克罗恩病中西医论治.doc

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1、克罗恩病第一章 概述克罗恩病（Crohns disease，Crohn 病，CD）是一种原因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及黏膜至浆膜，贯穿肠壁，病变多呈节段性、非连续性分布，可累及胃肠道，甚至全消化道的任何部位，以末端回肠和近端结肠最为常见。根据病变部位的不同主要分为回肠型、回-结肠型和结肠型。该病在西方国家的发病率远高于亚洲国家，但近些年来我国的发病率有明显上升趋势。临床发病女性高于男性，表现为腹痛、腹泻、营养不良、腹部包块及皮肤和关节病变等肠外表现，呈慢性病程，反复发作。第二章 病因与发病机制第一节 现代医学的认识一 病因和发病机制本病病因尚未明了，近年来研究极其活跃，目前认为本

2、病是多因素相互作用的结果，主要包括遗传、感染、环境和免疫因素等。(一)遗传因素 本病有明显的家族聚集性和种族差异。近来在西方人群中发现与 CD 易感性一致的在染色体 16q12 NOD2/CARD15 基因的三种不同编码区，然而在日本、南韩、中国多种研究中均未发现如此一致性，提示 CD 的基因背景有所不同。本病有遗传易感性，但不符合孟德尔遗传规律，像糖尿病、高血压和精神分裂症等可能是多基因遗传性疾病。（二）感染因素 长期对于微生物感染与本病发病之间关系的研究发现，病灶常多发生于细菌接触最多的部位，在本病患者肠粘膜中已检测出副结核分歧杆菌、单核细胞增多性李斯特菌、麻疹病毒等及其产物，致病菌在肠道

3、中异常增殖，改变肠道正常内环境，特别是菌群失调，经细菌及其毒素产物等反复作用下，释放一系列细胞因子，引起肠粘膜通透性增加，使肠粘膜持续性炎症和组织损伤。（三）环境因素 发达国家较发展中国家发病率高，脑力劳动者较体力劳动者发病率高。吸烟与发病密切相关。口服避孕药者患病危险性增高，与用药时间呈正比。阑尾切除者和母乳喂养者患病危险性降低。流行病学统计亚洲人群移民至高发病率地区后发病率增高，我国近年发病率亦呈上升趋势，可能与生活习惯和生活方式改变有关。（四）免疫因素 本病患者体液免疫和细胞免疫均有异常，肠粘膜固有层中有大量淋巴细胞、巨噬细胞及免疫系统的其他细胞浸润，免疫激活主要限于胃肠道，且处于反应持

4、续状态。同时有T细胞效应功能明显增强，表现为一种Th1活性增加，产生INF-和IL-2，介导细胞免疫，非干酪性样肉芽肿是细胞免疫的结果。由于参与免疫炎症过程中因子和介质相当多，相互作用间重要的致病因子和信息传递有待进一步探讨。二 病理病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期(穿孔期)。镜下肠段呈节段分布，与正常肠段界限清晰，呈跳跃状。急性期以肠壁水肿炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。粘膜面典型病变有:溃疡:早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可

5、有脓肿。 卵石状结节:由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。 肉芽肿:无干酪样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克罗恩病独有；且20%30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称为肉芽肿性肠炎。 瘘管和脓肿:肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织(如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。第二节 中医学的认识一 概述克罗恩病据其临床表现，可归属于祖国医学的“肛痈”、“肛瘘”、“

6、腹痛”、“肠痈”等。起初发病是以肛周脓肿为主者，可诊断为“肛痈”；肛痈溃后，邪气稽留不去，正气不足，疮口不合，日久形成瘘管，故又诊为“肛瘘”；以右下腹痛及脐周痛为主，可诊断为“腹痛”。以腹泻为主要临床表现，当无粘液脓血便时，“泄泻”的诊断也可成立。随着病情的进展，邪气久聚不散，腹部出现包块，诊断为“积聚”；若积聚阻塞肠道，气血运行不畅，表现出中医“痛、吐、胀、闭”四大症状，此时可诊断为“肠结”。以便血为主证，可诊断为“血证便血”。由于长期反复发作，气滞血瘀，“不通则痛”，各脏器功能均受损，而致疲倦乏力、消瘦等，可诊断为“虚劳”。总之，由于本病在不同阶段及不同患者的临床表现不一，仅仅用一个中医病

7、名来概括其发病全过程的特点与规律是不可能的，因此，根据克罗恩病的不同阶段所表现不同的特点而诊断相对应的中医病，辨病与辨证相结合才较为客观。二 病因病机（一） 病因1 感受外邪：脾胃论云：“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥、气偏胜，亦能伤脾损胃”。六淫外邪，或直犯中焦，或自皮毛、口鼻而入传于胃肠，脾胃纳化失司，小肠失于泌别清浊，大肠传导失司，邪毒壅滞，均可诱发本病。2 饮食所伤： 平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，过食生冷，喜辛辣、烈酒之品，损伤脾胃，久则脾胃失于运化，痰湿内生，郁久化热，湿热内蕴，蒸灼损伤人体，变生本病。3 情志失调：正常的情志是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种人类

