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1、,鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病之一，其治疗比较困难，病变常常复发，不易彻底治愈，尤其对慢性、顽固性鼻窦炎患者。目前，功能性鼻内窥镜手术是治疗慢性和复发性鼻窦炎的有效方法。可以毫不夸张地说，鼻内窥镜手术是本世纪鼻科学领域的一场革命。近年来，鼻内窥镜鼻窦手术除广泛应用于鼻窦炎的治疗外，已开始向鼻神经外科和鼻、眼相关外科渗透(如视神经管减压术、脑脊液鼻漏修补术、鞍区占位性病变切除术、眶减压术和鼻腔泪囊造口术等。,前言,一、“窦口鼻道复合体”的概念、组成及形态学特点,窦口鼻道复合体(Osteomeatal Complex/Unit)，它广泛开展功能性鼻内窥镜手术时，由Naumann(1965)首先提出的一
2、个新的解剖学概念。此概念是指位于中鼻甲及与之相对的鼻腔外侧壁的狭小空间的解剖区域内，以筛漏斗为中心的邻近结构，包括中鼻道、中鼻甲及其基板、鼻丘、额隐窝、钩突、筛泡、半月裂、前组和后组筛窦、额窦和上颌窦自然开口等。该“复合体”解剖结构与鼻窦炎的发生关系密切，同时又是鼻鼻窦内窥镜手术的进路和操作区域。故了解窦口鼻道复合体的正常解剖与变异，对于鼻窦炎的诊断、手术的选择和防止术中并发症及术后复发等都有重要意义。,（一）鼻丘 又叫鼻堤，它位于鼻腔侧壁，中鼻甲前方。一旦感染发炎便阻碍额窦引流，发生额窦炎。在筛窦手术时，应开放它的气房，以便额隐窝引流。,（二）钩突 钩突已成为鼻科医师所熟悉的解剖结构。钩突的
3、前上部在鼻丘后下方与筛骨连续，自前上向后下走行，后部附着于腭骨垂直板。钩突长19 22mm，高约4mm。前鼻孔至钩突的距离为45.81mm。钩突上缘与筛泡之间的间隙为半月裂，钩突参与构成筛漏斗内壁。钩突切除术是内窥镜下筛窦切除术与中鼻道上颌窦造口术的第一步。,（三）筛漏斗 是沿半月裂向外延伸的三 维空间。,May把筛漏斗描述为一曲线状隐窝，其前内和前下界为钩突；后界为筛 泡，内界为前端钩突和后端筛 泡间的半月裂孔，经此筛漏斗与中鼻道沟通；外界为部分上颌窦内壁和眼眶的纸样板。上颌窦内口经筛漏斗通向鼻腔外侧壁开口的距离约0.2 1.1cm,平均0.8cm,实际上多数上颌窦腔与鼻腔之间是以通道形式存
4、在，称“上颌窦鼻通道”（antronasal channel），该道的鼻内开口平均高于眶底0.5cm，其上方便是眶内侧壁。通道两端的开口分别称为上颌窦内口和鼻内开口。,Myer认为筛漏斗的深度取决于钩突的高度，通常0.5 10mm，而国内有作者报道是2.516mm,筛漏斗的宽度为18.21mm.。筛漏斗是窦口鼻道复合体的关键部位，筛漏斗与鼻窦炎症关系密切。曾有作者报道，鼻窦持续炎症和窦口阻塞是个相互作用和加重的过程。,1986年，Stammberger指出，复发性鼻窦炎很可能是继发于窦口引流障碍或阻塞的结果。从而说明，窦口阻塞的解除是治疗慢性或复发性鼻窦炎的关键。,（四）筛泡 是整个筛窦气房中
5、比较恒定存在的。筛泡前壁就是额隐窝的后壁。这个交界区是鼻窦内窥镜手术的关键部位，前鼻孔至筛泡的距离49.02mm。筛泡的后界或多或少和中鼻甲基板相融合。,（五）前筛窦 是指位于中鼻甲基板前的筛窦，应包括鼻丘气房、泪气房、泡气房、漏斗气房和Haller氏气房等。为了安全地在此区域施窦手术，需注意窦气房（前筛窦的侧壁是纸样板，顶壁是筛板与眶顶之间的额骨）比较薄，以上两个解剖部位是手术中发生脑脊液漏的常见部位。,（六）中鼻甲 中鼻甲前部为垂直板呈前后位，悬挂在鼻腔顶，向上附着在筛顶与筛板交接处的颅底骨，垂直段上下长cm，宽2 cm。其后部向后延伸，横穿筛窦直至眶纸板，呈从前向后下倾斜的冠状位，称中鼻
6、甲基板（底板），为前、后筛房的骨性间隔，即为分隔前、后筛房的解剖标志，其尾部与前颅底无直接相连。前鼻孔至中鼻甲基板的平均距离59.40.16mm。在中鼻甲尾端上方有蝶腭孔，蝶腭动脉由此进入鼻腔。,近年来由于鼻窦内窥镜的应用及对鼻窦解剖有了更多的了解，手术范围较广泛，效果也有显著改进，要求手术医师必须熟悉鼻窦的解剖。Kennedy指出，在手术时确定各个部位的解剖标志很重要，必须认清钩突、筛泡前壁、中鼻甲基板及蝶窦前壁的标志，尤其是中鼻甲基板，才能顺利手术，避免并发症。测量前鼻孔底部至中鼻甲基板的距离为5.940.16cm。一般认为筛泡后壁为中鼻甲基板，但有作者在干尸骨上观察发现，在气化筛泡后壁与
