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1、分享目的,静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症复习诊断与治疗重点了解预防,静脉血栓形成机制,血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,静脉血栓多起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为红血栓和纤维蛋白血栓.这是静脉血栓的主要形态学,抗凝药物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效.,下肢静脉血栓形成就是静脉内存在血栓.,下肢浅静脉：大隐静脉 小隐静脉,下肢深静脉：胫前、后静脉腘静脉,股静
2、脉髂外静脉髂总静脉右心房右心室肺,以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,静脉血栓形成,临床表现,一、三大症状 下肢肿胀 疼痛 浅静脉曲张二、肺动脉血栓栓三、其他,临床表现 之三大症状,根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓 的上界疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为坠痛或钝痛浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。,临床表现 之三大症状,小腿中部以下水肿病变在腘静脉,膝以下水肿疼痛为股浅静脉,临床表现 之三大症状,臀部以下水肿为髂总静脉；,大腿中部以下水肿为股静脉,双侧下肢水肿为下腔静脉,临床表现 之,肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism
3、,PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。,深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在静脉血栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、肺部可闻及啰音，行肺部CT检查。,其他表现有为腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。,临床表现 之,周围型中央型股青肿股白型,静脉血栓形成临床类型,DVT的临床表现类型,股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉
4、挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。急症 手术治疗,诊断,（一）下肢周径的测量方法,小腿：髌骨下缘10cm,（二）血管多普勒超声检查,(三）D-二聚体,纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等2对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只
5、是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。,（四）下肢上行性静脉造影,DVT的辅助检查,（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT静脉造影,治疗,浅表性：对症治疗血栓性静脉炎 物理治疗如热敷 非类固醇抗炎药(NSAID),深静脉血栓形成,治疗的目的：防止肺栓塞 慢性静脉功能不全,急性期药物治疗-抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。,低分子肝素：低
6、分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率 100kg)、极度消瘦(体重2.0时，停用肝素。,.肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用,溶栓治疗,溶栓的时间窗：病程4872小时可获最佳疗效.血栓在2448小时内完全或部分溶解早越好，但14天仍可获益。溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、B
7、B10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶注意事项：注意出血性疾病预防,其他抗血栓药物 如蛇毒制剂 抗血小板聚集剂 溶栓药物（在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定）,静脉功能不全症治疗,水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力袜(压力在3040mmHg),以防止行走后出现水肿.,静脉功能不全症治疗,在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发症发生,穿锌明胶(Unna靴)，或卧床休息,抬高下肢15cm并用敷料加压包扎可使大多数溃疡愈合.溃疡为严重用抗生素或手术切除,弹 力 袜,DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜。上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。,早期活动,辅助或独立行走，每日50m左右卧床 关节被动活动,药物预防,药物 肝素（小剂量低分子肝素，通常710d，高危者30d)、华法林 和 阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）,DVT预防持续8-12周不等早期（伤后72小时内）使用低分子肝素弹性袜下肢气压治疗,脊髓损伤,谢谢,