8、情感活动，是人体的生理和心理活动对外界环境刺激的不同反应。但若情志变化过激或持续过久，会引起气机郁结或紊乱，导致脏腑气血的异常而致病。4 正气不足：正气的强弱是决定人体是否发病的重要的内在因素，即内经云：“正气存内，邪不可干”、“邪气所凑，其气必虚”。若先天禀赋不足，或后天调护失宜，致正气虚弱；或久病不愈，延及脾胃，或用药不当，损伤脾胃，气血生化乏源，正气不足，均可导致本病的发生。（二） 病机1 病变部位 病变部位广泛，主在脾胃、大肠、小肠，与肝、肾二脏密切相关。灵枢经脉云：“胃足阳明之脉，其支者，从大迎前，下人迎下隔，属胃，络脾。”脾胃同居中焦，脾主运化，以升为常；胃主受纳，以降为顺，二者共

9、为后天之本，生理方面相互配合，病理方面相互影响。脾胃失于运化，未经正化之水谷夹杂邪气及痰湿、湿热等病理产物下注小肠、大肠，致小肠不能泌别清浊，大肠传导失司。肝主疏泄，调畅气机，则脾胃纳化功能可以正常发挥。若肝失疏泄，气机阻滞，肝气横逆，木旺乘土；或中土壅滞，木郁不达，均可损伤脾胃，脾胃伤则气血生化乏源，邪气阻滞，本病乃生。肾为先天之本，与脾胃主人体之健康。久病及肾，肾阳之温煦、肾阴之濡润功能受损，又会加重病情的发展。2 病理因素 六淫外袭、饮食不当、情志不遂等病理因素侵袭人体，损伤脾胃、大肠、小肠，涉及肝肾，胃失于运化，化生痰湿；肝失疏泄，气机阻滞，气血津液运行失调，久则郁而化热，瘀血内停。其

10、病理产物不外湿热、火郁、食积、痰饮、血瘀、邪毒等。这些病理产物反过来又可侵犯脾胃，阻滞中焦，致使脾胃气机升降失调，气机阻滞，形成恶性循环，使病情加重，病程缠绵不愈。3 病理机制 病机属性分虚实，但由于病因的不同，病程长短之分，疼痛急缓之异、病情有寒热、在气在血之不同，其总的病机属性，可分为虚实两类，总属本虚标实。4 病情演变重正邪消长 病初因感受外邪、饮食、情志等病邪为患，正气尚充盛，实证偏多；随着疾病的发展，脾胃损伤，气血生化乏源，正气日虚，且病理产物加重邪气积聚，证属虚实夹杂；后期正气虚甚，无以祛邪外出，病程迁延难愈，以虚证为主。若疾病过程中，邪气盛实，阻滞气血，肠道阻塞，则可见“肠结”；

11、若湿热阻滞，气滞血瘀，则可发为“肠痈”；邪气久停肛周，稽留不去，可致“肛痈”；若病邪损伤脉络，则可演变为呕血、便血、胃穿孔等重症、危症。第三章 临床表现本病的临床表现复杂多变，与临床类型、病变部位、严重程度、病程长短及有无并发症有关。本病起病大多隐匿、缓慢，从发病早期症状出现（如腹部隐痛或间歇性腹泻）至确诊往往需数月至数年以上。病程呈慢性，活动期与缓解期长短不等、交替出现，反复发作呈渐进性进展。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。腹痛、腹泻和体重下降是本病的主要三大症状。第一节 临床症状一 消化系统表现1腹痛 为最常见症状。性质多为隐痛、痉挛性阵发性腹痛伴腹鸣，间歇性发作

12、。多位于右下腹，与末端回肠病变有关，其次为脐周或全腹痛。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。少数首发症状以急腹症手术、发现为阑尾克罗恩病或克罗恩病肠梗阻。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。2腹泻 亦为本病常见症状，多数每日大便2-6次，多为糊状或水样，一般无脓血和黏液。先是间歇发作，病程后期可转为持续性。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重感。3腹部包块 约见于1020，右下腹与脐周多见。腹块固定提示有粘连，多已有内瘘形成。腹块易与腹腔结核和肿瘤等混淆。4瘘管形成 是克罗恩病的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器

