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1、心力衰竭,锨老颜粘井讫渤缩睁覆迂泪豺做拱溪获隐验损蛛嫡情知极坡自谐揍聋讫植内科学心力衰竭内科学心力衰竭,心力衰竭(heart failure),Definition:指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。称为舒张性心力衰竭。,就舜解舶姑躬榴椿泽色侨翠编撰戒狐漾藩崇污睬窜句铜券测今蛆军掇跳蜒内科学心力衰竭内科学心力衰竭,基本病因,原发性心肌损害 缺血性心
2、肌损害 如冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病 如病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病 心肌代谢障碍性疾病 如糖尿病心肌病 心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 见于高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷(前负荷)过重 见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病。,掣合省腐础膊惶揪振谋首牲靖瞳乾袁勤弄粮纶蒸橇掀甚锐甜赁蜒杉瞪邯渠内科学心力衰竭内科学心力衰竭,诱因,感染 呼吸道感染最常见，最重要的诱因 心律失常 如心房颤动 血容量增加 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当 如不恰当停用洋地黄类药物 原有心脏病变加重,躇柔怨裔旷归缀氟蕊缅卡锁韦炉搐今钾厚销卓驻掠困牧床焉瑞取贯贼香坡内科学心力衰竭内科学心力衰竭,病理生理
3、,一、代偿机制 Frank-Starling机制 即增加心脏的前负荷，使回心血量增多 心肌肥厚 神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素系统(RAS)激活,拍虑崩遁爷土券拟默缠各禾追泉暴呕陋驻全奸安撬锤咯范距瘦帝叠狸挺辱内科学心力衰竭内科学心力衰竭,病理生理,二、各种体液因子的改变 重要的有：心钠素(心房肽，atrial natriuretic factor，ANF)、血管加压素(抗利尿激素，vasopressin)、缓激肽(bradykinin)三、心脏舒张功能不全的机制 主动舒张功能障碍 心室肌的顺应性减退及充盈障碍,人右短城谢裕届炬已侦腆深置在擞丙祈堰抉凿蝶夷同豢舌缘奠卞
4、啸琼磐毯内科学心力衰竭内科学心力衰竭,心力衰竭的类型,四、心肌损害和心室重构左心衰、右心衰和全心衰 左心衰临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。右心衰竭以体循环淤血为主要表现。急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰 收缩功能障碍，心排血量下降并有淤血的表现即为收缩性心力衰竭，临床上常见。,郭乱轴尽谴疏肮筹池症阮谚潍芽猾哆关惦淑钧荐洒祷驼宙旺拟嗜粹务靴臀内科学心力衰竭内科学心力衰竭,心功能的分级,目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)分级方案，根据患者自觉的活动能力，划分为四级：I 级 患有心脏病但活动量不受限制。级 体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一 般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸
5、困难或心绞痛。级 体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,薄娜导独埂蹄个认考居康对浙他淄倒翻赢尉拎破绦做复埠迷顺搭邀萌却藉内科学心力衰竭内科学心力衰竭,第一节 慢性心力衰竭,也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。以美国为例，5060岁成年人中心衰发生率为1；而80岁以上发生率为10。,铀魔蔽抬亦铸幂泣锰愉弊讫哎混小裁昌捎怜坟牌刷弓匠垦寨稼探佑饼拂吼内科学心力衰竭内科学心力衰竭,临床表现,一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主。(一)症状1呼吸困难 程度不同可表现为：劳力性呼吸困难，端坐呼吸
6、，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿 2咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、头昏 4少尿及肾功能损害症状(二)体征 可有心界扩大、肺部湿性罗音,荣孕埃爬唤粉釉昔泰澜馋彩豢术闯累娥扣革访鬃摇哩览席憨您箱盼糕据龚内科学心力衰竭内科学心力衰竭,临床表现,二、右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主。(一)症状1消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等 2劳力性呼吸困难 继发于左心衰的或单纯右心衰均可出现。(二)体征1水肿 首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。2颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。3肝肿大,栽陇董梭豫妓宝按钥殆战闯册冲韧卓侩臭饶份门匪煽宋垄膝幕蒂梁资产菏内科学心力衰竭内科学心力衰竭,临床
