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1、急 性 创 伤 性 凝 血 病,定义 创伤 外科手术 常规介入性操作 造成组织损伤 以致血液不能正常地形成凝血块 或称 微血管出血（“渗血”）“非外科性”出血,急 性 创 伤 性 凝 血 病,（一）由严重创伤本身所引发 创伤后即刻发生 在输液复苏之前 约 25%创伤患者 入院当初 已经发生凝血病 ISS 45 60%创伤患者 可在 1 小时内 发生,急 性 创 伤 性 凝 血 病,（二）由i创伤机体反应与治疗干预等综合因素而加重 大量血液丢失 组织间隙液进入血管腔 血液稀释 大量输入晶体液 大量输库存血 低 温 酸中毒 不恰当的纤维蛋白溶解,急 性 创 伤 性 凝 血 病,British Na
2、tional Blood Transfusion Service American College of Pathologists-1994 年指南-实验室诊断标准 PT 18 秒 APTT 60 秒 TT 15 秒 达到标准+活跃性/潜在性出血 血液制品 替代性治疗,ISS 与 发 生 率 Karim Brohi.J Trauma.2003;54:1127,急 性 创 伤 性 凝 血 病 与 病 死 率Karim Brohi.J Trauma.2003;54:1127,急 性 创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制,创伤性凝血病 vs DIC（Hess JR，2006）两者有相似之处 但有区
3、别在大脑及长骨骨折等特殊部位损伤 凝血 伴有凝血因子及血小板的大量消耗 可以发生在 远离原始损伤部位的 血管腔内这就是传统意义上的 DIC（This is classic DIC）,急 性 创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制,创伤性凝血病 vs DIC（Hess JR，2006）严重创伤 凝 血 伴有 凝血因子与血小板的 大量消耗 剩余血小板功能减退 凝血因子活性降低 失血 血液稀释 酸中毒 低温 纤维蛋白溶解 等 多种因素相互作用 而加重 比 Classic DIC 更为复杂（Hess JR：J Trauma,2006）,急 性 创 伤 性 凝 血 病 vs DIC,Loss Coagu
4、lopathy Dilution of trauma Hypothermia Acidosis Consumption Fibrinolysis DIC,急 性 创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制,是一组多元性凝血障碍 只发生在休克患者 启动因素 低组织灌注 引发蛋白C-凝血酶调节蛋白（PC-TM）系统过度活化 不是凝血因子的消耗 K Brohi，2007,急 性 创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制,低灌注引发凝血酶调节蛋白（TM）增多 凝血酶 转向 激活 PC 不再促成纤维蛋白的生成 凝血酶生成进一步被抑制 Brohi,2007tPA增加 PAI-1 减少 产生原发性纤溶亢进 Jak
5、ubowski,1989,严 重 创 伤 大 量 失 血,致命性“三联症”1、低体温 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互作用 一旦形成“恶性循环”很难打破 导致高病死率,严 重 创 伤 致 命 性“三 联 症”,1、低 体 温 大量出血 氧输送下降 热量产生减少 环境因素 手术暴露 热量丢失 临床低体温 36。C 4 小时 血流动力学紊乱 抑制凝血瀑布反应 加重凝血病 影响免疫功能,低温-TBX A2 生成减少,”,低 温 对 凝 血 因 子 活 性 的 影 响,严 重 创 伤 致 命 性“三 联 症”,2、酸中毒 休克期低灌注延长 乳酸性酸中毒（pH7.2）多次输血 心肌功能减退 加重 酸中毒
6、 血管收缩药物 加重 凝血病,酸 中 毒 对 FXa/Va 活性的影响,严 重 创 伤 致 命 性“三 联 症”,3、急性创伤性凝血病 凝血因子功能障碍 纤溶系统激活 血小板聚集功能障碍 5 000 ml 全血 或 15 单位 PRBCs（1个血容量）替代后 只有30 40%血小板 存在循环血液内（Sugrue,2004）到达急诊室 凝血功能筛选（PT APTT TT D-dimer 纤维蛋白原 等）早期诊断 即时开始治疗,血 小 板 快 速 耗 损,健康成年人 只有 15 ml 血小板 需要复盖全身毛细血管网 面积达 82 平方英尺 广泛的组织损伤 产生数以百万计的微小撕裂 胶原蛋白 和 组