13、官而成。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、腹膜后、膀胱、输尿管、阴道等处，肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良；后者通向腹壁或肛周皮肤。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。5肛门症状 部分患者见偶有肛门内隐痛，及肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，可为本病的首发或突出的临床表现。有结肠受累者较多见。6.其他表现 包括恶心、呕吐、纳差等。二 全身表现包括发热、营养不良等全身性病变。1发热 为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动、组织破坏后毒素的吸收及继发感染有关。常见热型为间歇性低热或中度热，急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多

14、可出现弛张型高热、寒战等毒血症状。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因，发热之后才出现消化道症状。2营养不良 因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素导致为体重下降、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前患者可出现生长发育迟滞。三 肠外表现本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相似，但发生率较高，常见表现有：口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及炎症性眼病，另外还包括坏疽性脓皮病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉样变性、骨质疏松和杵状指等。四 并发症 肠梗阻最常见，可占40%以上，且可反复发生。其次是腹

15、腔内脓肿，偶可并发急性肠穿孔。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变，国内相对较少见。第二节 辅助检查一 血液检查1 血常规 周围血白细胞轻度增高见于活动期，但明显增高常提示合并感染。贫血常见，红细胞及血红蛋白降低，常与疾病严重程度平行。2 活动期血沉增快，C-反应蛋白升高，病情稳定后可显著下降。3 血清白蛋白常有降低，可见粘蛋白增加。4 电解质 血清钾、钠、钙、镁等可下降。二 粪便检查粪便镜检可见红、白细胞，隐血试验可为阳性。三 免疫学检查 克罗恩病的较特异的血清学标志物是血清中抗酿酒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖的抗体（IgG和IgA）阳性。除此以外，还有抗中性粒细胞胞浆IgG抗体阳性率约5%10%，

16、较正常人要高。还有一些因子与本病的活动性有关，如TNF-。IL-1IL-6IL-8等细胞因子在血中检测常发现增高。第四章 西医诊断与中医辨证第一节 西医诊断主要根据临床表现、X线检查、内镜检查和组织活检所见进行综合分析。表现典型者，必须充分排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后，方可作出临床诊断。对初诊的不典型病例，则需要通过随访观察，以求明确诊断。鉴别有困难而又有手术指征者可行手术探查并获得病理诊断。 一 胃肠道慢性特发性肉芽肿性炎症，以末段回肠及右半结肠最常见。常有肠外并发病症。二 多为慢性病程，反复发作，少数可急性起病。三 脐周或右下腹痛、压痛，腹泻或黏液脓血便，发热、消瘦、贫

17、血、营养不良，腹内肿块，肛周病变，渐进的肠梗阻及肠壁、腹壁窦道、肛周瘘管等。四 X线钡餐检查：1病变呈节段性分布。病变部黏膜皱襞紊乱，有小颗粒、息肉样表现。2肠黏膜有口疮样小溃疡，可发展成纵形溃疡、裂沟，与横形浅裂隙交错形成卵石样充盈缺损等典型征象。3.多发性僵硬管状或环状狭窄，间以扩张肠曲。回肠末端呈线样征。4.可见肠管间或通向腹壁、膀胱、阴道、肛周的瘘管。五 纤维结肠镜检查：1.早期有细小表浅溃疡，以后为纵行或裂隙状溃疡。2.黏膜表面呈细小颗粒状，重者凸出呈卵石状改变。3.黏膜充血、水肿、肠腔狭窄、结肠袋变钝或消失，有假息肉形成。4.病变肠段之间可见正常肠段。5.黏膜及黏膜下深层活组织检查

18、可发现典型的非千酪样肉芽肿和非特异性炎症反应。六 B型超声检查：病变肠段呈不整圆形环靶像。肠壁增厚而僵硬，各分层消失，不易受压。实时超声检查见肠蠕动减弱或消失。七 CT检查：可见病变段肠壁增厚，肠壁呈均匀性或欠均匀性密度影。肠腔可成靶环或双晕像。肠壁与系膜界面不清。还可发现肠系膜淋巴结肿大，腹内脓肿及蜂窝织炎，肛周疾病，肠腔皮肤窦道，瘘管等对确诊尤有帮助。八 病变肠段组织学检查：具备以下1和2项中任何4点可确诊本病。而基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本者为病理可疑。1.肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。2.显微镜下特点：（1）节段性全壁炎；（2）裂隙状溃疡；（3）黏膜下层水肿，淋巴管血管扩

19、张；（4）淋巴细胞聚集；（5）结节病样肉芽肿。临床上对同时具有本节第2、3项及4或5项中多数改变者，或4、5项虽不典型但具有6、7项者，可临床诊断克罗恩病，确诊应具备第8项要求。第二节 中医辨证一 诊断要点由于本病在不同时期和不同患者的症状体征差异较大，目前尚未找到统一而明确的诊断依据，但可参考以下几点：1.以脘腹部疼痛为主症。2.常伴腹泻，可见腹部结块和肛周病变等症。3.发病常与饮食不节、情志不畅、劳累受寒等有关。二 辨证要点（一） 证候辨别1 辨缓急 因感受外邪，或过食生冷，或暴饮暴食，以致损伤中阳，直中胃肠，腹痛暴作，起病急。若因肝气久滞，肝失条达，或脾胃素弱，土壅木郁，而致肝胃不和，日