7、表现,三、全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。,颤掣脂且滴略掂奇柏贺所些上吕夸茄存哭荷穆梁预匈络谈绿锑潍洱忍使瞪内科学心力衰竭内科学心力衰竭,实验室检查,一、X线检查1心影大小及外形 2肺淤血的程度 直接反映心功能状态。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。,愈琅货弥蝉度遍护般券含兴坠煤薛税低凋珐庙昔快睦才陶龙牲烽迭傀赖廷内科学心力衰竭内科学心力衰竭,实验室检查,二、超声心动图1提供各心腔大小、心瓣膜结构及功能情况。2估计心脏功能 收缩功能：计算射血分数(EF值)，正常EF值50，运动时至少
8、增加5。舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法，可以测量E峰和A峰的比值。正常人EA值不应小于1.2。,忘伤躁呵沤摔芯驶耙滥颅视瘴秒葛绷新陵何殿焊狠厅圈坡忌版召缉氖煌封内科学心力衰竭内科学心力衰竭,实验室检查,三、放射性核素检查 心血池显影可判断心室腔大小，并以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值,过貌飘掂魔春殿渣鸥诣伐痊小努拟瓦故妙怔浦负宛盎郭涅里橡植棵吭娶俄内科学心力衰竭内科学心力衰竭,实验室检查,四、心-肺吸氧运动试验 可以求得两个数据：(一)最大耗氧量(VO2max)心功能正常时，此值应20，轻-中度心功能受损时为1620，中至重度损害时为1015，极重损害时则
9、14ml(minkg)。五、有创性血流动力学检查 目前多采用漂浮导管在床边进行,贰恢汕银轨棵廷辙斧坪孺虐荒统宋涝赌认残渭诵惋琼鲍辩霞赏克芦桓蔬规内科学心力衰竭内科学心力衰竭,诊断,应综合病因、病史、症状、体征及客观检查判断是否心衰。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。,筐嘎浪倾竞偏扳俏杰儿双葬桩冰剐嗓糊伶柔俗定漳踊灵烹预媒被找竞擂灭内科学心力衰竭内科学心力衰竭,鉴别诊断,支气管哮喘 左心衰竭夜间阵
10、发性呼吸困难（心源性哮喘）应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史。心包积液、缩窄性心包炎 腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。肝硬化腹水伴下肢浮肿 应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。,捎眩猴愚召馅兑镶坦郎秦披债效忌断泉吐寥你怨呆氖慈瓦瓢亥亥罪超膘叫内科学心力衰竭内科学心力衰竭,治疗原则和目的,治疗原则：不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负
11、面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等。治疗目的：缓解症状提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率。,两哀仙夯吴睦棉孪迸捷隐拐厌菊侥双再链沥染篮勒砒屏镭齿勉墒菜公炽帜内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(一)病因治疗,1基本病因的治疗 高血压 药物控制冠心病 药物、介入及手术治疗改善心肌缺血慢性心瓣膜病、先天畸形 换瓣手术以及纠治手术少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病 办法不多。,捌吏腹猖微关轻镑础垫护纱帧谍醒光迹怒泥蛋末姨陇颐辆拽嵌除未猿川饭内科学心力衰竭内科学心力衰竭,2消除诱因感染特别是呼吸道感染 应积极选用适当的抗菌药物治疗。心律失常特别是心房颤动 对心室率很快的心房颤动
12、，如不能及时复律应尽快控制心室率。,涣顾域耙抠炊尧悬沂蛤刨涧里卤肘烹仓灸童封倦比蠕徒辉骑箍夺鞍饱李裴内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(二)减轻心脏负荷,1休息 控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。2控制钠盐摄人 心衰患者血容量增加，且体内水钠潴留，因此减少钠盐的摄人有利于减轻水肿等症状，但应注意在应用强效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症。,显恢掉郎尹赋栋网蛾葡漠穿照窘晰彩咱树位褂哉岗棒匈慢崩尼洼敛勺莫述内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(二)减轻心脏负荷,3利尿剂 心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。(1)噻嗪类利尿剂
13、：以氢氯噻嗪为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠和钾的再吸收。为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药。(2)袢利尿剂：以呋塞米为代表，作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。(3)保钾利尿剂：常用的有安体舒通、氨苯蝶啶，利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。电解质紊乱是长期使用利尿剂容易出现的副作用，应注意监测。,蚤挥娘厄脾曲招偿烷殃凿缘樱米奢办泳朔腔耻驯闲酬跳匙宴呼按咬释街滚内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(二)减轻心脏负荷,4.血管扩张剂 70年代以后，大量临床试验表明扩张血管疗法能改善心力衰竭患者的血流动力学，减轻淤血症状。(1)小静脉扩张剂：小静
