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1、1,做好每株菌的鉴定,熟练掌握各种鉴定方法：形态学手工法数码鉴定：乳胶快速：血清学：QC伤寒，肠炎药敏表型分析法,2,阴沟肠杆菌！,cip,fep,fox,amc,caz,imp,3,大肠杆菌？,imp,CTX,amp,caz,tim,amc,4,奇异变形杆菌？,imp,iCTX,amp,tim,amc,imp,amc,cro,atm,caz,tim,ctx,kz,5,鲍曼不动杆菌？,imp,iCTX,amp,caz,tim,amc,tmp,smz,cip,gn,caz,imp,6,做好每株菌的药敏报告,熟练掌握 NCCLS：评论，角注不同菌属的抗生素选择 质控保存菌种,7,某公司耐药监测计划
2、书,肠球菌属：青霉素万古霉素阿米卡星利奈唑烷头孢噻肟氨苄西啉舒巴坦阿莫西啉克拉维酸头孢他啶头孢呋辛头孢曲松,8,药敏报告原始资料齐全,病例号化验号专科病房代号标本酶 ESBL菌名,9,北京协和医院检验科微生物室药敏报告单,病案号,10,协和医院药敏质控记录,ATCC25922大肠杆菌抗生素允许范围12/819/8氨苄西啉16-221718氨苄西啉舒巴坦19-242222头孢呋辛20-262524头孢他啶25-323029头孢曲松29-353030阿米卡星19-262526,11,掌握统计分析软件,WHONET-3,4,5自动化仪自身的分析软件 如BD的Epicenter参加举办的各种 WORK
3、SHOP用WHONET5分析实例,12,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例 一 分析96年MRSA爆发流行情况Resistance profilesGram positivesau,13,ICU中一次MRSA的爆发流行的脉冲电泳分析,patientMRSADatesourcewardPFGE type1699796/08/31sputumICUK12694496/09/06sputum ICUK12741396/09/26sputum RTK13720896/09/16sputum ICUK13770396/10/04sputum CCUK1739996/09/23sputum I
4、CUK1B240796/09/30bloodICUK16770596/10/06 sput.ICUK17779196/10/08 sput.ICUK1783396/10/11 sput.ICUK1764096/09/30sputum ICUK1Doctor196/11/1 noseICUK1Doctor296/11/1 nose ICUK1,14,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例 二 分析94-97MRSA对万古霉素的敏感性 RIS表 Isolate listing,15,统计分析药敏数据举例,科研立项：纸片扩散法万古霉素不敏感的菌株耐药机制?文献检索：VISA！VRSA！MIC
5、定量：结果均为万古敏感株,16,The zone-changes of vancomycin to MRSA&MSSA in 1994-1997,MSSA,MRSA,17,CDC报告：美国发现了第一例VRSA感染者！,2001年4月：40岁 糖尿病，肾衰，足溃疡：万古等治疗2002年4月：坏疽脚趾切除术，透析仪污染引起MRSA菌血症：万古，利福平2002年6月：插管穿刺点和管尖培养MRSA：苯唑西林MIC 16 g/mL，万古霉素128ug/ml mecAvanAVRSA！除插管 慢性足部溃疡：VRSA，VRE，KOX 敏感的抗生素：氯霉素，利奈唑烷,米诺环素，链阳霉素，四环素，TMP/SMZ
6、,18,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例三：分析99年ESBL（）的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌耐药情况 RIS表 Histograms scatterplot,19,统计分析药敏数据举例,科研立项：为什么ESBL（）的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌对头孢噻肟和头孢曲松耐药？而头孢他啶和头孢吡肟体外敏感？文献检索,20,ESBL基因型已经发现了150多种,TEM 65SHV 38OXA 15CTX-M 23其他型10,21,22,23,抗生素MIC（g/ml）敏感性MIC90平均MICR%I%S%头孢他啶2564.914086头孢噻肟12834.8393625头孢曲松25662.268725头
7、孢吡肟41.10793头孢哌酮/舒巴坦327.87786哌拉西林/他唑巴坦42.20496,琼脂稀释法：28株ESBL（）肺炎克雷伯菌的敏感性,24,28株ESBL阳性Kpn中两种抗生素的MIC比较,25612864321684210.50.3,111422333211211.3.51248163264128 256,头孢噻肟,g/ml,头孢他啶 g/ml,25,头孢他啶头孢噻肟等电点pI值棒酸抑制结合子CK64648.8+结合子CK72645.4、7.6、8.8+结合子CK81168.8+结合子CK101327.6、8.8+结合子CK122647.8、8.8+结合子CK152327.6、8.
