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届青少年科技创新成果市长奖申请表作品名称贴照片处申报者情况姓Z性别民族出生年月是否团员（少先队员）现学历类别O幼儿园O小学生O初中生O高中生（含中专、技校、职校）学校名称（全称）年级学校联系电话家庭联系电话家长姓名与申报者关系家长工作单位及其职务辅导教师姓名性别年龄所在单位职称联系电话资格认定学校学籍管理部门意见申报者参赛时是否为在校的非成人教育的中小学校学生（含中专、技校和职校学生）。是O否学校学籍管理部门盖章：（教务处章或校章均可）负责人签名：年月日辅导老师（或现班主任老师）意见本项目是否是申报者在辅导教师指导下完成的成果。O是O否辅导教师（或班主任老师）辅导教师签名：所在单位（学校）盖章：（或班主任）年月日该项目在哪一级青少年科技创新竞赛（或其它青少年竞赛）获奖该项目于年月日在竞赛上获类等奖。专利申请号及授权日期申请号批准号申请人姓名申请日期年月日批准日期年月日县（区）初审意见县（区）意见县（区）科协意见奖励委员会办公室初审意见办公室主任签名：年月日评审委员会提名意见负责人签名：无记名投票结果：0年月日年月奖励委员会审定意见负责人签名:年月B市长意见年月H备注：1.请另附相关证明材料复印件，个人申报材料及材料清单;2.本表一式三份，一份本人存档，两份存主办单位。
