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1、Overview,脑死亡的判定 不同方法的比较 动物实验 临床研究 有关伦理问题,1、脑死亡的判定,定义：包括脑干在内的全脑功 能丧失不可逆 临床判定：1、深昏迷（原因明确）2、脑干反射消失 3、无自主呼吸,自主呼吸的判定方法(1),经典脱机实验（1995 ANS）纯氧通气10分钟(PaO2200mmHg）断开呼吸机，以6 L/分钟氧气经气管 导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过 60 mmHg后（48分钟）继续观察1 分钟，记录呼吸动作。,临床并发症,高碳酸血症 低血压 心率失常 肺动脉高压气胸,低频通气：1-2次/分钟机械通气 影响试验可靠性 达到目标值时间延长,自主呼吸的判定方法(2),
2、人工CO2吸入（Lang）缩短试验时间 增加试验敏感性 减少并发症,自主呼吸的判定方法(3),2、不同呼吸暂停试验方法比较,Part 1动物试验,实验组（脑死亡）：N=6对照组（非脑死亡）：N=4,杂种犬脑死亡动物模型,呼吸暂停试验方法传统方法,条 件：1.T36.5；2.SBP90mmHg；3.PaCO2 35-40mmHg；4.无药物影响试验步骤：1.纯氧通气10分钟(PaO2200mmHg）2.断开呼吸机，以6 L/分钟氧气经气管 导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过 60 mmHg后（48分钟）继续观察1 分钟，记录呼吸动作。,呼吸暂停试验方法吸入CO2方法,气管插管末端连接T型管，并
3、分别与呼吸机回路及CO2气体管路连接。根据血气结果调整呼吸机参数使PaCO2维持在35-40 mmHg，试验开始以100%纯氧机械通气10分钟后（PaO2200mmHg，预氧合）不断离呼吸机，打开CO2阀门向吸入气中混入1.5 升/分钟 CO2 1分钟，使PaCO2上升超过60 mmHg后，断开呼吸机，以6 升/分钟氧气经气管导管吹入，继续观察呼吸动作1分钟。,试 验 结 果（1）,图 例 说 明 试验A：传统方法 A0：FiO2 100%机械通气10分钟 A1：脱机，吸入O2 6L/Min 4分钟 A2：吸入O2 6L/Min 8分钟试验B：吸入 CO2 法 B0：FiO2 100%机械通气
4、10分钟 B1：吸入CO21分钟 B2：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对HR 的影响,Apnea testing 对Pawp 的影响,Apnea testing 对PAP 的影响,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 时血气变化,A组：传统方法,S1:FiO2 100%机械通气10分钟；S2：吸入O2 6L/Min 4分 钟；S3：吸入O2 6L/Min 8分钟B组：吸入CO2法，S1：FiO2 100%机械通气10分钟；S2：吸入CO21分钟；S
5、3：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟。,试 验 结 果（2）,为排除血管活性药物对观察指标的影响，本研究在麻醉、足量肌松剂（琥珀酰胆碱）静脉滴注条件下，观察呼吸暂停试验对实验犬（N=6）循环、血气及组织氧代谢的影响。,试验A：传统方法 S1：FiO2 100%机械通气10分钟 S2：脱机，吸入O2 6L/Min 4分钟 S3：吸入O2 6L/Min 8分钟 S4：重新机械通气后4分钟试验B：吸入 CO2 法 S1：FiO2 100%机械通气10分钟 S2：吸入CO21分钟 S3：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟 S4：重新机械通气后4分钟,基础值：试验A或B开始前所测定值,Apnea
6、testing 时血气变化,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 时血气变化,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对循环的影响,Apnea testing 对血乳酸的影响,2、不同呼吸暂停试验方法比较,Part 2临床研究,Apnea testing 临床观察,共进行13例脑死亡病人呼吸暂停试验 其中试验结果:阳性12例 阴性1例,呼吸暂停试验对HR的影响,N=12,呼吸暂停试验对Pawp的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对MAP的影响,
7、N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对PAP的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对PO2的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对PCO2的影响,N=12,(mmHg),呼吸暂停试验对pH的影响,N=12,病例 1,梁怀红,男,41岁,体重70kg 脑外伤颅内血肿清除术后脑疝,机械通气24小时机械通气条件：FiO2:40%;Vt:500 ml;F:14 b/Min;Peep:4 CmH2O（吸入CO2 2L/Min，1.5Min),Apnea testing 时血气变化（例1）,试验A 基础 S1 S2 S3 S4PH 7.37 7.38 7.22 7.42 PaO2 89.5 3
8、28 234 125 PaCO2 36.7 38.5 49.5 35.6试验B 基础 S1 S2 S3 S4PH 7.40 7.37 7.15 7.21 7.40 PaO2 110 395 410 388 117 PaCO2 35.5 38.8 69.5 52.6 37.2 CO2:2L/Min,1 minute,试验结果阴性（呼吸恢复）,Apnea testing 对循环的影响（例1）,试验A 基础 S1 S2 S3 S4HR 85 81 96-88MAP 88 94 110-103 PAP 18 17 25-18NE 0.15 0.15 0.10 0.10(ug/kg/min)试验B 基础
9、 S1 S2 S3 S4HR 79 78 92 93 82MAP 95 87 95 95 95PAP 18 19 17 17 18NE 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15(ug/kg/min),总 结,传统呼吸暂停试验方法存在的问题,1.严重并发症：严重低血压、呼吸性酸中毒、肺动 脉高压、室性心律失常、气胸等2.组织损害（尤其脑组织）3.恐惧心理（8-10分钟无通气）,1.传统方法：MAP,HR，PAP，Lac 2.吸入CO2：较传统方法优越 Testing 时间短；对循环影响小；不影响组织灌流,动物实验结果,与动物实验结果基本一致 对循环影响较动物实验小 两种方法均能保证机体氧供 未见明显低血压、心律失常发生,临床试验结果,两种方法比较,传统方法可引起轻微肺动脉高压吸入CO2法能避免该问题发生后者试验时间显著缩短，提高安全性,有关脑死亡医学伦理问题,死亡概念转变带来的问题 心脏停止搏动 脑死亡脑死亡判定过程带来的问题 符合诊断标准者：OK 不符合者：加剧损害？,家属的知情权与选择权医疗资源利用 个人利益 社会利益,谢 谢,