20、久气病及血，致气滞血瘀腹痛渐发，起病多缓。2 辨寒热 寒证者多见腹痛暴作，痛无间歇，遇寒加重，得温则减，兼下利清谷，小便清长，舌淡、苔白滑润。若见胃脘灼痛，痛势急迫，得寒痛减，兼有口渴引饮，大便秘结或便后肛周灼热，小便黄赤，舌红、苔黄腻者属热。 3 辨虚实 腹胀腹痛，闭结不通者多实；痛而不胀，无闭结者多虚。疼痛拒按者多实；喜按者多虚。痛剧烈固定不移者多实；痛徐缓，痛处不定者多虚。新病体壮者多实；久病体弱者多虚。 4 辨气血 一般本病初起，胀痛为主，痛无定处，时作时止，腹块时聚时散，兼有腹胀，嗳气频，后觉缓者，多属气滞；久病入络，疼痛为主，痛如针刺或刀割，痛处固定不移，按之痛剧者，多为血瘀。病初

21、邪气虽盛，但正气不虚，尚可抗邪，疼痛轻，病程短，经一般饮食调理或稍加治疗即愈，病轻。久病疼痛反复发作，体质渐差，正气渐虚，病情缠绵难愈，伴有胃肠道症状，久病入络，病情严重者常伴有呕血、便血等出血症状，甚至出现虚脱之候，应及时抢救，必要时手术治疗。（二） 证型辨别1 湿热内蕴证候表现：痛势急迫，脘腹灼热拒按，口干口苦，口渴不欲饮，小便黄，大便稀薄臭秽，或夹有粘液脓血，或肛周湿热，灼痛，舌质红苔黄腻，脉滑数。辨证要点：本证以病势急迫、脘腹疼痛灼热拒按或肛周热痛、口苦口渴、舌红苔黄腻为辨证要点。2 气滞血瘀证候表现：脘腹呈针刺或刀割样痛，痛处固定，拒按，疼痛持久，夜间痛甚，或见吐血、黑便，舌质紫黯或

22、有瘀斑，脉弦涩。辨证要点：本证以疼痛反复发作，痛如针刺或刀割，痛处固定，痛时持久为特征，若瘀痛日久，损伤络脉，血不循经，则见出血。3 肝郁乘脾证候表现：胸胁脘腹胀满，攻撑作痛，嗳气频作，得嗳气或矢气则舒，每因情绪变化而痛作，多由便前腹痛，急迫欲便，便后痛缓，苔多薄白，脉弦。辨证要点：胸胁脘腹胀满，痛泻，每因情志因素而痛作为本证特征。4 脾胃虚弱证候表现：脘腹疼痛隐隐，喜温喜按，得食则减，时呕清水，纳少，神疲乏力，手足欠温，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉缓。 辨证要点：本证以病程较长，疼痛隐隐，绵绵不断，喜暖喜按，全身显现虚寒证象为特征。 5 脾肾阳虚证候表现：脘腹冷痛，喜温喜按，五更

23、泄泻，不思饮食，食不消化，或久泻不愈，腰酸肢冷，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力。 辨证要点：本证以病程较长，五更泄泻，不思饮食，食不消化，久泻不愈，腰酸肢冷全身显现阳虚征象为特征。 6 阴血亏虚证候表现：脘腹隐隐灼痛，烦渴思饮，口燥咽干，食少，大便干，五心烦热，舌红少苔或剥苔，脉细数或细弦。辨证要点：本证多见于病程较长，或长期使用温燥药物及失血的患者。临床以脘腹隐隐灼痛、口燥咽干、舌红苔少等阴血虚弱之象为特点。第五章 鉴别诊断与类证鉴别一 鉴别诊断（一）肠结核1肠结核患者既往或现有肠外结核病史；2临床表现少有瘘管、腹腔脓肿和肛门周围病变；3. 内镜检查见病变主要累及回盲部、邻近结肠，但节

24、段性分布不明显，溃疡多为横行，浅表而不规则；4. 活检组织抗酸杆菌染色阳性有助肠结核诊断，干酪样肉芽肿是肠结核的特征性病理组织学改变；5. 结核菌素试验（PPD）强阳性，血中ADA活性升高，血清结核杆菌相关性抗原和抗体检测阳性等有助于肠结核诊断；6. 对鉴别有困难不能除外肠结核者，可先行诊断性抗结核治疗，一般肠结核经抗结核治疗26 周后症状有明显改善，治疗23个月后内镜所见明显改善或好转。有手术指征者可行手术探查，病变肠段或肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊。（二）肿瘤结肠癌、小肠淋巴瘤、肉瘤等多见，一般可通过内镜下组织活检鉴别诊断。（三）溃疡性结肠炎 详见“溃疡性结肠炎”相关