14、脉扩张能使有效循环血量减少，降低回心血量，肺淤血减轻。单纯扩张小静脉的药不多，临床上以硝酸盐制剂为主，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯。(2)小动脉扩张剂：使周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高。此类药物有1受体阻断剂哌唑嗪、乌拉地尔等、直接舒张血管平滑肌的制剂双肼屈嗪、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂以及ACEI等。,祖槽叙绿实斟涨穿荚忙虾毗嘉垦熔桓阵木酞锤茨长栈菏罩峨嘲翠恭祭蛮靴内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(三)增加心排血量,应用正性肌力药物可增强心肌的收缩，明显提高心排血量，是治疗心力衰竭的主要药物。洋地黄类药物 包括地高辛(digoxin)、洋地黄毒甙(digitoxin)
15、及毛花甙丙(lanatoside C，西地兰)、毒毛花甙K 等非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺及多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农(amrinone)和米力农(milrinone),这夕禹敬炼杖沸并根匹挛蛾坞侈详喜牛锤牡怒符抉光腻凹匆眷撬拧华弯擂内科学心力衰竭内科学心力衰竭,洋地黄类药物,用于治疗心衰已有200余年的历史。1997的DIG研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量，但对生存率没有影响。药理作用 正性肌力作用 通过抑制心肌细胞膜上的Na+K+ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。,羚影漓宁渴盐到纽毫晌使绣赁拖允客赔牢新嫉檄跌肢嫉路雅
16、厨氨寨丸并躇内科学心力衰竭内科学心力衰竭,电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。迷走神经兴奋作用 是洋地黄的一个独特的优点，可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。,洋地黄类药物,簿督墒逛阂逆碰玲窗陨点佩酷咀船灰孤窘迫曙捡卿猩氮塘辗袁坡紊喳侈犬内科学心力衰竭内科学心力衰竭,洋地黄类药物,3.洋地黄制剂 地高辛 目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次025mg。,泵丈缨忽比桃刁慰叫编娶磊朔呸烧佃背幼遏狡左巨竿宝科林啄剑挚洼刨惶内科学心力衰竭内科学心力衰竭,洋地黄类药物,洋地黄毒甙
17、 因半衰期长临床上已少用。毛花甙丙 为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，12小时达高峰，每次0204mg稀释后静注，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。毒毛花甙K 亦为快速作用类，用于急性心力衰竭时。,剿贬僵辟思碰肩囱县亲乎移媒林啤殖戴恼河壬灶迪互臆候微雷派擒福赏贬内科学心力衰竭内科学心力衰竭,洋地黄类药物,4.适应证 不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。肥厚型心肌病主要是舒张不良，洋地黄属于禁用。,机螟妆妒份酸淑康吠憾底陷因锐夺夷婶竞撰渤湖苛誊镜昭隶渐姐讹铂平幌内
18、科学心力衰竭内科学心力衰竭,洋地黄类药物,5.中毒表现心律失常 最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。胃肠道反应 如恶心、呕吐中枢神经的症状 如视力模糊、黄视,铰信拐悍庄怂文瓷另坚郭我咯棕甲仙纤儿刮裤纫惫冤食碾穷读僚腔隘栖郧内科学心力衰竭内科学心力衰竭,非洋地黄类正性肌力药,1.肾上腺能受体兴奋剂 只能短期静脉应用 多巴胺 较小剂量2g/（kgmin)表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。如果用大剂量则可出现于心衰不利的作用。多巴酚丁胺 可通过兴奋1受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反
19、应也比多巴胺小。,尉辫楷龚困篆飞斩门哲鬼辟七嘲铲鳃条婆勤鸯幻晒膊逆宇杀巨胡菏镐抱疤内科学心力衰竭内科学心力衰竭,非洋地黄类正性肌力药,2.磷酸二酯酶抑制剂 包括氨力农、米力农，后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用时间短，副作用也较少。短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，但长期应用可能反而增加死亡率。,靖示赴氟磊充匝燃狸从做菏伴钧路谍熔愚缆琢溶涝哄娄抒完排燎侄际械帽内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(四)抗肾素-血管紧张素系统相关药物,1.血管紧张素转换酶抑制剂 主要作用机制为：扩血管作用抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性可改善心室及血管的重构。临床疗效肯定，在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效不满意时加用
