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1、遗传、免疫环境,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱,胰岛素分泌和（或）作用缺陷,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,急性代谢紊乱,慢性并发症,定 义,概 述,患病情况全球第三大非传染性疾病全球：约1.5亿（WHO1997）我国：约4千万（居世界第二）,流 行 病 学,流 行 病 学,流 行 病 学,1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊类型糖尿病 含八类，数十种类型妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM),分 型,其他特殊类型糖尿病,胰岛
2、细胞功能的基因缺陷 MODY(1 3)，线粒 体基因突变糖尿病胰岛素作用的基因缺陷 A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪 萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病 内分泌疾病 肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，醛固酮瘤,尚未完全明了复合病因的综合征与遗传、自身免疫、环境因素有关,一 病因与发病机制,1、多基因遗传因素 易感基因：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15）HLA-Dw 3、-Dw 4（+），HLA-Dw 2（-）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-）2、环境因素 病毒感染：（柯萨奇B4，腮腺炎，风疹，巨细胞，
3、脑心肌炎）化学毒性物质和饮食因素：牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）,（一）1型糖尿病,3、自身免疫 1）体液免疫：ICA，IAA，GAD，IA-2 2）细胞免疫：免疫系统的激活:免疫细胞释放各种细胞因子：胰岛细胞损伤的机制：4、自然史,1、遗传因素与环境因素2、胰岛素抵抗和细胞功能缺陷 是T2DM发病机制的两个要素胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌模式异常血糖升高到临床症状出现，可达7年,（二）2型糖尿病,3、葡萄糖毒性和脂毒性 是糖尿病发病机制中最重要的获得性因素 在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖和脂代
4、谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞。4、自然史,二临床表现（一）代谢紊乱症候群,典型症状：“三多一少”疲乏无力,多尿多饮多食体重减轻,起病急，易发生酮症多数在35岁前发病“三多一少”症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感，需要外源性胰岛素治疗,1型糖尿病特点,种族：美国黑种人,常有糖尿病家族史 无明确病因学证据自身免疫抗体阴性,特发性1型糖尿病,机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷比例：约占DM患者总数的9095%相对特征：,无胰岛素B细胞自身免疫损伤 血浆Ins、C肽水平可正常或升高对Ins不敏感,2型糖尿病,多在40岁以后发病肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖药治疗胰岛分泌功能进行
5、性衰竭最终将使用胰岛素治疗,1型及2型糖尿病鉴别要点,糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态（高渗性昏迷）,（二）急性严重代谢紊乱,感染性并发症（皮肤、泌尿系统、呼吸道）疖、痈等皮肤化脓性感染 败血症、脓毒血症、肺部感染、胆道感染,1.动脉粥样硬化 冠心病 中 风（脑栓塞或脑出血）肾动脉硬化（高血压）肢体动脉硬化 其中，冠心病、中风为T2DM的主要死亡原因,（三）慢性并发症 大血管病变,微血管 介于微动脉与微静脉之间、直径 100m的毛细血管典型改变：微循环障碍和微血管基底膜增厚影响微血管病变发生和发展的因素 细胞内信号转导过程异常 细胞外信号分子调节异常 全身因素引起的局部变化,慢性并发症 微血管
6、病变,2.糖尿病肾病 T1DM：主要死亡原因 T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外多见于10年以上病程的患者基础病理改变为肾小球硬化3 种主要病理类型：结节性肾小球硬化 特异性较高弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大渗出性病变 特异性低,期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学改变期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，UAER 多在正常范围，或呈间歇性增高（运动后）期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：病程510年，肾小球硬化，UAER 20200g/min，尿白蛋白排泄量30 300mg/24h，24h尿蛋白150 500mg,糖尿病肾病的临床分期：,期：临床糖尿病肾病或大量蛋白尿
7、期 病程1025年，持续UAER 200g/min或尿白蛋白排泄量 300mg/24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下 降，60 70%伴有高血压和/或视网膜病变期：终末期糖尿病肾病 病程1530年，大量蛋白尿，GFR持续下降（1/3 正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症,3.糖尿病视网膜病变DM患者失明的主要原因与病程呈正相关：10年病程者 50%20年病程者 80%90%,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变 病变局限在视网膜内，包括微血管 瘤、出血、硬性渗出和黄斑水肿。增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体，包括 新生血管形成、玻璃体出血、纤维 增生、视网膜脱离。,期：微血管瘤，小