25、章节。（四）急性阑尾炎腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，甚者可有反跳痛，血常规检查白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时症状不典型者，需剖腹探查才能明确诊断。（五）其他如血吸虫病、阿米巴肠炎和其他感染性肠炎（耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等感染）等疾病可通过详询病史，及大便培养等鉴别诊断；贝赫切特病、药物性肠病（如NSAIDs）、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑。二 类证鉴别 心痛 虽有时心痛不典型时可表现为脘腹疼痛，但二者在疼痛的性质、程度与疾病的预后等方面大不相同。心痛的病位一般在胸中，疼

26、痛急且如刀割，痛彻胸背，发时心悸、憋闷，病人常有濒死的感觉，一般病情较重，特别是“真心痛”，其疼痛持续不已者，每每“夕发旦死，旦发夕死”。 第六章 治疗第一节 中医经典治疗经验1 湿热内蕴证治法：清热利湿，佐以调气行血。方剂：芍药汤（素问病机气宜保命集）和白头翁汤（伤寒论）加减。药物组成：白头翁15g、黄连9g、黄柏12g、秦皮12g、赤白芍各15g、槟榔15g、当归9g、官桂5g、黄芩12g、大黄9g、木香9g、甘草6g。若便下赤多白少，或纯下赤冻者，可加丹皮、地榆等凉血止血；夹食滞者，可加枳实、山楂、神曲、麦芽等以消食导滞。2 气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气消积。方剂：膈下逐瘀汤（医林改错

27、）加减。药物组成：丹皮6g、赤芍9g、桃仁9g、乌药6、元胡12、当归9g、川芎9g、灵脂6g、红花9g、枳壳9g、香附15g。气机郁滞较重者，可加川楝子、青皮以疏肝理气止痛；血瘀明显，形成结块者，可加用三棱、莪术、郁金等以活血破瘀，消癥化滞。3 肝郁乘脾证治法：疏肝扶脾。方剂：痛泻要方（景岳全书）加减药物组成：白术15g、陈皮9g、白芍15g、防风6g。苔黄腻者，可加黄连、木香等以清热燥湿、理气止痛；若肝郁明显者，可酌加生麦芽、柴胡、合欢皮等疏肝解郁；久泄者，可加升麻以升阳止泻。4 脾胃虚弱证治法：健脾益气。方剂：参芩白术散（太平惠民和剂局方）加减。药物组成：人参15g、白术15g、茯苓30

28、g、薏苡仁30g、砂仁9g、白扁豆9g、莲子6g、桔梗15g、山药30g、甘草6g。若兼里寒者，可加干姜、肉桂以温中止泻；若久泄泻利甚者，可酌加肉豆蔻等以助止泻之功。5 脾肾阳虚证治法：温肾健脾。方剂：四神丸证治准绳加减。药物组成：补骨脂12g、肉豆蔻6g、吴茱萸3g、五味子9g。若泄泻日久气虚下陷者，可加黄芪、党参、升麻等以补气举陷；若畏寒肢冷寒象明显者，可加附子、肉桂等以温阳补肾。6 阴血亏虚证治法：养阴清热，益气固肠。方剂：生脉散（内外伤辨惑论）加减。药物组成：人参15g、麦冬9g、五味子6g。若阴虚热象明显者，可用太子参代替人参；兼血虚者，可加当归，并用党参代替人参；兼有瘀滞者，可加用

29、丹参以活血祛瘀。第二节 近代中医治疗经验1 程生赋等选用薏苡附子败酱散(金匮要略)治疗本病，具体药物：炙附片(先煎)6g，薏苡仁30g，败酱草30g，当归12g，赤自芍各9g，黄连6g，木香(后下)6g，牡丹皮9g，陈皮9g，黄柏6g，竹茹9g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎，分2次温服。方中重用薏苡仁以利湿消肿，与败酱草相配以清热解毒，重在祛邪，少佐辛热之附子，以顾护阳气，而助薏苡仁散邪湿并行郁滞之气，起扶正作用。数药合用，共奏湿化瘀消，邪去正安之效。再根据患者其他临床症状加减，取得了满意的疗效。治疗后并分析认为，运用中应注意以下方面：薏苡附子败酱散是为慢性肠痈化脓偏于阳虚者而设，若遇病已成

