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1、内容提要,意识的观察及护理,瞳孔的观察及护理,肌力的观察及护理,脑室引流的观察及护理,ICU重症病人谵妄的观察及护理,意识的定义,意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，可通过语言和行动来表达。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。,以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍分型 以意识内容改变为主的意识障碍 特殊类型的意识障碍,一、以觉醒度改变为主的意识障碍（一）嗜睡 是意识障碍的早期表现。患
2、者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。,（二）昏睡 是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或者其他较强刺激方能唤醒，对言语的反应能力尚未完全消失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,（三）昏迷 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度分为三级：1、浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反
3、射、角膜反射以及瞳孔对光反射依然存在。生命体征无明显改变。,2、中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3、深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反应消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,二、以意识内容改变为主的意识障碍（一）意识模糊 表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,（二）谵妄 谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下
4、降，表现为认知、注意力、定向力、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有引起冲动和攻击的行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起谵妄，如酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒等。,三、特殊类型的意识障碍（一）去皮综合症 多见于因双侧大脑皮层广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或者转动眼球，但眼球不能随光线或者物品转动，貌似清醒
5、但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反应，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧椎体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直。该综合症常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。,（二）无动性缄默症 又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无椎体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。,（三）植物状态 是指大脑半球严重受损而脑干
6、功能相对保留的一种状态，患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。,（四）闭锁综合症 又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合症可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。,呼唤（语言刺激）拍打（疼痛刺激）意