8、8+结合子CK160.5167.6、8.8+结合子CK181647.8、8.8+结合子CK212645.4、7.6、8.8+结合子CK232645.4、7.6、8.8+,接合子的MIC值和等电点的结果(1),26,氨 基 酸 的 位 点3980117122143278289CTX-M-1EVDLSDNCTX-M-3EANLADDCTX-M-11GAN PAHND*,CTX-M-11,朱戌冬，徐英春，陈民钧等，中华检验医学杂志，2001,24:207-210 徐英春，朱戌冬，陈民钧。超广谱酶检测及临床意义的调查。获协和医院2000年科研成果二等奖。,27,北京：CTX-M-3，11，SHV2上海
9、：CTX-M-3广州：CTX-M-3，11浙江：CTX-M-3，9，13，14，15，22,中国ESBL的主要基因型,28,ESBL阳性菌株的治疗建议,Whonet分析ESBL(+)的kpneco寻找体外敏感的抗生素：与欧美相同之处碳青霉烯类酶抑制剂复合制剂头霉素类氟喹诺酮类联合阿米卡星头孢吡肟敏感与欧美不同之处头孢他啶敏感,29,全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序,菌名94959698990001合计绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆
10、菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单15197503395106397,30,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例四 分析98-2001年的绿脓杆菌的耐药变迁只分析第1次分离的菌株 RIS表：他啶，培南 Caz+amk Imp+amk,31,绿脓杆菌 药物渗透屏障耐药,天然对抗生素的通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍：大肠杆菌绿脓杆菌 庆大 14-8 吡肟0.121 8 环丙0.01 0.25-2外膜蛋白高频突变，抗生素屏障多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM，Mex
11、XY-OprM MexCD-OprM，MexEF-OprN,32,绿脓杆菌外膜泵的表达和抗生素的耐药性,菌株 泵 MIC(ug/ml)PAMMexAB MexBC MexEF Levo Fep Cpo Carb Aztr1275-0.03 0.125 0.25 0.5 0.251020(wt)+-0.125 0.5 1 64 2 1032+-1 4 4 256 16 1438+-2.0 4 16 256 162281+-+4-8 4 4 256 162303+4-8 4 8 128 8,Modified from Lee et.al J.Bacteriol 2000,33,绿脓杆菌耐B-内酰胺
12、的机制,产生多种B-内酰胺酶 产广谱酶产ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5 头孢菌素酶：ACE 1-4,AmpC 碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等,34,铜绿假单胞菌经验治疗建议,败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染头孢吡肟或 头孢哌酮-舒巴坦或 哌拉西林他唑巴坦 或 头孢他啶，头孢哌酮 或哌拉西林 氨基糖苷类或 亚胺培南，美罗培南或 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星,35,统计分析药敏数据举例,用WHONET5分析实例五 分析98-2001嗜麦芽窄食单胞
13、菌的敏感性 RIS表,36,嗜麦芽窄食单胞菌对B-内酰胺耐药机制,对-内酰胺类耐药机制1外膜低通透性2.青霉素酶头孢菌素酶3.金属酶(L1):碳青霉烯类R 加酶抑制剂类R(水解哌拉西林，三唑巴坦替卡西林)氨曲南S4.L2酶：有头孢菌素酶活性 氨曲南R，加酶抑制剂类S,37,嗜麦芽窄食单胞菌的治疗对策,特美汀舒普深磺胺类头孢他啶 环丙沙星,徐英春,陈民钧,周贵民等。396株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药特征，中华微生物和免疫学杂志，1999，19：184187。获1998北京协和医院青年论文报告一等奖。,38,当今细 菌 室的 任 务,个 例 病 原 菌的分离鉴定 及 药 敏 发 现 病 房 有 爆 发 流 行菌株，积极参与调查 长 期 坚持耐 药 性 监 测:耐 药 率 药 物 间 耐 药 相 关 性 耐 药 发 展 趋 势 耐 药 爆 发 流 行 临 床 菌 株 变 迁4.有条件的实验室开展耐药机制的研究,