7、基板之间还有一狭长间隙，称为上半月裂。,（七）上颌窦口 其窦的自然开口多位于筛漏斗的筛泡中点之后，即92%位于筛漏斗中后部，距中鼻甲前端平均为1.31.5cm。其窦口在下鼻甲附着处上方，紧贴在眶壁之下，形成漏斗样，多呈为园形或肾形，直径25mm，前鼻孔至上颌窦口的平均距离45.35mm。骨性窦口的前方和后方为膜性组织，即为双层粘膜和致密组织构成，分别称前、后鼻囟，为鼻窦内窥镜下，作上颌窦自然口扩大，中鼻道开窗术常用的进路。,二、“复合体”结构的常见解剖变 异与鼻窦疾病的关系,（一）泡状中鼻甲（concha bullosa）或称气化中鼻甲：它是一种常见的解剖变异,1739年由Santorini描
8、述。解剖学研究表明其出现率为8 20%，经CT扫描和组织学方法证实，33%80%的人有中鼻甲气化。有人认为它是筛房的一部分，本身有开口，常位于中鼻甲根部。术中对中鼻甲的处理：保留中鼻甲是内窥镜鼻窦手术中的重要问题，也一直作为临床观察的主要内容。,（1）中鼻甲具有非常重要的作用，首先它位于鼻腔正中位，在窦口鼻道复合体的前部，象一个（1）中鼻甲具有非常重要的作用，首先它位于鼻腔正中位，在窦口鼻道复合体的前部，象一个天然屏障，保护着中鼻道及各个窦口，鼻腔呼吸气流的特点是首先冲击中鼻甲，这可能是为什么中鼻甲最易发生病变的原因之一；,（2）国内、外研究均表明，中鼻甲存在丰富的腺体，是鼻腔分泌型抗体的主要
9、来源。,（3）中鼻甲的重要性还可以从中鼻(3)病例中得到反证：在与中鼻甲相对应的鼻中隔部位形成类似中鼻甲形态的粘膜增生，过去称为“鼻中隔粘膜结节肥厚”，现称为“中隔鼻甲”，为代偿性组织增生。,(二)反常曲线中鼻甲（paradoxical middle turbinate）：中鼻甲曲线向外凸或下缘过度向外侧弯曲。中鼻甲曲线反常是中鼻道常见的解剖变异，曲线反常发生率为15%。,中鼻甲的气化及曲线反常可以完全阻塞中鼻道入口处，是易患鼻窦炎的原因之一。结果表明：中鼻甲的气化和曲线反常是一个较为普遍存在的中鼻道解剖变异，是否会成为鼻窦炎的重要因素，主要取决于变异的程度。此外，中鼻甲肥大、息肉样变、囊肿等
10、均可引起鼻窦炎或使之加重。,（三）钩突异常：钩突的解剖变异有发育不全、气化和外移等，常见的有气化钩突，角度异常及骨质增生等。钩突的解剖变异与鼻窦炎的关系密切，钩突外移和肥大均可以引起窦口鼻道复合体通气、引流障碍；鼻窦的慢性炎症也可促使钩突增生肥大，加重鼻窦炎症。因此，手术时切除病变的钩突对促使鼻窦炎的缓解和恢复有重要意义。,（四）Haller气房：18世纪解剖学家Alber Von Haller首先描述，是指位于筛泡以下，上颌窦上壁和筛骨纸样板最下部的气房，出现率为10%46%。该气房邻近上颌窦自然开口，当气房内有炎症时，可以造成上颌窦口狭窄而引起上颌窦炎。,（五）上颌窦发育不良：常伴有鼻腔、
11、其他鼻窦及颌面的发育异常，鼻窦引流通道的狭窄和异常，构成鼻窦炎发生的解剖学基础。,（六）鼻中隔偏曲 90%以上的鼻中隔存在着不同程度的偏曲。先天性窦口鼻道复合体或鼻窦发育异常，唯一途径是手术治疗。,（七）鼻丘气房：据解剖学研究，大约10 89%的人有鼻丘气房。Kennedy（1988）和Bolger（1991）等通过冠状CT扫描发现，98.5%或者说几乎所有的人均有鼻丘气房，只不过大小不同而已。鼻丘气房过大过多可以妨碍额窦引流，容易引起额窦炎。,三、临床功能性鼻内窥镜手术的相关解剖学研究,鼻窦内窥镜手术的开展还有力地推动了有关鼻腔、鼻窦解剖的研究。尸体解剖测量并结合CT、MRI对鼻窦、眼眶与周围解剖的关系进行研究，特别对与手术有关的鼻丘、鼻额隐窝、钩突、筛板及筛前、后动脉的识别及测量，以及与视神经、颈内动脉之间的关系作了进一步的形态学研究。,May反复强调鼻腔、鼻窦内窥镜手术是一个难度较大的手术，在施行这种手术时，要象对待镫骨底板手术一样，认真精巧地操作，即使对于有经验的医师，有关解剖学知识的了解和研究也应坚持不懈地进行。,Thank you!,