30、痈化脓，而阳气未虚，见高热、脉紧、痛甚、便秘之实热证者当忌用；治疗中宜清淡饮食，忌食油腻、生冷、辛辣刺激之品，以提高疗效，防止复发。2 刘亮采用乌梅丸煎剂治疗克罗恩病，效果良好，具体用药如下：乌梅丸煎剂:乌梅3045g，细辛610g，干姜1015g，黄连1015g，黄柏912g，制附片1015g，当归1224g，肉桂610g，红参10g，川椒610g，炙甘草10g等。剂量随年龄及体质加减。药物随症加减：热重者去附片、干姜，加白芍；寒重者减黄连、黄柏；呕吐者加半夏、吴茱萸；腹痛者加木香、川楝子；里急后重，便脓血者加白头翁、秦皮；腹中有积块者加三棱、莪术。用法:1剂/d，水煎，分3次温服。治疗期间

31、停服其它中西药物，并忌生冷及刺激性食物。15d为一疗程。服用本剂药方1个疗程治愈17例(40.04%)，2个疗程治愈14例(33.33%)，经3个疗程治疗后自觉症状好转者8例(19.05%)，无好转者3例(0.71%)，总有效率达92.37%。3 张李兴、曹田梅对于“西医诊断：克罗恩病、不完全肠梗阻。中医诊断:腹痛,证属脾虚湿阻。”的患者，给予,故合柴胡桂枝汤、枳术丸加减,处方:柴胡20g，法半夏10g，党参10g，大枣30g，干姜10g，桂枝10g，白芍20g，厚朴15g，枳实10g，炒白术15g，炙甘草10g。方中柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化，故心腹肠胃中凡有结气皆能散之

32、也。柴胡得天地春升之性,入少阳以生气血,故主推陈致新也。因柴胡主心腹肠胃中结气,寒热邪气，推陈致新，克罗恩病之息肉样改变，属肠胃中结气，并造成梗阻，须柴胡以“推陈致新”,故本病以柴胡为主药，切合病机。桂枝汤被认为是伤寒论众方之首，外能调和营卫，内能调和气血、脾胃，患者脾胃不和，故用桂枝汤以调和之。桂枝汤用芍药，小柴胡汤证腹痛亦加芍药，故芍药用量为桂枝两倍。柴胡、桂枝两汤相合即为柴胡桂枝汤，本用于太阳、少阳合病。加用枳术丸之补中缓攻，药虽平和，而奏捷效。第三节 民间单方验方苦艾 ：有研究发现服用苦艾能成功地减少克罗恩病患者的药物剂量。给予患者一种混有苦艾的草药（每天三次，每次500mg）绝大多数

33、服用苦艾的患者逐渐改善，且该研究中没有发现苦艾有什么严重副作用。第四节 中成药治疗一 湿热内蕴 本证以病势急迫、脘腹疼痛灼热拒按、口苦口渴、舌红苔黄腻为辨证要点。常用中成药物有：葛根芩连微丸：由葛根、黄芩、黄连、炙甘草组成。功能：清热利湿。用法用量：口服，一次3克，一日3次。二 气滞血瘀常用的中成药有：血府逐瘀胶囊 成份：桃仁（炒）、红花、赤芍、川芎、枳壳（麸炒）、柴胡、桔梗、当归、地黄、牛膝、甘草。功能主治：活血祛瘀，行气止痛。用法用量：口服，一次6粒，一日2次。三 肝郁乘脾本证以脘腹胀满，痛连两胁，每因情志因素而痛为特征。常用中成药有：舒肝颗粒：当归(蒸)、白芍(酒炙)、柴胡(醋炙)、香附

34、（醋炙）、白术(麸炒)、茯苓、栀子(炒)、牡丹皮、薄荷、甘草。功能：舒肝理气，散郁调经。用法用量：口服，一次 1袋，一日3次。四 脾胃虚弱常用药为：1 参苓白术颗粒 成分：人参、茯苓、白术(炒)、山药、白扁豆(炒)、莲子、薏苡仁(炒)、砂仁、桔梗、甘草。功能主治：健脾、益气。用于体倦乏力，食少便溏。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。2 六君子丸 成分：党参、茯苓、白术（麸炒）、甘草（蜜炙）、半夏（制）、陈皮、生姜、大枣。功能主治：补脾益气，燥湿化痰。用于脾胃虚弱，食量不多，气虚痰多，腹胀便溏。用法用量：开水冲服，一次1袋，一日3次。五 脾肾阳虚本证以病程较长，五更泄泻，不思饮食，食不消化

