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1、第一部分ICP（颅内压）监测,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,一、颅内压（ICP）监护的指征 指导意见：所有sTBI后头CT显示有异常的病人 都应行ICP监护，这些异常包括：血肿、挫伤、脑肿胀、脑疝以及局部压 迫！,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,建 议：sTBI后头CT显示无异常的病人，但有下 列 情况：年龄40岁、一侧或双侧运动异常、收 缩压90 mmHg，也应行ICP监护。研究小结：使用ICP监测有导致脑实质出血的危险；颅内压监测可以指导治疗、预测和改善 预后 若没有颅内压监测也可凭经
2、验治疗，但可能会导致病情恶化或不良预后！,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,二、颅内压监护的技术 结 论:脑室内置管、外接引流及传感装置，是最可靠、经济、最精确的ICP监测方法。脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述的 ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、监 测期间无法校对 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测法不准确！,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,脑室内置管法,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,ICP监测及脑室外引流系统,Dept.of N
3、eurological Surgery,MUAH of CAPF,ICP监测及脑室外引流系统,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,脑室外引流系统,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,脑实质内光纤传导检测法,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,研究小结：脑室内颅内压监测法引起的感染 或出血极为罕见，不应成为阻止 该方法使用的原因 脑实质内监测法虽然价格昂贵且 数值不稳定，
4、但在脑室法无法实 施时可作为替补方法 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监 测法已废弃不用！,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,三、颅内压治疗的临界值 指导意见：当ICP20 mm Hg时进行治疗 建 议：应当把ICP值、临床病情和CT 表现结合起来制订治疗方案 研究小结：就目前的资料而言，ICP为 2025 mmHg时应当积极降颅压治疗,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,无创颅内压 1986年Rosenfeld认为脑诱发电位的第二负向波（N2）波的延迟时间与ICP有直接关系。影响数据偏差的因素：PO2
5、，低血压导致脑灌注不足，肝性脑病造成的FVEP潜伏期延长等。,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,无创颅内压 以下情况慎用：垂体瘤压迫视觉传导通路者；明显肝功能异常（腹水、低蛋白血症）；尿毒症者；严重酸中毒者；严重白内障、青光眼、视神经萎缩患者；眼球或视神经损伤等情况导致视神经明显受损者；癫痫发作期患者；65岁以上（FVEP潜伏期延长）。,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,Dept.of Neurological
6、Surgery,MUAH of CAPF,第 二 部 份,腰大池外引流,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,适应症,1神经外科术后颅内压力持续增高，药物脱水治疗不理 想，不宜再次手术减压的中等颅内压增高者。2有蛛网膜下腔出血者，在严密观察颅内压变化及生命 体征的情况下，可用于诊断、减压及引流。3脑室出血在严密观察颅内压变化及生命体征的情况下 可行腰大池外引流。,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,脑室出血 腰大池外引流术后,脑室出血,Dept.of Neurological Surgery,MUAH
7、 of CAPF,4中枢神经系统感染性疾病，需持续引流脑脊液和鞘 内注射抗菌素进行抗炎治疗。5颅内占位性病变，做反复行腰椎穿刺测量颅内压和 进行脑脊液常规和生化测定。,适应症,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,颅内感染及处理后,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,人工脑脊液的成分：氯化钠6.279g，氯化钾0.216g，氯化钙0.353g，氯化镁0.488g，碳酸氢钠1.932g，葡萄糖0.6g，磷酸氢二钠0.358g，蒸馏水加至1000ml。,人工脑脊液配置,Dept.of Neurologic
8、al Surgery,MUAH of CAPF,抗菌素使用：根据药敏结果和既往鞘内注射方法使用安全有效的抗菌素，与ACSF配制，浓度=一次剂量/180ml（注：一次剂量指继往文献记载鞘内注射抗菌素一次的安全剂量）。,脑脊液置换方法,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,1、行单侧封闭式脑室外引流；2、行腰大池外引流术；3、人工脑脊液置换术：ACSF+抗菌素置换液接输液泵，将泵输入量调为0.30.5mlmin。腰大池引流管也接输液泵，将泵输出量也调为0.30.5mlmin。灌注1h，每次2030ml，q4h。,脑室内人工脑脊液置换方法,Dept.of
9、 Neurological Surgery,MUAH of CAPF,ACSF+抗菌素置换液灌注期间严密观察腰大池引流管通畅程度，间断监测颅内压，q10min，若颅内压持续升高，腰大池引流量逐渐减少或停止，应立即停止灌注并检查灌注及引流装置。,脑脊液置换方法,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,颅底骨折,6.交通性脑积水引起颅内压增高者；7.特发性正性脑积水，行腰大池外引流实验，进行术前评估；8.外伤或术后早期出现的脑脊液耳漏或鼻漏；,适应症,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,病例1，张某，女性，
10、68岁 ID：0483829症状：进行性思维能力 下降 7年。步态 不稳。ICP：10mmHg。,特发性正压性脑积水,Xx Zhang，Female，68 years,ID：0483829Symptom：cognitionhas in progress been decreascence,instability of gait since 7 years before admission.ICP：10mmHg,I N P H,病例1，张某，女性，68岁 ID：0483829V-P SHUT术后半年，认知能力较前明显好转，可独立行走。ICP:8mmHg.,INPH术后,病例2，迟某，女性，52岁
