合理使用抗生素文档资料.ppt

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1、战争,武器策略敌人,合理应用抗生素,常用抗菌药物的作用特点-武器性能合理应用抗生素的原则-策略抗菌药给药方案的选择-针对敌人常见误区-少犯错误,战争胜利！,治疗成功！,合理用药的定义,有效安全适当经济,合理是相对于不合理的！,安全,有效,经济,药物不合理应用,直接影响医疗质量降低药物疗效引发不良反应浪费医药资源甚至会造成患者死亡患者使用的药物过多一次处方量过大超适应证用药偏爱价格昂贵药物与新药滥用抗生素以及患者不适当的自我疗法等,抗菌药物的作用机制,抑制核酸代谢,抑制蛋白质合成,影响胞浆膜的通透性,抑制细菌细胞壁合成,武器性能,抗菌药物的分类及作用机理,青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素,RNA

2、 合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类头霉素类,大环内酯类麦迪霉素红霉素,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,武器性能,抗生素药物分类（按功能）,繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 青霉素类，头孢 氨基糖 四环素类，如磺胺药菌素类，-内酰 甙类，氯霉素，类，环丝胺酶抑制剂，单 多粘菌 大环内酯 氨酸等环类，头霉素类 素类 类，林可衍生物，青酶烯 霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类,长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：11.9h 阿齐霉素：41h 培氟沙星：7.5-11

3、h 洛美沙星：6.81-7.45h 氟罗沙星：10h 1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能：1h左右 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 宜一日量分多次给,口服制剂吸收率80%的药：阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素V 氟喹诺酮，甲硝唑，复方四 素，复方新诺明易通过血脑屏障的药：磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷 霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺,胃肠浓度高的药萘啶青霉素，氨基糖甙类骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢 孟多肝胆汁中浓度高的药菌必治，哌拉西林，头 孢派酮，盖保世灵尿液浓度高的药哌拉西

4、林，头孢呋辛，头孢 西丁，头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类 万古霉素，氟康唑等,抗生素后效应Post-antibiotic effect，PAE,指体内药浓度虽已MIC,仍在一定时间内发挥持续抑菌作用氨基甙类：体内4-8h对金葡，肺炎克雷伯 铜绿假单胞仍有作用大环内酯类：体内3-3.5h，对流感杆菌，肺炎链球菌，化脓链球菌仍有作用,内酰胺类 青霉素类：1作用于球菌，不耐青霉素酶 2耐青霉素酶 3广谱、对绿脓杆菌无活性 4对绿脓杆菌有活性 5主要作用于G-杆菌，但对绿 脓、不动杆菌无作用,武器性能,头孢菌素类：代 代 代 代上世纪90年代以后代口服头孢菌素上市：头孢地尼、头孢不烯

5、、头孢他美酯等,武器性能,头孢菌素各代性质比较,头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性：4代3代2代1代对肾的毒性：4代3代2代1代,武器性能,其他内酰胺类抗生素1 头霉素类：头孢西丁、头孢米诺2 碳青霉烯类3 单环内酰胺类4 氧头孢类5 内酰胺酶抑制剂,影响内酰胺类的作用有以下几方面,抗生素的浓度和所用剂量相关抗生素渗透细胞膜的能力对内酰胺酶的抵抗力和靶酶的亲和力,氨基糖苷类大环内酯类氟喹诺酮类林可霉素类四环素类糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁磷霉素磺胺药,武器性能,头孢菌素类抗生素Cephlosporins,是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂优点-抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高毒性低，过敏反应较

6、青霉素少,-内酰胺酶抑制剂,1 克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）阿莫西林-克拉维酸（Augmentin，安美汀）替卡西林-克拉维酸（Timentin，特美汀）2 舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）氨苄西林-舒巴坦(Unasyn,优立新)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon,舒普深)舒他西林(Sultamicillin)3 他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）他唑巴坦-哌拉西林(特治星),其他-内酰胺类抗生素,(一)头霉素类 Cephamycins 由链霉素获得的,有A,B,C三型,以C型抗菌作用最强 头孢西丁 Cefoxitin:为半合成头霉素C,抗菌谱广 G+,G-菌

7、,厌氧菌,需氧菌,对质粒或染色体介 导的-内酰胺酶高度稳定.头孢美唑 Cefmetasole 头孢替坦 Cefotetam 头孢拉宗 Cerfbuperasone,(二)碳青霉烯类及青霉烯类,1 碳青霉烯类：是一种新型内酰胺类抗生素 抗菌谱广，对G+菌，G-菌，需氧菌，厌氧菌 对内酰胺酶稳定,硫霉素 Thienamycin亚胺培南 Imipenem美罗培南 Meropenem：对人类肾去氢肽 酶-I稳 定，不需酶抑制剂。帕尼培南 Panipenem,2 青霉烯类 抗菌谱广，抗菌活性强。但化学性质欠稳定。有恶臭，难以推向临床使用。,（三）单环-内酰胺类,氨曲南Aztneonam：对G-菌作用强，