35、，久泻不愈，腰酸肢冷全身显现阳虚证象为特征。常用的中成药有：1 金匮肾气丸 成份：地黄、山药、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子（炙）、牛膝（去头）、车前子（盐炙）。辅料为蜂蜜。性状：本品为黑褐色的大蜜丸。功能主治：温补肾阳，化气行水。用法用量：温水送服，一次6g，一日3次。 2 附子理中丸 附子(制) 100g 党参 200g 白术(炒) 150g 干姜100g 甘草 100g功能主治：温中健脾。用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻，手足不温。用法用量：口服，水蜜丸一次6丸，大蜜丸一次1 丸，一日23次第五节 外治法一 针灸疗法隔药灸为主结合针刺治疗。隔药灸天枢(双)、气海、水分,随

36、症加减针刺足三里、上巨虚、曲池、合谷；或肾俞(双)、大肠俞(双)，随症加减针刺T6-L1夹脊穴。以上2组穴位隔次轮取。隔药灸药饼配方主要药物为附子、肉桂、丹参、红花、木香、黄连等，每只药饼含药粉2. 5g，加黄酒3g调成厚糊状，用模具按压成直径2. 3cm、厚度0. 5cm大小。艾炷选用纯艾炙条，截成高17mm、重约1. 8g，艾炷进行隔药灸，每次每穴灸2壮。针刺选用0. 30mm40mm的“华佗牌”毫针，局部常规消毒后，直刺20-40mm，得气后行平补平泻法，留针30min。隔药灸每日1次，针刺隔日1次，每周治疗6次。12次为1个疗程，疗程间休息3天，共治疗6个疗程。二 祛腐生肌法克罗恩病并

37、发高位复杂性肛瘘，以祛腐药物和药线局部用药，待祛腐拔毒后择期手术。以中药三品散（明矾、白砒、雄黄、乳香，混合煅烧，研末）0.01g灌入7点肛瘘管道内（每天1次），背部溃口不作处理。两天后，患者7点肛瘘外口腐肉脱落，有稠厚脓水向外流出，瘘道明显。以四品散(三品散加乳香)003g卷入桑皮纸，捻成直径3mm粗药线插入瘘道，深达14cm，以祛腐拔脓，隔日换药。用药第7天（5月28日）后，腐肉脱落，7点肛瘘外口脓水较多；背侧臀腰际部溃口亦有脓水流出，向肛门部形成约宽0.3cm、长12cm瘘管隆起，探针可插入12cm，按之扪及管道及探针，内口未及，确认为背部瘘管为7点肛瘘的分支，同样采用四品散药线插入，隔

38、日换药，直至术前。第六节 现代医学和前沿治疗治疗原则是尽早控制疾病的症状，促进缓解，维持治疗，防止复发，防治并发症和掌握手术治疗时机。理论基础是通过阻断炎症反应和调节免疫功能进行的。治疗前，首先对病情进行综合评估，包括病变累积范围、部位，病程的长短，疾病严重程度以及患者的全身情况，根据病情给予个体化、综合化的治疗。一 一般治疗本病患者常伴有营养不良，一般主张给予高蛋白、高糖、低脂、低渣饮食，适当补充叶酸、维生素和微量元素，家庭内营养适合要素饮食，重症患者及有中毒性巨结肠、肠瘘、短肠综合征等并发症者适合全肠外营养。营养治疗除有利于纠正营养不良，还能控制疾病的活动性，延长疾病缓解时间。腹痛、腹泻患

39、者必要时可酌情使用抗胆碱药物或止泻药，合并感染者静脉给予广谱抗生素。必要时予以输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸。二 药物治疗 1 活动期治疗（1）氨基水杨酸类柳氮磺胺吡啶（SASP）仅对轻、中度患者，且病变局限于结肠者有一定疗效。5-氨基水杨酸（5-ASA）控释剂对结肠和末端回肠有疗效。小肠型需要应用激素和5-ASA控释药物。轻度或中度选用34g/d的SASP或5-ASA分次口服，中度患者对水杨酸类制剂反应不佳者，可加用糖皮质激素，波尼松3040mg/d。（2）糖皮质激素是治疗和诱导病情缓解作用最快、疗效较好的药物，适用于各型中重度患者，以及上述对氨基水杨酸制剂无效的轻中度患者。常用剂量波尼松0

40、.50.75mg/（kgd），严重者可达1mg/（kgd），2个月左右病情缓解，可在治疗初期即开始使用糖皮质激素，推荐使用布地奈德，常用剂量9mg/d，缓解期维持剂量为36mg/d。（3）免疫抑制剂硫唑嘌呤（AZA）或6-巯基嘌呤（6-MP）适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用后可逐渐减少激素用量乃至停用。为缩短AZA起效时间可先静脉给药，再改口服，常用剂量AZA 1.52.5mg/（kgd），6-MP 0.751.5mg/（kgd），不能耐受者改为甲氨蝶呤（MTX）肌注，开始时短期每周肌注1525mg，以后减量为每周7.515mg口服，一般24周开始起效。（4）抗生素肠道细菌感染疾病