11、 ID：0516737CO中毒病史4个月意识模糊进行性加重ICP：14mmHg,INPH-CASE2,X Chi，Female，52 years,ID：0516737The patient had in progress been conscious disturbance because CO intoxication at 4 month before admission.ICP：14mmHg,INPH-Case 2,刘某，女性,61岁，ID：0457332头晕伴双下肢无力1.5年入院。ICP：13mmHg.,INPH-CASE3,The patients clinical situati
12、on had significantly improved and walked herself at 15 day after V-P Shunton discharge.ICP 10mmHg.,Case 3,病例 4,病例4，潘某，男性，55岁 ID：0493044脑动脉瘤血管内介入治疗术后52天出现脑积水表现。ICP：13mmHg,1凡有脑疝征象者(如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等)，属绝对禁忌。2临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘(视乳头)水 肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。3穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管 甚至颅内感染。,禁忌症,Dept.of
13、 Neurological Surgery,MUAH of CAPF,4穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。5全身严重感染(败血症)、休克或濒于休克者，或躁 动不安不能配合者。6上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎 穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。,禁忌症,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,腰大池外引流术前,腰大池外引流-过度引流,腰大池外引流术过度引流,1术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其 顾虑，取得合作。2做局部麻醉药皮内试验。,术前准备,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CA
14、PF,1病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。病人 头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头 部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背 弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清 可由助手协助以维持体位。,操作方法及程序,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,2选择穿刺点。两髂嵴最高点的连线与背部正中线的交 点为第4腰椎棘突。一般选取腰34或腰45椎间隙 进行穿刺。3消毒皮肤，铺孔巾。4局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润 皮下及深层组织。,操作方法及程序方法及程序,Dept.of Neurological Surge
15、ry,MUAH of CAPF,5进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以 固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头 侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调 整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减 轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下隙，取出针芯，即 有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或 略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利 滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退到皮下，调整 方向后，再行刺入。,操作方法及程序方法及程序,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,操作方法及程序方法及程序,6置入导丝，见到脑脊液滴出
16、后即置入导丝，拔除穿刺 针。7用穿刺包内扩皮针进行扩皮。8拔除扩皮针后置入引流管，见引流顺畅后外接引流 瓶。9消毒棉球、胶布固定。,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,操作方法及程序方法及程序,8穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高46h，以 免发生脑脊液经穿刺孔漏人硬膜外隙引起颅内压降 低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长 平卧时间，并酌情对症处理。,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,注意事项,1测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均 匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫
17、颈静 脉和腹腔静脉，使压力呈假象升高。2测压时若脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端 使液柱缓慢上升。如拔出针芯时见脑脊液喷出，提示 压力很高，则不应继续测压，并立即静脉注20%甘露醇3压颈试验（Queckensted test）仅适用于脊髓病变或 疑有横窦阻塞者。,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,术后并发症及应对办法,1感染。注意无菌操作。2脑疝。颅内压增高的情况下一定要采取头低脚高位进 行引流术，并且引流速度要慢，引流过程中严密观察 瞳孔及生命体征变化。3低颅压反映,避免引流过快。4截瘫及大小便障碍,注意规范操作可避免。,Dept.of Neurological Surgery,MUAH of CAPF,