7、识障碍的判断方法 睁眼反应 格拉斯哥昏迷评估量表,1、呼唤（语言刺激）呼唤病人的姓名，如果病人可出现呻吟、睁眼甚至言语，病人能认识自身及环境，知道他在哪里并能说出年月季节，说明定向力很好。2、拍打（疼痛刺激）如对语言刺激无反应，可轻度刺激病人，如拍打病人的面颊和肩膀，如仍无反应可用大拇指刺激眶上神经出口处（眶上切迹），强烈的按摩胸骨或捏挤上臂或大腿内侧。,3、睁眼反应 可以考虑脑干的觉醒机制是否活跃，以刺痛肢体为主，因为面颊部的疼痛刺激可以由于痛苦反应反射性的眼睑闭合。如无反应，将病人的眼睑撑开，让病人向上或向下看，昏迷病人对此无反应，但闭锁综合症的病人会有适当反应，表明病人不是真正的昏迷。睁
8、眼无意识是持续植物状态的特点。,Glasgow昏迷评分,睁眼反应 计 分 语言反应 计 分 运动反应 计 分自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4无反应 1 只能发声 2 刺痛肢曲 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 注意：它是从病人的睁眼、语言、运动3项反应情况给予计分，总分15分。1412分为轻度昏迷；119分为中度昏迷；84分重度昏迷，且预后极差；3分以下罕有生存。,瞳孔的观察及护理,瞳孔的变化在临床上有很重要的意义，经常把瞳孔的变化看做是人体生理和病理状态上的一种重要指征。有时可根据瞳孔的改变做
9、出神经系统病灶的部位诊断。有人将瞳孔看做是人体改变的特殊“晴雨表”，标志着某些生理现象的变动及病理状态。,虹膜与瞳孔的结构,虹膜成环形，位于角膜后方和晶状体的前方。在虹膜中央的瞳孔，籍括约肌及开大肌的收缩，能缩小或放大。瞳孔括约肌为薄而扁的环形肌，围绕瞳孔的边缘，由副交感神经所支配；瞳孔开大肌成辐射状，贴近虹膜后面的色素上皮，由交感神经所支配。虹膜的弹性受机体状态、年龄等因素所影响，表现为大小与形态的差别，如青年人较中年人大，女性较男性少大，新生儿与老年人因虹膜弹性低，故瞳孔较小。,虹膜与瞳孔结构,瞳孔大小的异常,在观察瞳孔的变化时，必须注意瞳孔的大小、瞳孔的形状、瞳孔的反应，有无伴随其他神经
10、病学的症候。正常人瞳孔直径为2.54.5mm之间，凡瞳孔直径在6mm以上者，叫做绝对性瞳孔散大，在2mm以下者，叫做绝对性瞳孔缩小。在这种情况下，无论是一眼或双眼均因视为病理现象。,瞳孔散大的种类与病因,1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中脑E-W核至睫状神经节之间的病变，出现完全性瞳孔散大。如果从睫状神经节至眼球间的损害则瞳孔散大可达极限。病因：动眼神经麻痹，中枢神经系统感染性疾患，如脑炎、脑膜炎、肠伤寒、肉毒中毒、药物中毒（阿托品类）、破伤风、中枢神经系统梅毒、脑肿瘤、脑血管病，颅脑外伤等。,2、痉挛性瞳孔散大：是由交感神经径路的刺激性病变所引起，由丘脑、丘脑下部、中脑、延髓、颈髓及颈部交感神
11、经节以及颈交感神经节至眼球瞳孔散大肌的传导路上任何部位的病变引起。如颈部肿瘤、脊髓空洞症、脊髓外伤、胸部动脉瘤、纵膈肿瘤、肺尖部病变。,瞳孔缩小的种类与病因,1、麻痹性瞳孔缩小 是指颈交感神经麻痹性病变引起，表现为Horner氏三主征：瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷。病因：脊髓空洞（颈髓部）、延髓病变、臂丛神经麻痹、三叉神经傍症候群等。,2、痉挛性瞳孔缩小：是指动眼神经核的E-W核的一种刺激现象。病因：见于脑桥出血、脑桥肿瘤、流行性脑炎、急性化脓性脑膜炎、眼窝内的病变，引起睫状神经节受刺激时，出现瞳孔缩小。瞳孔缩小应注意两点：双侧瞳孔缩小多见于脑干部病变，或者是广泛性大脑病变、第四脑室部病变波及
12、脑桥部位，此时除了有两侧瞳孔明显缩小以外，往往伴有去脑强直。无论任何病因，双侧瞳孔缩小而又伴有瞳孔对光反应消失时，说明病情严重，据统计死亡率可高达70%左右，而瞳孔缩小，对光反应保存者预后较好，死亡率在40%左右。,死亡前的瞳孔状况,意识障碍时，瞳孔的改变有很大的诊断及预后意义。由于中毒（如腊肠中毒、颠茄中毒）引起的昏迷可出现瞳孔散大；尿毒症或酒精中毒、安眠药中毒昏迷时出现瞳孔缩小。昏迷时如果瞳孔由缩小逐渐变成进行性散大，且瞳孔对光反应丧失，这些变化意味着死亡的临近。许多躯体性疾病，在濒死期，特别在死亡之前，多半有某种程度的瞳孔缩小。因窒息或尿毒症导致死亡前，瞳孔总是于死前显著散大。在延髓脑桥