41、的严重性及复发有密切关系，细菌的过度生长，特别是有并发症者，如脓肿、瘘管、盲袢等会致疾病恶化。甲硝唑能对抗厌氧菌破坏肠粘膜的作用，减轻疾病的活动指数，对难治性肛周脓肿有效，环丙沙星对瘘有效。（5）生物治疗英夫利昔（infliximab）是肿瘤坏死因子（TNF-）的抑制剂，滴注一次5mg/kg，4周后缓解率达48%，每8周滴注1次能有效预防复发。对肛周和腹腔内瘘管者也有显著疗效。亦可减少激素的用量。主要副作用：（1）过敏反应；（2）诱导自身抗体，如抗核抗体、抗双链DNA抗体，但较少诱发药物性狼疮；（3）有报道称可诱发非霍奇金淋巴瘤和风湿性关节炎；（4）明显升高感染率，如败血症、结核等。Natal

42、izumab是抗4-整合素单克隆抗体，抑制淋巴细胞粘附分子活性，产生抗炎疗效。用量一般为3mg/Kg，每4周一次。约46%的患者在治疗6周后出现临床缓解。但目前仍在进行大规模期临床试验。其他的生物治疗制剂（如IFN-、上皮细胞生长因子、生长激素等）的有效性仍需进一步研究。（6）肠道益生菌肠道内正常菌群，特别是混合型（乳酸杆菌和双歧杆菌）制剂对改善本病有积极意义。对SASP和5-ASA过敏及不能耐受者使用肠道益生菌，12个月后75%患者仍可保持缓解状态，粪便中乳酸杆菌和双歧杆菌等有益菌群含量增高，pH值明显下降。但由于结肠内细菌较多，微生物作用复杂，对其值得深入研究。2、缓解期治疗药物治疗取得缓

43、解后，可用5-ASA维持缓解；反复复发及病情严重者在使用激素诱导缓解后应加用AZA或6-MP维持缓解，不能耐受者改用小剂量MTX；使用英夫利昔诱导缓解者定期使用维持缓解，最好与其他免疫制剂一起使用，用药时间一般为35年甚至更长。三 手术治疗手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大出血和癌变等。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需要手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才需手术。手术方式主要是切除病变肠段。

44、术后维持治疗十分重要，术后给予5-ASA 23g/d，一年后临床症状出现的复发率为18%25%；AZA或6-MP在易于复发的高危患者中使用，预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于2年。第七章 预防与康复第一节 预防1生活起居要有规律 本病多由于感受外邪而发病，因此生活起居必须谨慎，要注意天气变化，随时增减衣被，避免感受外邪。同时要有严格的作息制度，保证充足的睡眠和休息，以利于身体的健康。2禁食生冷不洁食物平时饮食要定时定量，不暴饮暴食，戒烟、酒、辛辣等刺激性物品，不食生冷、不洁、有毒之品。3注意精神调养脾胃功能失调是引起本病关键，情志失调，暴怒伤肝，肝气横逆易导致本病的发生或加重病情。因此

45、，应注意精神调养，保持心情舒畅，使肝气条达，疏泄功能正常发挥，保证脾胃的受纳运化功能正常运行，预防疾病的发生。4适当进行体育锻炼每个人可根据自己的情况选择跑步、气功、太极拳等项目进行体育锻炼，常参加体育锻炼一方面可增强体质，提高抗病能力，另一方面还可促进胃肠的正常蠕动，维持其正常功能。第二节 康复克罗恩病在发病期也要做到以上几点，以使疾病可以较快的康复。首先，注意自己起居生活的，要养生早睡早起的良好起居习惯，切不可在熬夜以免造成身体过度疲惫，劳心劳神引发病情的恶化。其次，饮食方面要注意卫生，以免病毒的感染，忌食生冷，辛辣等有刺激性食物以及油腻、高脂肪等不易消化的食物。急性起病时则视病情轻重采取

46、禁食或进流质食物，进入慢性期要吃容易消化的食物，禁忌肥甘厚味之品。再次，适当做些体育锻炼，增强自身的营卫能力以及气血的运行，增强免疫力。最后要修身养性，调节情绪，避免伤神劳心。参考文献1蒋义斌，戎兰.炎症性肠病.见陈灏珠，林果为主编.实用内科学（第13版）.人民卫生出版社，2009:2005-20112蒋义斌，戎兰.克罗恩病.见陈灏珠主编.实用内科学（第12版）.人民卫生出版社，2005:1899-19023胡品津.克罗恩病.见陆再英，钟南山主编.西医内科学（第7版）.人民卫生出版社，2008:330-3344刘亮.乌梅丸煎剂治疗克罗恩病42例的体会J.现代中医药.2011. 31(1):19-205李富军，邹益友.克罗恩氏病96例分析J.临床消化病杂志.2008.20(4):245-246