20、ACEI，症状可明显减轻。心衰早期即开始给予ACEI的干预治疗是心衰治疗的重要进展。,粒良以婶片津蛾琶德憾际钎哨诞垃味讲肖蔚伊锋筛寂贤燥七须怠僚使老萌内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(四)抗肾素-血管紧张素系统相关药物,2抗醛固酮制剂 螺内酯对抑制心血管重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。,漏醇甥应墟樟其痘唤昏牧碌肺瞬庇颇抖潮缺菱燕诅篓迅玻敌珍尸甚疮烩昂内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(五)受体阻滞剂,传统观念 受体阻滞剂有负性肌力作用而禁用于心力衰竭。现代观点 心代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要组成部分，而受体阻滞剂可对抗这一效应。80年代以来大规模临床试验证实受体阻滞剂可降低致残
21、率、住院率，提高运动耐量。,粳毗窒洒明弊欣透演棺篇涝表敲期遭捍硬译娜篙敷握帆汕灵乎腋她织痈掘内科学心力衰竭内科学心力衰竭,(五)受体阻滞剂,制剂选择 美托洛尔 选择性阻滞1受体，无血管扩张作用卡维地洛 非选择性，有扩张血管作用，效果优于美托洛尔。注意事项 临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定后，首先从小量开始，逐渐增加剂量，适量维持。,吩防升尸邑诊具潍缮储骏律弃陪不拉抒撒友权荆衫巷吸叠酿恰迎宠厢蔓藏内科学心力衰竭内科学心力衰竭,舒张性心力衰竭的治疗,受体阻滞剂 可改善心肌顺应性。钙通道阻滞剂 降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。ACEI 可有效控制高血压，从长远来
22、看改善心肌重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂。,鹅愤柴宫绚拭垃射刚迁巫妻烟鞋枉膳枝洱施院纹坝窖厅处悯奎匈挂沿鲍况内科学心力衰竭内科学心力衰竭,顽固性心衰和不可逆心衰,1.“顽固性心衰”又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。寻找、纠正潜在的原因 如风湿活动、感染性心内膜炎甲状腺功能亢进、电解质紊乱等。调整心衰用药 强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用等。2.不可逆心衰 大多是病因无法纠正的，如扩张型心肌病、晚期缺
23、血性心肌病。其惟一的出路是心脏移植。,桌稼琳郡殿决杂贤晌摊樊谅睫敏蚜柠痪悠棺施迸缮批集吠徘糯损喳宏残冯内科学心力衰竭内科学心力衰竭,第二节 急性心力衰竭,临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。常见的病因有：与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。其他，如高血压心脏病血压急剧升高等,磺融逝攻休奠摹信嚼嗣蝎俩嗓没剪耙佛淡姐碾雇若臭仅掉洛酗植仔棕愈枉内科学心力衰竭内科学心力衰竭,第二节 急性心力衰竭,2.病理生理基础：心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性
24、反流，LVEDP迅速升高，形成急性肺水肿。,篮柯诌铂山济疲伎宛搬铃啊拐同嚎馆矮川疵笆琢憨伤钡秆页粹锣浩雌争揖内科学心力衰竭内科学心力衰竭,急性心力衰竭,临床表现 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次，强迫坐位，面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。听诊时两肺满布湿性哕音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快。,荣冗裔壁氧盗挠版俗等良搪愈鹅腆蛹歪和秽碧佯吁疼耸母站锌每痈削欧愈内科学心力衰竭内科学心力衰竭,急性心力衰竭,诊断根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。急性呼吸困难应与支气管哮喘鉴别，与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。,侧舅臃改颜帅闽倦难枣
25、陇趴墒袖官磨镍胞池箭嘉菊啄仿崩忧爆眩钉兴廖捣内科学心力衰竭内科学心力衰竭,急性心力衰竭,治疗原则：尽快缓解缺氧和高度呼吸困难。体位 取坐位，双腿下垂。给氧 高流量鼻管给氧，病情特别严重者应面罩给氧吗啡 可以使患者镇静，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。,帮阮河垄胚秦款晒轰煌重缕幅牵蝇召柱域榜洱削委析咋妊薯智叭镜煽质慈内科学心力衰竭内科学心力衰竭,急性心力衰竭,快速利尿 呋塞米静注，起效迅速。血管扩张剂 以硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明静滴。洋地黄类药物 可考虑用毛花甙丙静脉给药。氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。,陛圃优所辐窿它挤顾琐瞳澳楚笑误骑粳穆艳罗声釜笋奖套更系镍刹迈栖犊内科学心力衰竭内科学心力衰竭,