8、对-内酰酶稳定卡芦莫南Carumonam：抗菌谱同氨曲南,（四）氧头孢烯类,拉氧头孢Kafamoxef：抗菌谱广，对G-菌活性强氟氧头孢Flomoxef：对需氧菌，厌氧菌均有作用,碳青霉烯类比较,多肽类抗生素,包括：万古霉素 Vancomycin属杀菌剂。其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有抑制DNA合成的作用。去甲万古霉素 Norvancomyein多粘菌素 Polymyxins杆菌肽 Bacitracin特点：抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切 但毒性突出，尤肾毒性,喹诺酮类抗生素,是一类全合成的抗菌药通过干扰拓扑异构酶，及DNA旋转酶，阻碍DNA 的合成 O O F OH OCH 3 N

9、N N H2N,氟喹诺酮类：环丙沙星 Ciprofloxacin氧氟沙星 Ofloxacin左氧氟沙星 Levofloxacin司帕沙星四代：莫西沙星（拜复乐）加替沙星：人工合成的四代，可用于万古 无效的MRSA。,氨基糖甙类抗生素,机制：作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。抗菌作用：主要针对G杆菌。链霉素 结核庆大霉素卡那霉素 大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素 志贺，枸橼酸杆菌 丁胺卡那索替米星,大环内酯类抗生素,作用：抑菌，杀菌作用潜在的免疫调理机能（14元环），通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。,14元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红

10、 霉素 15元环 阿齐霉素16元环 麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米欧卡霉素,抗菌作用主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）16元环一般对耐红霉素的葡萄球菌 仍有效。,大环内酯类抗生素的新用途,肺部和呼吸道炎症：直接抗菌;对哮喘，泛细支气管炎治疗作用抗肿瘤作用：凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用逆转肿瘤细胞多药耐药：红霉素逆转急非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药;预防化疗期间感染发生,近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,治疗G+菌

11、感染可选用的药物,1）主要抗G+阳性菌的抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林/克拉维酸，氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，氨苄西林/舒巴坦，莫西沙星，加替沙星大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，磺胺类：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ/TMP）二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐 霉素，林可霉素类：林可霉素，克林霉素 3）抗G+阳性厌氧菌的药物糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 青霉素，大环内酯，克林霉素，2）广谱具有良好抗G+阳性菌作用抗菌药 甲硝唑，替硝唑广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林

12、难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素（口头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素 服），杆菌肽（口服）碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南 4）抗放线菌药物 青霉素，大环内酯，克林霉素，,新靶位筛选,脂肽(daptomycin):已进入三期临床寡糖(ziracin)噻唑基肽(GE-zzfo),对耐万古霉素的金葡菌(VRSA)新对策,开发了新药-达托霉素(在研究中):穿刺C膜释放其内物质 而杀死细菌 利萘唑烷:抑制VRSA生成 奎奴普汀/达福普汀:可杀死99%的细菌,抗生素引起的副作用,过敏反应对神经系统的反应对血液系统的反应对肾功能的影响对肝功能的损害对胃肠道反应药物热,抗菌活性强（包括耐药菌株）杀

13、菌速度快良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC达到最佳的AUIC和Cmax/MIC值预防并减少耐药产生,合理应用抗生素的原则,战争策略,3 R 原 则 Right time 恰当的时机 Right patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效,战争策略,策略一,抗菌药浓度,大于M

14、IC的时间,MIC,时间,TMIC是血药浓度维持在MIC以上的时间,战争策略,策略二 PK/PD,Time above MIC,Time above MIC,Antibiotic concentration,MIC,Time interval,Time above MIC=the time that serum concentrations of free antibiotic exceed MIC,expressed as a percentage of the dosing interval,药物的吸收、分布、转化、消除 比较重要的药代动力学指标有：吸收率 生物利用度 蛋白结合率 血药浓度

15、 组织药物浓度 消除途径 消除速率,抗菌药物作用性质分类,时间依赖性抗菌药物-内酰胺类大环内酯类克林霉素糖肽类、TMP/SMX 无PAE TMIC90 40-50%,浓度依赖性抗菌药物氨基糖苷类氟喹诺酮PAEAUC/MIC90(AUIC)125Cmax/MIC90 8-10,早期恰当强有力的抗生素治疗,短疗程在可能情况下降阶梯,战争策略,策略三,“降阶梯治疗“,临床如何选择抗生素,下呼吸道感染,气管支气管炎社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它,CAP的诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热