8、出血点 期：黄白色硬性渗出，出血 期：白色软性渗出，出血斑 期：新生血管，玻璃体出血 期：纤维增生 期：视网膜脱离,视网膜病变的分期,单纯型 I期,微血管瘤,出血增多黄白色硬性渗出,单纯型 期,单纯型 期,黄白色棉絮样软性渗出,期:棉絮状软性渗出,增殖型、期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,增殖型、期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,4.其他：糖尿病心肌病 心脏微血管病变，心肌代谢紊乱 心肌广泛灶性坏死 心力衰竭、心律失常、心脏猝死,5.慢性并发症 神经病变,（1）周围神经病变特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和
9、寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪,（2）自主神经病变可累及多个系统。主要表现：瞳孔改变（不规则缩小，光反射消失）排汗异常（多汗，少汗）胃肠道（胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘）心血管（直立性低血压，心动过速）泌尿生殖系统（尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精）中枢神经病变,6.慢性并发症 糖尿病足,部位踝及踝关节以下足部血液供应不足及神经营养不良足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,末梢神经病变,下肢动脉供血不足,细菌感染等,足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽等,慢性并发症
10、 糖尿病足,慢性并发症 糖尿病足,白内障视网膜黄斑病青光眼屈光改变（近视或远视）虹膜睫状体病变皮肤病变,7.慢性并发症 其他病变,尿糖定性测定：可作为诊断线索，不作为诊断依据，尿糖阴性不能排除可间接反映血糖水平当血糖10mmol/L时可出现尿糖阳性假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）,三 实验室检查（一）尿糖测定,（二）血糖测定,既是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情和控制的主要指标测定方法：葡萄糖氧化酶法标 本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高1015%左右正常空腹血糖：3.9 6.0mmol/L,准 备：试验前 3 天
11、每日进食碳水化合物200 g 禁食10 小时以上无水葡萄糖：成人 75 g，儿童 1.75 g/Kg方 法：将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5-10分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,（三）葡萄糖耐量试验,糖化血红蛋白（GHbA1）,由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 月平均血糖水平。GHbA1有A、B、C三种成分，其中以 GHbA1为主,糖化血浆白蛋白,由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（FA）与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。,（四）
12、HbA1及FA测定,血浆胰岛素测定,血浆 C 肽测定,测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平 反映胰岛细胞功能 受外源性胰岛素的影响,可较准确反映胰岛细胞的功能 不受外源性胰岛素的影响,（五）血浆胰岛素、C肽及抗体测定,抗体测定,IA-2，IAA，GAD65,血 脂：甘油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇 肾功能：合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮，肌酐 尿蛋白：合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮症酸中毒时可有血酮，尿酮阳性 电解质及酸碱平衡失调 高渗性昏迷时血浆渗透压升高,（六）并发症检查,FG 2G 糖尿病 7.0 11.1糖耐量减低（IGT）7.0 7.8 11.0空腹血糖受损（I
13、FG）6.1 6.9 7.8,血糖单位为：m/L,四 诊断与鉴别诊断,糖尿病诊断标准,鉴别诊断尿糖假阳性,药物所致糖耐量损害,继发性糖尿病,肾糖阈降低甲亢弥漫性肝病果糖，乳糖，半乳糖大剂量Vit C，水杨酸盐，青霉素，丙磺舒,噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗抑郁药,肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；防止或延缓并发症的发生与发展；维持良好的健康状态和劳动能力；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。,早期、终身、综合、个体化,五 治疗,饮食,运动,药物,监测,（一）糖尿病健康教育,帮助患者及
14、家属掌握糖尿病的基本知识 在医务人员的指导下坚持合理的治疗 生活应有规律 养成良好的生活习惯戒烟，限量饮酒，不吃零食，注意个人卫生 预防各种感染,（二）医学营养治疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量 理想体重（kg）=身高（cm）105控制目标：体重维持在理想体重的5%左右热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予：儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性 疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减,营养物质含量碳水化合物5060%，蛋白质不超过15%蛋白质可按 0.81.2g/Kg给予 儿童、孕妇、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg
15、糖尿病肾病 0.8g/Kg，血尿素氮升高者 0.6g/Kg合理分配 根据患者的饮食习惯 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 随 访,（三)体育锻炼,运动益处 有利于减轻体重；增加胰岛素敏感性；改善脂代谢。运动方式 以有氧运动为宜要求运动强度不太剧烈、持续时间相对较长 根据患者的爱好和条件自由选择,注意事项 循序渐进，持之以恒 餐后运动较好 预防低血糖发生，注意自我保护 严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、消瘦及伴消耗性疾病者不宜进行运动,坚持监测血糖情况 每周至少进行 1 次 FG和 2G测定，测量血压 每 23月测定 1 次 HbA1c 每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼
16、底检查,（四）病情监测,促胰岛素分泌剂 磺脲类格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶抑制剂,（五）口服降糖药,作用机理刺激胰岛 细胞分泌胰岛素副作用低血糖、体重增加、皮肤瘙痒，皮疹胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸心血管系统药物种类第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯本脲（优降糖），格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利）,1.口服降糖药：磺脲类,作用机理 药物种类 用 法 注 意副 作 用,刺激胰岛细胞分泌胰岛素,结合位点与磺脲类不同 降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,瑞格列奈：苯甲酸衍生物 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,瑞格列奈：0.
17、5 4mg/次,三餐前服,最大剂量16mg/次 那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物,不进餐不服药,低血糖发生率较磺脲类低,2.口服降糖药：格列奈类,作用机理,抑制肝葡萄糖输出 改善外周组织对胰岛素敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用,药物种类,二甲双胍，苯乙双胍,用法,对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果,胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见 偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒,副作用,二甲双胍250-500mg Tid 苯乙双胍 少用,3.口服降糖药：双胍类,作用机理,药物种类,副作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,罗格列酮4
18、-8mg/日 吡格列酮15-30mg/日,肝损害，心力衰竭，水肿,用法,罗格列酮，吡格列酮,胰岛素增敏剂,4.口服降糖药：噻唑烷二酮类,作用机理,药物种类,用法,竞争性抑制肠道内-葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收该类药物可与磺脲类、双胍类及胰岛素合用,阿卡波糖，伏格列波糖,腹胀及肛门排气增多 偶有腹泻，腹痛,副作用,阿卡波糖50-100mg Tid伏格列波糖0.2g Tid,5.口服降糖药：-葡萄糖苷酶抑制剂,1.适 应 症,1 型糖尿病；DKA、高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；手术、妊娠与分娩；T2DM细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病,（六）胰
19、 岛 素 治 疗,胰岛素制剂类型,剂型 给药途径 作用时间（h）开 始 最 强 持 续 给药时间 速短效 静脉 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 长效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次,速效胰岛素类似物;门冬胰岛素 长效胰岛素类似物：甘精胰岛素 预混胰岛素,2.胰 岛 素 治 疗,根据血糖水平调整胰岛素剂量 不同时间的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制剂的胰岛素可以联合使用,3.使用原则及方法,用胰岛素治疗的患者出现空腹血糖升高，有
20、以下 3 种可能的原因：(1)夜间胰岛素作用不足 夜间血糖长时间升高（2）黎明现象 晚间血糖控制较好，也无低血糖发生，凌晨以后逐渐升高 原因：黎明时分皮质醇、生长激素等分泌增多 Somogyi 效应 先出现低血糖，继而发生反应 性高血糖 原因：夜间胰岛素剂量过大,持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin,CSII）,完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。,动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰岛素抗体引起胰岛素抵抗（指每日胰岛素用量超过100或200单位）。通常发生于用药后 1 个月左右。处理：增加胰岛素剂量 加用糖皮质激素 加用口服降糖药,抗药性,不良反应,低血糖 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 低血糖反应：交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等。脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷,甚至死亡 症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注 50%GS 40 100ml，必要时可重复,过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有 恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊,不良反应,
