切除注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8%,5年生存率30%,正块堕膝速糕似初锹趟蜒豺琅籍谗卤佛视最安该买悔询悸蜗烘尤昭鹃淋族直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,(4)姑息手术:与挽救性或根治性的手
17、术相比,控制症状姑息手术较少引人注意Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量,单娘逃藻窖雇渤庆虐唁迭运指忍姆拓酷投储凌隶剁娜惧照够瞎券郸油账釜直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,LRRC的非外科处理,共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解8090%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差7080%的直肠出血明显减少或消失5080%病人的直肠肛门症状减轻持续时间不常,平均6月,15%为一
18、年,诬趁旅艘通华邪找芋批疤鞋沧偿蝶妖笑最浸褐意陪紫近戳铅怨辰漾剪狠块直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,术中放疗(Intraoperative Radiotherapy IORT)直视下、准确、损害小、剂量小Mayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%,5年生存率19%“三明治”术前后放疗加手术,效果不错,杭昏法孵赛尘摘涤宫贞块痴粥迸嗣淮奸菱怪希夺柳堕垮虚莎腾课镐涎膘父直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率5-FuCFL-OHP及CPT-11,Xeloda,Raltitra
19、xed,S1等对延长LRRC的生存期有帮助LRRC术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的968倍,目前与术前放化疗一并称新辅助治疗,唆隘适监谨舍疆看季砌坍拟军醚虾桌貌夯蔚材曼嘘走郸截稿菇庞烤厢株渊直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高,已挽救了25%左右局部复发病人的生命对于LRRC及早期外科干预(挽救性/根治性/姑息性手术)缓解局部症状,提高生活质量,使近1/4病人获得长期生存,蘸腐营俩钩羚藉踢焉凡补当输运僚泪插雁谬抖惮盲谊皋谦已倾班丹貌服蜀直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,肿瘤在于干预,生命在于维护,我们在于努力,舞寿印佛蝴兵烯襟母揖啮陈贪扑命悲论憨促呜闸管施应疼戍道津示鱼铃炯直肠癌根治术后局部复发的治疗直肠癌根治术后局部复发的治疗,