13、部、第三脑室和侧脑室出血时发生瞳孔缩小。如果脑干受压时，缩小的瞳孔若开始逐渐变大，则表示死亡期迫近。,肌力的观察与护理,肌力评定：肌力：指骨骼肌的收缩力。徒手肌力检查是根据受检肌肉或肌群的功能,让患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下做一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。,分级标准级：无可测知的肌肉收缩级：有轻微收缩，但不能引起关节活动级：在减重状态下能做关节全范围运动级：能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力级：能抗重力抗一定阻力运动。级：能抗重力抗充分阻力运动注：每一级还可以用“”和“”号进一步细分如测得肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加，稍差时在右上角加号，以
14、补充分级的不足,注意事项：（）采用正确的测试姿势，注意防止某些肌肉对受试的无力肌肉的替代动作（）选择适当的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行（）测试时左右比较，尤其在级和级难以鉴别时，更应做健侧的比较（）对肌力达级以上时，所作抗阻须连续施加，并保持与相返的方向（）中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪患者不宜作徒手肌力检查,脑室引流的观察及护理,1、脑脊液循环 双侧侧脑室内脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构，两个侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔流入第三脑室，在中脑导水管流入第四脑室，并经第四脑室正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔（隙），最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒回渗到上矢状窦，将脑脊液回流至静
15、脉系统。脑脊液回流或吸收主要取决于颅内静脉压合脑脊液的压力差一级血脑脊液屏障间的有效胶体渗透压。,脑脊液循环图,脑脊液的性状和压力受多种因素的影响，若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的成分和性状发生改变；若脑脊液的循环路径受阻，颅内压将增高。因此，当中枢神经系统病损时，脑脊液的检测称为重要的辅助诊断手段之一。,2、脑脊液的压力正常范围为70180mmH2O（0.690.78kPa）180200mmH2O(1.771.96kPa)为可疑200mmH2O（1.96kPa）以上为颅内压曾高,脑室引流的护理,（一）一般护理1、严密观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏和体温的变化及肢体活
16、动情况，这些是反映颅内压的重要标志。如出现意识障碍、加重或清醒后诉头疼剧烈伴呕吐，进行性加剧，或一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，血压升高，脉搏缓慢，呼吸不规则等应立即通知意识，及时处理。,2、侧脑室引流术后应取平卧位，头偏向一侧，嘱病人不可随意移动头部，以免再次引发颅内出血或损伤脑实质。3、术后要严格执行消毒隔离制度，尽量安排住单人间，定时通风，保持室内空气新鲜，防止交叉感染。4、加强营养，增强病人抵抗力，昏迷者予以鼻饲，保证充足营养，能进食者予以高蛋白质、高维生素、多维生素清淡易消化饮食。,（二）引流管的护理1、妥善固定引流装置避免脱落 引流袋及引流管应妥善固定在床边，引流袋入口处应高于脑
17、室额角平面815cm，以维持正常颅内压，但不宜将引流袋取下放低又抬高，以免造成逆行感染。导管要一定长度，对烦躁不安、意识不清的病人适当地约束或药物镇静，防止翻身时导管牵拉以为或脱出。如无脑脊液流出时，可轻压颈静脉或嘱病人咳嗽，有脑脊液滴出即表示通畅，禁冲洗。搬动病人、变换体位等由两名以上护士共同完成并随时注意导管走向，各项操作完成后确认管子无扭曲、受压、阻塞、脱落，见引流状态良好方可。,2、保证引流管的通畅 当引流不畅时，可采用下列方法处理：（1）检查引流管颅外段是否扭曲、折叠，发现有此现象应尽快处理好。（2）用空针抽取生理盐水12ml冲洗引流管少许。（3）经引流管注入尿激酶800010000
18、U（用生理盐水23ml溶解）与脑室内，每天12次注入后夹闭35h后放开接引流袋，病观察引流情况。（4）上述方法处理后仍不见引流管内有液体流出时，要考虑引流管头测孔与脑室壁相粘，应及时报告医师，重新调整引流管位置。,3、密切观察引流液的速度、量和颜色 准确记录24h的引流量。通过观察引流液的速度、性质、颜色、量，可识别是否有感染及再出血。如引流液突然变为鲜红色，外流速度加快，引流量增多则提示再出血的可能。引流液颜色变黄或浑浊，则提示有颅内感染的可能。,4、预防引流感染 预防引流感染是侧脑室引流术成功的关键，因此除治疗脑出血用药外，还应合理使用抗生素，病做到以下3点：室内每日紫外线照射1次，定时通