7、织因子（TF）暴露 5%严重创伤患者 Plts计数 100,000 2%50,000,过 度 的 纤 维 蛋 白 溶 解,大 量 失 血,健康成年人 10 克 纤维蛋白原 15 ml 血小板 大量失血 或 大血肿 1/2 纤维蛋白原 1/3 血小板 大量丢失,大 量 输 晶 体 液-血 液 稀 释,严 重 创 伤 需 要 损 伤 控 制 性 治 疗,血球压积低下 Hct 30%低血压 对治疗无反应 酸中毒 pH 7.20 中心体温 34。C 凝血病 实验室/临床 需要 损伤控制性 手术 损伤控制性 复苏,损 伤 控 制 性 治 疗 策 略Damage control strategy,损 伤
8、控 制 性 手 术 Damage control surgery 1、外 科 紧 急 手 术 外科 止血 积血引流 控制体腔的肠道污染 破裂大血管的分流术 等 2、复 苏 治 疗 重建生理状态 3、确 定 性 手 术 治 疗,损 伤 控 制 性 治 疗 策 略,损 伤 控 制 性 复 苏 治 疗 Damage control resuscitation 1、重 建 稳 定 的 血 流 动 力 学 状 态 sBP 100 mm Hg 心输出量 正常或增高 恰当的组织灌注 2、治 疗 创 伤 性 凝 血 病 3、纠 正 酸 中 毒 防 止 低 体 温,出 血 性 休 克 大 量 等 渗 晶 体 液
9、,优点 缺点 扩 充 血 容 量 稀 释 血 液 内 凝 血 因 子 提升血压 加重凝血病 缓解血管收缩 失血量增加 晶 体 液 限 量 输 入 主要用以稀释药物 更换药物间隙 充盈管道,恶 性 循 环,严重创伤 大量失血 失血增加 大量晶体液复苏 血液稀释 加重凝血病,大 量 输 血,创伤引起出血性休克的复苏治疗 输全血被列为重要措施（美国外科医师学会 1997 年创伤生命支持指南）大量输血 10 U 全血/24 小时（1 U=400 ml）=1 血容量/70 kg,大 量 输 全 血-质 疑,近年研究显示 大量 输全血-降低 T 细胞介导性免疫-加重急性炎症反应-库存血 14 天 尤为显著
10、 严重创伤-病死率-围手术期感染-创伤后MOF-ICU住院时间 等 增加 最初24小时 大量 输库存全血 独立危险因素 需要新鲜血,“P R B C”,伊拉克战争 美军战地外科小组 背包配备 20 U PRBC（缺点 没有血小板 没有凝血因子）,“the clotting cocktail”,需要大量输血者 可按下列方式提供 15 U PRBC 12 U 血浆（FFP 或 解冻FFP）2 U 血小板 10 U 冷沉淀 必要时 考虑加用 90 ug/kg rFVIIa-University of South California-,应 用 血 液 制 品,防 止 低 温,快速静脉输入 8 U 冷
11、藏 PRBC 4 L 晶体液（室温）需要 8 10 kcal+4 16 kcal=144 kca 以 防止中央体温下降-2 C,输 液 预 温 防 止 低 温,解冻 FFP 4 C 泠藏-可立即应用,解冻 FFP 冷藏-凝血因子活性,rFVIIa-“rescue drug”,可参照下列准则-60 sec INR 2 外科医师认为 不可能凭外科方法止血 若不纠正凝血障碍 出血将导致死亡-USC Medical Center-,严 重 创 伤 应 用 rFVIIa,下列问题 需要大宗对照临床试验 进一步验证：药物的安全性与有效性 合适的投药时间 合适的剂量 患者入选标准 药物治疗的风险评估 rFV
12、IIa 应用于严重创伤 尚未获美国 FDA 批准,rFVIIa,rFVIIa 是强力的促凝药物 有引发血栓栓塞性并发症的潜在可能性 创伤性动脉损伤 颈动脉损伤 肠系膜动脉损伤 血栓栓塞性并发症风险增加 对每一个病例 必须权衡利弊！,创 伤 性 凝 血 病 小 结（一）,严重创伤 出血性休克 伴有凝血病者 损 伤 控 制 性 复 苏 入急诊室当初 立即开始 最初 24 小时 需用 10 40 单位 血液制品 限制晶体液输入量 至少减少 50%严 重 创 伤 复 苏 重 视 创 伤 性 凝 血 病 20年来重大进展,创 伤 性 凝 血 病 小 结（二）,损 伤 控 制 性 复 苏 手术室 血流动力学状态稳定“三联症”控制 ICU,创 伤 性 凝 血 病,Como,2004.美国民用大型创伤中心 危及生命的严重创伤 最初 24 小时内 需要 10 单位 RBC 者 只占患者总数的 1 2%Martinowitz,2004.战争刨伤 7%伤员需要大量输血 在伊拉克前方医院 士兵受伤短时间内 可以获得 血液制品 损伤控制性复苏治疗 容易显示疗效（美国）从军事医学 到 民间医学 更多数据 更多验证,谢 谢 大 家 18 July 2009 广东血液学会,
