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1、概述,内窥镜逆行胆胰管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胆胰管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胆胰管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法,历史,1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术(ERCP),不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法 1974年内镜下括约肌切开术的出现,胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃发展,现已广泛用于临床 近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段,优点,1 除能作胆胰管造影外，还能直接检查上消化道，故ERCP比间接胆道造影（口服或静脉胆道造影）好
2、，尤其在阻塞性黄疸时，ERCP不受肝功能或肝细胞分泌的影响。2 ERCP比PTC的损伤小，还可作十二指肠内窥镜检查和胰腺造影术,优点,3通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管；打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总管，注入造影剂后，因造影剂不流入胆总管远端，能清晰地显示肝内胆管树。如将气囊放到胆囊管水平，同样可以防止造影剂向下流入胆囊，不使胆囊显影，能更清楚地显示出肝内胆管。这种造影方法称为ERCP的阻断式胆管造影术,适应症,十二指肠乳头、壶腹、肝内外胆管、胆囊及胰腺疾病的诊断与治疗 1胆囊结石:ERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右,其价值是在胆囊切除术前,临床不能排除同时存在胆管结石时,了解
3、胆管状况 2胆总管结石:ERCP诊断准确率在90%以上 3肝内胆管结石:ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影,或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的异常征象时,应考虑为肝内胆管结石,适应症,4肝外胆管癌:ERCP显示有3种形态,即胆管狭窄型、充盈缺损型及胆管梗阻型,并可见病变部位以上的胆管明显扩张,或病变部位以上的胆管显影困难 5壶腹癌(或壶腹周围癌):内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并黏膜表面糜烂或溃疡。可行局部活检。ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胰管扩张。能较好地了解病变累及范围,适应症,6慢性胰腺炎和胰
4、腺囊肿:慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影,或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变。胰腺癌：胰管常呈局限改变或胰腺实质内可出现片状造影剂充盈腔。胰腺囊肿：在ERCP时可以表现为正常胰管,胰管受压移位或胰管呈中断状。胰腺囊肿并不都能显示,有40%左右的胰腺囊肿与胰管不相通,适应症,7胰腺癌:主要表现为主胰管或仅发生胰管侧支或胰腺腺泡异常。胰腺癌的胰管影像以 型(梗阻型)和 型(狭窄型)常见。胰腺癌常引起胆总管异常改变,常见为“双管征”,表现为主胰管及胆总管截然中断。此征是由于肿瘤包绕主胰管和邻近胆总管所致,禁忌证,1.严重的心肺或肾功能不全者。2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发
5、作。3.严重胆道感染4.对碘造影剂过敏,术前护理,询问病人有无碘过敏史,做泛影葡胺过敏试验测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定。详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压情况 术前禁食水不要求常规进行凝血检查,除一些特殊病例,如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行括约肌切开术者,必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者,应预防性使用抗生素,术前护理,心理准备:虽操作简便、创伤轻、痛苦小,但仍属于手术范畴,并且操作过程在病人清醒状态下进行,多数病人会产生恐惧心理,因此术前向病人详细解释说明术的特点,诊治过程中可能出现的不适,使病人了解检查和治疗的必要性,以保持术前和术中良
6、好的心理状态,这是决定操作能否顺利进行的前提,术中护理,严密观察患者神志、生命体征、腹部体征变化，给予平卧位建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管，静脉输注抗生素、解痉药等治疗，补充营养及纠正水、电解质紊乱，血压下降时使用升压药维持血压稳定，并正确记录出入液量，特别注意观察尿量变化，以观察微循环和血容量改善情况,术中护理,咽喉部：术前每隔35min用1%地卡因咽部喷雾麻醉，共喷雾3次按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，插入导管，在透视下注射30胆影葡胺 术前10min肌肉注射654-2（血管活性药物）10mg,度冷丁50mg,以抑制胃肠蠕动，放松Oddi氏括约肌。对精神较紧
7、张的患者必要时静脉推注安定10mg使之能安静地配合检查。,术后护理,一般护理了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体征认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心呕吐等；按医嘱静脉补充营养及使用抗菌素术后2h和第2天各查血、尿淀粉酶一次术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质渐转为普食（测定血淀粉酶升高,严重感染及术中出血较多的病人,根据病情延长禁食时间有异常时及早报告医师处理,并发症观察护理,急性胰腺炎的观察与护理急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管,造影剂注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致。故术后2及术后24应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高,上腹痛,伴有恶
8、心呕吐,应立即报告医生。若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补充能量,维持水电解质平衡,重症给予吸氧、静脉高营养治疗,应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等,定时复查血尿淀粉酶,对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术,并发症观察护理,急性胆管炎的观察及护理。急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大,残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致主要表现发病急、术后12内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大,重者出现中毒性休克。对此,除严密观察生命体征外,还应记录尿量,检查皮肤及粘膜是否有瘀斑,及时监测出凝血时间。给予物理降温,遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等。病情不见好转者,应在十二指肠镜下乳
9、头肌切开取石或放置鼻胆引流管,并发症观察护理,出血的观察及护理 如发现病人黑便,呕吐咖啡样胃内容物,面色苍白,四肢发冷,血压下降等情况提示有内出血,应立即通知医生,快速补充血容量,静脉应用止血药物及生长抑素。失血量大,有休克倾向的病人,需及时手术,并发症观察护理,穿孔的观察及护理穿孔的发生率约为0.5%,常见原因为乳头切开过大,切开方向错误,失控切开等。临床表现是早期出现上腹痛,持续性加重,可向背部放射,线透示可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔,可先选择保守治疗,禁食,持续胃肠减压,应用抗生素,同时行鼻胆引流,防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎,密切观察病情变化,若症状加重保守治疗失败,应进行外科手术治
10、疗,重点,1做好围手术期的心理护理,给病人做好必要的解释说服工作,以更好的配合治疗2严密观察生命体征及腹部体征,引流液的性质、量等。3掌握并发症的常见原因、症状体征、对并发症早预防、早发现、早治疗,术前要点,各项检查心理护理术前禁食、禁水碘过敏试验观察生命体征,术后要点,了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；观察神志、生命体征认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心呕吐等；按医嘱静脉补充营养及使用抗菌素术后2h和第2天各查血、尿淀粉酶一次术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质渐转为普食（测定血淀粉酶升高,严重感染及术中出血较多的病人,根据病情延长禁食时间有异常时及早报告医师处理,发展,内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)：胆囊、胆总管、肝外胆管结石，胆总管下端良性狭窄，慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石 鼻胆管引流术(ENDB)：建立胆汁的体外引流途径，减轻胆道梗阻胆管内支架置入：多数严重的胰管破裂可置入“桥样”支架以重建胰管引流,