16、；肺实质体征和(或）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影 诊断：任何之一 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）,CAP住院患者的细菌学,Woodhead MA,1998,资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961 例),CAP抗菌治疗一般原则,肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现 病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感 染，或作为混合感染病原体之一由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首 选经验性

17、治疗根据病情轻重选择适当治疗药物,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退是否危重病人,耐药率（%）,N=214,N=564,N=410,中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势,*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,中国5家医院阿奇霉素对肺炎链球菌MIC值分布,MIC(ug/ml),*王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-160,7

18、5%以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药（MIC128 ug/ml),I,S,R,N=410,耐药率（%）,门诊CDCIDSACIDS/CTSATS大环类(强力)大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：b-内酰胺类单用FQa.COPD抗生素/激素(-)b-内酰胺类大环/多西大环类单用FQb.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,住院 CDC IDSACIDS/CTSATS普通病房b-内酰胺类 b-内酰胺类 IIIV代先锋大环类有合并症：大环类大环类b-内酰

19、胺类+大环类单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 单用新FQ 无合并症：阿奇IV或FQ ICU：b-内酰胺类 b-内酰胺类 b-内酰胺类大环类 无绿脓危险大环类/FQ 大环类/FQ b-内酰胺类+大环类单用新FQ 有绿脓危险 b-内酰胺类 FQ/AG+AZ/FQ,几个指南经验性治疗推荐方案的比较,60,HAP定义,Hospital-acquired pneumonia(HAP)入院48 h 发生的肺炎Ventilator-associated pneumonia(VAP)气管插管后4896小时发生的肺炎Healthcare-associated pneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺

20、炎过去的90天内住院于急性病院2 d居住于养老院 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388,HAP:早发性/迟发性的区别,HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率,US-HAP Guidelines 2005,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20

21、,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,选择初始适当治疗应考虑的因素*,患者资料：有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学*正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归,*Karam,George H,et al.Crit Care Med 2003;31（2）:648650*Schentag JJ,et al.Clin Infect Dis 1998,26:1204-1214.Young RJ,et

22、 al.J Antimicrob Chemother 1997,40:269-273,与HAP病原学相关的危险因素,金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,怀疑HAP、VAP或HCAP,晚发(5 days)HAP或 MDR病原体的危险因素,否,是,窄谱抗菌药物,广谱抗菌药物针对MDR病原体,HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,HAP无MDR危

23、险因素者初始经验治疗,可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)肠杆菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌,治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 万古霉素新喹诺酮或新大环内酯,

24、ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,HAP有MDR危险因素者初始经验治疗,血流感染,菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染,血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为78%（过去20年）美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用40000

25、美元Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Pittet D.Prevention 271:1598-1601.,病原学,细菌 需氧菌 90%厌氧菌 5-7%真菌 1-2%院内外感染病原不同,Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,医院内病原菌 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌,医院外病原菌 肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）,血

26、流感染病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，发生率为8%，为80年代的2-4倍,发病及诱因,静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素,血流感染的诊断,临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养,血

27、流感染的预后,细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高,血流感染治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶

28、消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。,革兰阴性杆菌败血症,多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC,大肠杆菌败血症经验治疗,广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用,克雷伯菌属经验治疗,头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳

29、青霉烯类适用于产ESBL菌株,铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类,葡萄球菌败血症经验治疗,甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效,肠球菌败血症经验治疗,首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐

30、药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁,肺炎链球菌败血症经验治疗,青霉素敏感株(MIC0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC2mg/L)万古霉素利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效,静脉导管相关败血症经验治疗,常见病原菌为金葡菌和表葡菌治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上

31、述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3rd头孢+氨基苷类,真菌性败血症,常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染,细菌耐药现状,耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐喹诺酮大肠杆菌MRSA，VIS

32、A，VRSA产ESBL酶，产AMPc酶全耐铜绿假单胞全（泛）耐鲍曼不动杆菌耐氟康唑念珠菌,抗生素分类及耐药机制,细菌耐药：全球性困惑,耐药是永恒的，不耐药是暂时的使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要,我国抗生素使用现状,医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者占70%农村感冒患者占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51%联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用 2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%,目前抗生素应用状况,应用范围 应用类型 有疑问的应用人类用(50%)医院20%20%-50%不

33、需要 社区80%农业用(50%)治疗性20%40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%,常见抗生素应用的错误 选用无效抗生素 剂量不足或过量 无并发症的病毒性疾病 用药途径不当 细菌产生耐药后继续用原来药物 发生严重毒性或过敏反应仍继续用药 过早停止有效治疗 联合用药选择不当 过分依赖抗生素，忽视外科处理,抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染,抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用,两种杀

34、菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无

35、形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,误区6：感冒就用抗生素,病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用 很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素（浪费/滥用）,误区7：发烧就用抗生素,抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情,误区8：频繁更换抗生素（使用时间不当）,正常周期？频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性,