19、风，减少探视和人员流动。侧脑室引流管要严格消毒和保护，管口周围的头皮每天用0.5%碘仿（碘伏）严格消毒，并以无菌纱布覆盖固定。更换装置时严格无菌操作。,在更换引流袋时应先夹闭引流管，然后再用无菌注射器将引流管末端的空气抽出后接引流袋。引流袋一般每天更换1次，接头处经消毒后用无菌纱布包裹。局部细菌培养每周1次，检测可能发生的细菌感染。特别注意引流袋内液体一旦超过250ml，要及时更换，否则引流过多，时间较长，易发生感染。一般引流管放置时间为35d，不超过7d，但也视病情而定。,5、及时拔管 侧脑室引流时间要根据病情和需要来定。随着脑脊液色泽清亮，症状体征改善，夹闭引流管观察4872h，无颅内压增
20、高的表现即可拔管，拔管后轻压数分钟，用无菌纱布覆盖伤口，胶布固定，注意有无脑脊液漏。,ICU重症病人谵妄的观察及护理,谵妄的基本概念 谵妄是一种注意和意识的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征，是由于ICU病人经历一些列打击所致的一种中枢神经系统急性功能障碍，主要表现为：意识障碍的急性改变或反复波动，注意力缺损。思维紊乱或意识模糊。,内科和外科发生率为515%老年病人发生率为38.5%外科ICU病人发生率为30%住院病人谵妄的发生率 股骨手术后病人发生率4050%65岁以上老年人发生率62%机械通气病人发生率81.783.3%,增加机械通气病人脱机困难和脱机失败比
21、例 增加并发症的危险性 增加死亡率谵妄发生后的不良后果 延长住院时间 增加认知障碍的发生率 增加医疗费用,谵妄的危险因素,一、易患因素1、既往有精神病史2、合并其他疾病3、高龄（尤其是70岁以上老人）4、烟酒史5、入院时病情危重6、入院时有视力和听力的减退,二、诱发因素1、感染2、缺氧状态3、代谢异常或代谢障碍性疾病4、戒断作用或使用精神活性药物5、疼痛6、睡眠剥夺7、心理社会应激8、长时间约束病人和长期卧床不活动,谵妄的发病机制,1、胆碱能学说2、大脑氧化代谢学说3、应激机制,谵妄的临床表现,1、谵妄的前驱症状 谵妄常为急性起病，少数病人可见某些前驱症状，如倦怠、焦虑、恐惧、烦躁不安、对声光
22、的敏感性增高、失眠、噩梦等，常与夜间开始2、意识障碍 主要表现为意识清晰度下降、瞌睡和意识模糊，严重的病人可发展为昏迷。,3、认知障碍（1）注意障碍：早期主要表现为注意力不容易集中，随之出现逻辑推理能力降低或思维混乱，记忆力减退或记忆错误。（2）定向障碍：通畅对时间和地点的定向最易受损，除严重谵妄外，一般尚保持对人物的定向。说话跑题或语无伦次：安静型病人可表现为语速缓慢。,4、感知障碍 主要表现为错觉、幻觉（幻视多见），内容常带有恐怖性。5、情感障碍 情感变化无常。安静型表现为抑郁、表情淡漠。躁动行表现为焦虑、恐惧、易激惹。,6、行为障碍（1）安静型：表现为活动减少、动作迟缓、行动呆滞、反应迟
23、钝，说话语速缓慢、嗜睡、甚至呈现亚木僵状态。（2）躁动症：表现为兴奋、骚动不宁、过度的活动、动作快，说话速度快，对刺激敏感、反应增多，若有恐怖的视幻觉或错觉时，可出现逃避或攻击行为。,7、症状昼轻夜重，呈波动性 临床症状常呈昼轻夜重的波动性也是谵妄的重要特征之一。一些病人的谵妄症状仅于夜间出现，白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，而在夜间表现为兴奋和躁动不安。8、睡眠-觉醒周期紊乱，甚至颠倒,ICU谵妄的4个临床特点（1）急性起病：一般在入住ICU的第2天发生；症状昼轻夜重，呈波动性；（2）一过性病程，一般可持续数小时或数天，也可持续数周；（3）预后：若病情未予控制，则可继以昏迷，甚至死亡，或残留遗忘、痴呆。（4）谵妄缓解后病人对病中的表现为全部或大部分遗忘，轻度谵妄病人常描述做了一场噩梦。,ICU谵妄的预防,一、检测和处理导致ICU谵妄的诱发因素1、检测生命体征2、检测实验室检查结果纠正代谢紊乱3、规律使用镇静药镇痛药4、了解有无吸烟史、酗酒史5、减少感染源,二、减少ICU病人的环境应激1、评估病人的应激源2、改变病人对应激源的理解3、增加病人的应对适应能力（1）增对问题的应对（2）增对情绪的应对,4、消除应激源或降低应激源的强度（1）增加感知（2）早期活动（3）缓解疼痛，促进舒适（4）控制夜间灯光和噪声水平5、对病人家属的教育,谢谢,
